流行性腮腺炎及其免疫预防
作者：马彦
单位：马彦(杭州市上城区卫生防疫站，浙江 杭州 310009)
关键词：
中国计划免疫000433 中图分类号：R512.1 文献标识码：A
文章编号：1006-916X(2000)04-0246-03
流行性腮腺炎(腮腺炎)是一种由病毒引起的急性传染病，好发于婴幼儿及学龄儿童。在临床上主要表现为腮腺的非化脓性肿胀、疼痛伴全身发热，并有延及各种腺组织且累及各种脏器的倾向。部分病人可发生睾丸炎、卵巢炎及脑膜脑炎、胰腺炎、永久性耳聋等并发症，甚至伤残、死亡。随着腮腺炎减毒活疫苗的广泛应用，截至1998年4月止，全球共有82个国家和地区将该疫苗列入了国家免疫规划，其中包括了92%的发达国家，86%的经济转型国家和24%的发展中国家[1]。高免疫覆盖率国家的腮腺炎发病迅速下降，甚至与腮腺炎相关的生殖系统炎症、永久性耳聋也接近消失。说明免疫预防的效果安全可靠，可有效地阻止本病的流行。
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1 流行特点 腮腺炎减毒活疫苗的使用最早可追溯到1967年，防制工作随着疫苗的发展也经历了漫长的历程，而各国在疫苗引入的时间和免疫策略上存在很大的差距，这就使得疾病的流行在疫苗使用前后呈现不同的特点。
1.1 腮腺炎疫苗使用以前 腮腺炎是一种在全球范围内广泛流行的急性传染病，但其流行程度在不同国家和地区存在差别，学龄及学龄前儿童往往是发病高峰所在的人群，其中又以5～9岁的儿童为最；发病有着明显的季节性，春、秋季为呼吸道疾病流行的高峰期，同样也是腮腺炎的好发期[2]。在地域分布上，随着人群中保护性抗体的消长，既往有腮腺炎流行的地区可表现为周期性流行，而历史上很少有病人的偏远山区、海岛以及人迹罕至的地区，在病原传人后可引发流行[3]。
1.2 腮腺炎疫苗使用以后
腮腺炎在全球范围内的发病得到了有效的遏制，多数推广免疫接种国家病例已呈散发状态，也无明显的季节特点。
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由于腮腺炎疫苗的广泛应用和再免疫方案的实施，一些地区的免疫覆盖率已高达97%，使得病例的年龄分布有逐步向15岁以上人群推移的趋势。在一个工厂的车间里，3个月内共有119人感染腮腺炎，21人发生并发症，其中仅有3人有疫苗接种史，绝大多数工人为易感者，便成为疾病的攻击对象[4]。从美国1988～1993年的疾病监测情况看，5～14岁儿童发病数占总病例数的52%，15岁以上病例占36%，所有年龄组的发病率均下降，但以10～15岁的发病率下降速度最快[5]。大学校园的腮腺炎暴发增多，且有17%的病人发生脑膜脑炎，生殖系统的并发症高达19%， 6%的病人住院[6]。
发病的地区分布也不再清晰，免疫覆盖率的高低成为决定易感人群多少的重要指标，但对于以集体生活为主的在校学生来说，仍然是危险性较大的群体，住校学生感染疾病的可能性远高于非住校生。通过对15～29岁人群的血清流行病学回顾调查，发现来自于偏远海岛的人群有更大的感染机率[7]。
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即使免疫覆盖率很高的校园，也同样发生了腮腺炎的暴发。在一个免疫覆盖率高达97%的校园中，有累计318名学生发病，其中男性的罹患率高于女性，本地学生高于外地，免疫主要由当地的公立卫生机构提供。进一步分析发现，免疫失败是造成发病的直接原因，经过再免疫的学生则与暴发病例间缺乏联系[8]。
2 腮腺炎疫苗的应用及免疫策略
2.1 疫苗的免疫原性 自从腮腺炎减毒活疫苗研制成功以来，应用之初就使得免疫地区的病例报告处于低水平，经临床验证被认为是一种高效安全的疫苗[9]。随着疫苗制造技术的不断进步，又相继开发了二联的腮腺炎疫苗以及三联疫苗——麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗(MMR)。从对MMR的免疫效果监测来看，14～18月龄儿童的抗体阳转率为86%，1年后迅速下降至80%以下，随后则保持一个相对稳定的抗体水平[10]。而对9、12、15月龄的儿童使用了MMR后，结果显示，12、15月龄儿童的抗体阳转率无明显差异，9月龄儿童的抗体阳转率则显著低于其它年龄组。有人还对曾经使用过的三株疫苗的保护效果进行了比较，估计Rubini株的保护率仅为6.3%；Urabe株的保护率为73.1%；Jerryl Lynn株的保护率为61.6%[11]。瑞士在回顾自1990年以来持续上升的发病率时，估计腮腺炎疫苗的保护率为47%～77%，Rubini株的保护率水平界于13%～73%。
