小儿类风湿性关节炎治疗近况
作者：管 宁
单位：435600 湖北省黄石市第四医院
关键词：关节炎，类风湿/药物疗法；小儿；非甾体抗炎药
类风湿性关节炎 类风湿性关节炎(rheumatoid,arthritis，RA)是一以关节炎症为主要表现的周身性自身免疫疾病。本文仅就小儿RA的药物治疗近况，结合文献介绍如下。
1 非甾体类抗炎药(NSAID)
若水杨酸制剂无效或患者不能耐受其不良反应，则以NSAID替换[1]。NSAID都是花生四烯酸降解中环氧化酶途径的抑制剂，能干扰炎症途径中的许多部位，其抑制作用归纳如下：①前列腺素合成；②leukotriene合成；③嗜中性粒细胞功能；④淋巴细胞活性；⑤氧自由基产生；⑥淋巴介素产生。NSAID效果与血浆药物浓度有关，更与药物作用部位关节液有关[2]。目前美国食品与药物管理局(FDA)批准用于小儿RA的药物有托美汀[20～30mg/(kg.d)]、萘普生[10～20mg/(kg.d)]、布洛芬等。此类药物解热、镇痛和抗炎较水杨酸剂强，出现作用迅速[1]。由于NSAID不良反应报告增多，因此应掌握其用药处方原则：①熟悉NSAIDs分类，药物个体化；②NSAIDs最好的用法为2次/d，剂量应以能缓解疼痛的主要时期为准；③开始应选用较熟悉药物而不是最新药物；④一次选一种药物，用2～3周后无效则换药；⑤观察长期用药效果；⑥配合其他纯止痛剂或物理疗法。
, 百拇医药
2 改变病情药物(DMT)
若反复选用ASA或多种NSAIDs无效或放射学证实病情进展，才选用DMT，DMT常用药物及用法如下：①肌注金：0.7～1mg/(kg.周)，1次/周。②青霉胺：10mg/(kg*d)，qd。③羟基氯喹：6mg/(kg.d)，qd，2个月后减量。④柳氮磺胺吡啶：近10年来治疗RA慢作用抗风湿药中，应用该药逐渐增多，但疗效一般。DMT特点：①起效慢；②作用持久；③调整免疫异常；④对关节外症状有效；⑤具有明显的不良反应[3，4]。用药指征：①单纯1或2个关节受累者可向局部关节腔内用药；②非活动性疾病者对DMT无效；③DMT可降低疾病活动性但不能清除症状和体征，还有暂时改善病情易误认为治愈而停止治疗使疾病复燃[2]。
3 免疫调节剂
一般认为异常免疫反应是RA的重要致病因素，免疫调节剂是通过抑制细胞代谢途径或杀灭增殖细胞而发挥它们的免疫抑制作用。因此对DMT无效者，可选用免疫调节剂。常用的有硫唑嘌呤(AZA)、环磷酰胺(CTX)、甲氨蝶呤(MTX)及苯丁酸氮芥等。目前MTX可能是最佳的抗RA药[5]，能使RA患儿滑膜组织胶原酶基因表达下降，阻止部分患者的关节破坏，其剂量5～10mg/(m2*周)，im或po，若MTX疗效欠佳，或患儿不能耐受，可选用AZA、CTX等[1]。近年发现雷公藤(TW)具有免疫调节及抗炎止痛等多种作用，且起效快。TW长期治疗效果亦较好，能使病情稳定，但对小儿以短期治疗为宜[4]。
, 百拇医药
4 激素
适用于那些威胁生命、多系统受累，严重多关节炎合并虹膜腱状体炎或NSAID无效的患儿。激素作用虽快，但不能诱导永久性缓解，也不能防止关节破坏，不良反应较多，其关节腔内用药或关节周围组织封闭优于全身用药[1，2]。
5 其他
免疫球蛋白400mg/kg，qod,iv，共3次，以后每月1次，疗程6个月疗效尚可[6]。风湿宁是中药喜风藤中提取的一种生物碱，具有祛风湿、抗炎、镇痛、免疫抑制作用，临床应用疗效较佳[4]。目前国外对RA治疗药物的研究较多，一些疗效较好，不良反应少的新药不断问世，如奥沙普秦(oxaprozin,Oxa)是一种新的芳基丙酸类非甾体抗炎药，有报道用Oxa治疗RA812例，总有效率77.1%[7]。在1998年11月20日美国风湿病学会第62届全国科学大会上Scott报道对那些用过一种或多种减轻病痛的抗风湿药而反应不佳的中度至重度活动性RA的患者，用新药enbrel可减轻其症状和体征。机制：肿瘤坏死因子(TNF)在导致RA炎性过程的一系列反应中起着非常重要的作用，而enbrel竞争性抑制了TNF分子与TNF受体位点的结合，使TNF丧失了生物活性，进而使炎症的活动性明显降低[8]。
, http://www.100md.com
综上所述，由于RA的发病机制极为复杂，以至不能仅用一种药物就能打断所有导致关节炎的途径和环节。因此，Wilske提出一种更趋合理的治疗方案，即“下台阶”疗法[3，4]，见图1。作者认为，在下台阶疗法基础上，加用中医药辨证施治及其他疗法联用，更有助于早期控制RA病情进展，抑制机体异常免疫反应，从而提高RA患儿的生存质量。
图1 抗类风湿性关节炎药物与时间关系
参考文献
1 郑 漪，方 刚.小儿风湿性疾病的治疗进展.国外医学.儿科学分册，1995，22(2)∶66～70
2 苗 华.类风湿性关节炎(RA)药物治疗.临床荟萃，1991，6(12)∶640～642
, http://www.100md.com
3 张凤山，赵阴环.类风湿性关节炎的治疗策略.实用内科杂志，1992，12(12)∶641～642
4 劳志英.类风湿关节炎的3种治疗方案.中国新药与临床，1998，17(3)∶169～170
5 赵桂杰，周建芹.氨甲蝶呤治疗全身型幼年类风湿性关节炎.中华儿科杂志，1999，37(2)∶93
6 管 宁，吴建岚，孙耀华.丙种球蛋白在儿科临床的应用进展.医药导报，1994，13(增刊)∶13
7 陈邦银，李咏明，王贤龙.奥沙普秦肠溶片治疗类风湿关节炎的Ⅲ期临床试验.中国新药与临床，1999，18(1)∶11-12
8 古 王 月，译.Enbrel治疗类风湿性关节炎有效.国外医学情报，1999，20(1)∶46
(1999-03-09收稿 1999-06-28修回), http://www.100md.com
单位：435600 湖北省黄石市第四医院
关键词：关节炎，类风湿/药物疗法；小儿；非甾体抗炎药
类风湿性关节炎 类风湿性关节炎(rheumatoid,arthritis，RA)是一以关节炎症为主要表现的周身性自身免疫疾病。本文仅就小儿RA的药物治疗近况，结合文献介绍如下。
1 非甾体类抗炎药(NSAID)
若水杨酸制剂无效或患者不能耐受其不良反应，则以NSAID替换[1]。NSAID都是花生四烯酸降解中环氧化酶途径的抑制剂，能干扰炎症途径中的许多部位，其抑制作用归纳如下：①前列腺素合成；②leukotriene合成；③嗜中性粒细胞功能；④淋巴细胞活性；⑤氧自由基产生；⑥淋巴介素产生。NSAID效果与血浆药物浓度有关，更与药物作用部位关节液有关[2]。目前美国食品与药物管理局(FDA)批准用于小儿RA的药物有托美汀[20～30mg/(kg.d)]、萘普生[10～20mg/(kg.d)]、布洛芬等。此类药物解热、镇痛和抗炎较水杨酸剂强，出现作用迅速[1]。由于NSAID不良反应报告增多，因此应掌握其用药处方原则：①熟悉NSAIDs分类，药物个体化；②NSAIDs最好的用法为2次/d，剂量应以能缓解疼痛的主要时期为准；③开始应选用较熟悉药物而不是最新药物；④一次选一种药物，用2～3周后无效则换药；⑤观察长期用药效果；⑥配合其他纯止痛剂或物理疗法。
, 百拇医药
2 改变病情药物(DMT)
若反复选用ASA或多种NSAIDs无效或放射学证实病情进展，才选用DMT，DMT常用药物及用法如下：①肌注金：0.7～1mg/(kg.周)，1次/周。②青霉胺：10mg/(kg*d)，qd。③羟基氯喹：6mg/(kg.d)，qd，2个月后减量。④柳氮磺胺吡啶：近10年来治疗RA慢作用抗风湿药中，应用该药逐渐增多，但疗效一般。DMT特点：①起效慢；②作用持久；③调整免疫异常；④对关节外症状有效；⑤具有明显的不良反应[3，4]。用药指征：①单纯1或2个关节受累者可向局部关节腔内用药；②非活动性疾病者对DMT无效；③DMT可降低疾病活动性但不能清除症状和体征，还有暂时改善病情易误认为治愈而停止治疗使疾病复燃[2]。