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2.2 应急接种效果 在已经发生腮腺炎暴发的中学校园进行疫苗应急接种的Logistic回归模型研究中，影响免疫效果的主要因素为：疫苗接种史、既往感染史、性别；而采用腮腺炎疫苗或与麻疹、风疹疫苗联合接种，以及接种者的年龄、接种时间、季节均不影响防制效果[12]。说明即使存在疾病的流行，疫苗的预防效果也是满意的。而腮腺炎流行时的保护效果与罹患率水平密切相关。在一个罹患率为5.3%的校园，疫苗的保护率是76%，罹患率为7.9%的年龄段却有87%的保护率，罹患率低于平均水平的年龄组只有46%的保护率水平[13]。
2.3 有关再免疫的问题 1981年，当人类在全球消灭了天花以后，又开展了消灭脊髓灰质炎工作，接着将麻疹列入了需要消灭的疾病。在消灭麻疹的进程中，由于风疹病例的存在，采用联合疫苗的接种取得了相当好的防制效果，同时腮腺炎的发病也大幅下降。但是，在随后的研究中发现，即使14～18月龄初免的抗体阳转率达到了85%以上，免疫后的第2年抗体水平迅速下降，接着保持相对稳定的状态，随着免疫时间的推移，抗体仍不断降低。经过再免疫后，抗体阳性率可回升到95%左右，再过9年时间抗体仅缓降至85%，而且再免疫4年以后的平均抗体滴度仍高于初免时的水平[14]。另外，从局部高免疫人群的疾病暴发情况看，免疫失败是其中的原因，更重要的是缺少再免疫后所保持的较高抗体保护水平。因此，作为腮腺炎的有效控制措施，三联疫苗的两剂方案获得了广泛的支持[15]。
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3 疫苗及相关问题
免疫效果是决定一个疫苗能否得到推广的重要原因，但疫苗本身的毒性以及因此产生的副作用也是不容忽视的因素。神经系统是腮腺炎病毒最易侵犯的部位。脑膜炎就是接种腮腺炎疫苗后的并发症之一。英国报告接种MMR后脑膜炎的发生率为1/4 000，高于以前估计的4/10万。实验室确诊的28例病人中，均检出Urabe株；接种Jeryl Lynn疫苗株的人群却未发现1例并发症[16]。法国在评价含有Urabe株的疫苗或三联疫苗接种后的脑膜炎发生情况中发现：54例病人中，20例由单价疫苗引起，34例由三联疫苗引起；有4例经脑脊液培养、2例经PCR监测得到Urabe相似株[17]。其它的并发症有成人的急性胰腺炎[18]、突发性耳聋[19]、亚急性硬化性全脑炎[20]、急性感染性多神经炎[21]和脊髓炎[22]等。疫苗接种后并发症除了与毒株有关外，其致病原因以及与接种者的关系尚不很清楚。为了减轻疫苗的神经毒性反应，基于鼠的中枢神经系统毒性反应的动物模型已经建立，从而为腮腺炎病毒神经毒作用的分子生物学研究打下了良好的基础[23]。
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4 免疫监测
随着疫苗的广泛使用，腮腺炎的发病率迅速降低。对健康未接种疫苗人群进行监测，有利于了解人群的既往感染情况，也是预测发病趋势制定免疫策略的主要依据。对接种疫苗人群的监测是我们评价免疫效果的重要手段，同时有利于掌握抗体水平的消长情况，为再免疫时间的合理安排提供科学依据。如对患有上呼吸道感染、中耳炎、腹泻病人的监测发现，初免及以后的抗体水平并无明显改变，说明上述疾病不应成为接种时的禁忌证[24]。而对于有Ⅰ型糖尿病的儿童而言，经过近3年的监测，病例组儿童的抗体阳性率与对照组差异非常显著，男性比女性的差异更大，提示对特殊接种者应采取不同的免疫策略[25]。目前仍普遍采用酶联免疫吸附试验(ELISA)，但对免疫效果的评价也有用腮腺炎特异免疫球蛋白G分子进行检测[26]。
5 综合评价
我国是一个腮腺炎发病率较高，使用腮腺炎疫苗较迟的国家，自90年代开始使用我国自行研制的腮腺炎疫苗，随后又引入了美国默沙东公司的MMR，从而使得许多地区存在MMR与国产单价疫苗并存的现象。同时由于社会经济生活的变化带来了人口的大量流动，有关我国疫苗及接种方面的资料还很缺乏，特别是对疫苗接种过程中可能出现的并发症缺少必要的认识。结合我国的实际情况开展预防接种和监测工作，有助于制订适合中国的免疫策略。而了解国外的应用情况则有利于避免不必要错误的发生，也为积累我国的预防接种方面的资料起到抛砖引玉的作用。
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作者简介：马彦(1968-)，男，新疆维吾尔自治区石河子市人，浙江省杭州市上城区卫生防疫站主管医师，医学学士，现攻读卫生管理学硕士学位。
参考文献：
[1]Galazka A M, Robertson S E, Kraigher A. Mumps and mumps vaccine:a global veriew [J]. Bull World Health Organ, 1999, 77(1): 3-14.
[2]许从海.河北省流行性腮腺炎的流行病学调查[J]. 中华流行病学杂志, 1990，11(3)：150.