3 免疫调节剂
一般认为异常免疫反应是RA的重要致病因素，免疫调节剂是通过抑制细胞代谢途径或杀灭增殖细胞而发挥它们的免疫抑制作用。因此对DMT无效者，可选用免疫调节剂。常用的有硫唑嘌呤(AZA)、环磷酰胺(CTX)、甲氨蝶呤(MTX)及苯丁酸氮芥等。目前MTX可能是最佳的抗RA药[5]，能使RA患儿滑膜组织胶原酶基因表达下降，阻止部分患者的关节破坏，其剂量5～10mg/(m2*周)，im或po，若MTX疗效欠佳，或患儿不能耐受，可选用AZA、CTX等[1]。近年发现雷公藤(TW)具有免疫调节及抗炎止痛等多种作用，且起效快。TW长期治疗效果亦较好，能使病情稳定，但对小儿以短期治疗为宜[4]。
, 百拇医药
4 激素
适用于那些威胁生命、多系统受累，严重多关节炎合并虹膜腱状体炎或NSAID无效的患儿。激素作用虽快，但不能诱导永久性缓解，也不能防止关节破坏，不良反应较多，其关节腔内用药或关节周围组织封闭优于全身用药[1，2]。
5 其他
免疫球蛋白400mg/kg，qod,iv，共3次，以后每月1次，疗程6个月疗效尚可[6]。风湿宁是中药喜风藤中提取的一种生物碱，具有祛风湿、抗炎、镇痛、免疫抑制作用，临床应用疗效较佳[4]。目前国外对RA治疗药物的研究较多，一些疗效较好，不良反应少的新药不断问世，如奥沙普秦(oxaprozin,Oxa)是一种新的芳基丙酸类非甾体抗炎药，有报道用Oxa治疗RA812例，总有效率77.1%[7]。在1998年11月20日美国风湿病学会第62届全国科学大会上Scott报道对那些用过一种或多种减轻病痛的抗风湿药而反应不佳的中度至重度活动性RA的患者，用新药enbrel可减轻其症状和体征。机制：肿瘤坏死因子(TNF)在导致RA炎性过程的一系列反应中起着非常重要的作用，而enbrel竞争性抑制了TNF分子与TNF受体位点的结合，使TNF丧失了生物活性，进而使炎症的活动性明显降低[8]。
, http://www.100md.com
综上所述，由于RA的发病机制极为复杂，以至不能仅用一种药物就能打断所有导致关节炎的途径和环节。因此，Wilske提出一种更趋合理的治疗方案，即“下台阶”疗法[3，4]，见图1。作者认为，在下台阶疗法基础上，加用中医药辨证施治及其他疗法联用，更有助于早期控制RA病情进展，抑制机体异常免疫反应，从而提高RA患儿的生存质量。
图1 抗类风湿性关节炎药物与时间关系
参考文献
1 郑 漪，方 刚.小儿风湿性疾病的治疗进展.国外医学.儿科学分册，1995，22(2)∶66～70
2 苗 华.类风湿性关节炎(RA)药物治疗.临床荟萃，1991，6(12)∶640～642
, http://www.100md.com
3 张凤山，赵阴环.类风湿性关节炎的治疗策略.实用内科杂志，1992，12(12)∶641～642
4 劳志英.类风湿关节炎的3种治疗方案.中国新药与临床，1998，17(3)∶169～170
5 赵桂杰，周建芹.氨甲蝶呤治疗全身型幼年类风湿性关节炎.中华儿科杂志，1999，37(2)∶93
6 管 宁，吴建岚，孙耀华.丙种球蛋白在儿科临床的应用进展.医药导报，1994，13(增刊)∶13
7 陈邦银，李咏明，王贤龙.奥沙普秦肠溶片治疗类风湿关节炎的Ⅲ期临床试验.中国新药与临床，1999，18(1)∶11-12
8 古 王 月，译.Enbrel治疗类风湿性关节炎有效.国外医学情报，1999，20(1)∶46
(1999-03-09收稿 1999-06-28修回), http://www.100md.com