[3]Odo K, Kato H, Konishi A, et al. The outbreak of mumps in a small island in Japan [J]. Acta Paediatr Jpn, 1996, 38(3):224.
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[4]Zimmermann H, Matter H C, Kiener T. Mumps epidemology in Switzerland: results from the Sentinella surveillance system 1986-1993 [J]. Soz Praventivmed, 1995, 40(2):80-92.
[5]Van Loon F P, Holmes S J, Sirotkin B I, et al. Mumps surveillance-United States, 1988-1993 [J]. MMWR, 1995,44 (3):1-14.
[6]Sosin D M, Cochi S L, Gunn R A, et al. Changing epidemology of mumps and its impact on university campuses [J]. Pediatrics, 1989, 84 (5): 779-784.
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[7]Struewing J P, Hyams K C, Tueller J E, et al. The risk of measles, mumps, and varicella among young adults: a serosurey of US Navy and Marine Corps recruits [J]. Am J Public Health, 1993; 83 (12):1 717.
[8]Cheek J E, Baron R, Atlas H, et al. Mumps outbreak in a highly vacciated school population. Evidence for large-scale vaccination failure [J]. Arch Pediatr Adolesc Med, 1995, 149(7): 774.
[9]Hayden G F, Preblud S R, Orenstein W A, et al. Current status of mumps and mumps vaccine in the United States [J]. Pediatrics, 1978, 62(6):965-969.
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[10]Mitchell L A, Tingle A J, Decarie, et al. Serologic responses to measles, mumps, and rubella(MMR) vaccine in healthy infants: failure to respond to measles and mumps components may influence decisions on timing of the second dose of MMR [J]. Can J Public Health, 1998, 89(5): 325.
[11]Chamot E, Toscani L, Egger P, et al. Estimation of the efficacy of three strains of mumps vaccines during an epidemic of mumps in the Geneva canton[J]. Rev Epidemol Sante Publique, 1998, 46(2):100.
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[13]Fernandez de la Hoz Zeitler K, Garcia Colmenero C, Puchades Belenguer M J, et al. Mumps epidemic in the health area of Toledo with immunization intervention. Estimation of vaccine effectiveness[J]. Med Clin, 1997, 108(5):175.
[14]Davidkin I, Valle M, Julkunen. Persistence of anti-mumps virusantibody after a two-dose MMR vaccination. A nine-year follow-up [J]. Vaccine, 1995, 13(16):1 617.
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[15]Gay N, Miller E, Hesketh L, et al. Mumps surveillance in England and Wales supports controduction of two dose vaccination schedule[J]. Commun Dis Rep CDR Rev, 1997, 7 (2):R21.
[16]Miller E, Goldacre M, Pugh S, et al. Risk of aseptic meningitis after measles, mumps and rubella vaccine in UK children[J], Lancet, 1993, 341(8851):979-982.
[17]Autret E, Jonville-Bera A P, Galy-Eyraud C, et al. Aseptic meningitis after mumps vaccination[J]. Therapie, 1996, 51(6):681-683.
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[18]Adler J B, Mazzotta S A, Barkin J S. Pancreatitis caused by measles, mumps and rubella vaccine[J]. Pancreas, 1991, 6(4):489-490.
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[26]Narita M, Matsuzono Y, Takekoshi Y, et al. Analysis of mump vaccine failure by means of avidity testing for virus specific immunoglobulin G[J]. Clin diagn lab immunol, 1998, 5(6):799-803.
收稿日期：1999-07-05
修回日期： 1999-09-16
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单位：马彦(杭州市上城区卫生防疫站，浙江 杭州 310009)
关键词：
中国计划免疫000433 中图分类号：R512.1 文献标识码：A
文章编号：1006-916X(2000)04-0246-03
流行性腮腺炎(腮腺炎)是一种由病毒引起的急性传染病，好发于婴幼儿及学龄儿童。在临床上主要表现为腮腺的非化脓性肿胀、疼痛伴全身发热，并有延及各种腺组织且累及各种脏器的倾向。部分病人可发生睾丸炎、卵巢炎及脑膜脑炎、胰腺炎、永久性耳聋等并发症，甚至伤残、死亡。随着腮腺炎减毒活疫苗的广泛应用，截至1998年4月止，全球共有82个国家和地区将该疫苗列入了国家免疫规划，其中包括了92%的发达国家，86%的经济转型国家和24%的发展中国家[1]。高免疫覆盖率国家的腮腺炎发病迅速下降，甚至与腮腺炎相关的生殖系统炎症、永久性耳聋也接近消失。说明免疫预防的效果安全可靠，可有效地阻止本病的流行。
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1 流行特点 腮腺炎减毒活疫苗的使用最早可追溯到1967年，防制工作随着疫苗的发展也经历了漫长的历程，而各国在疫苗引入的时间和免疫策略上存在很大的差距，这就使得疾病的流行在疫苗使用前后呈现不同的特点。
1.1 腮腺炎疫苗使用以前 腮腺炎是一种在全球范围内广泛流行的急性传染病，但其流行程度在不同国家和地区存在差别，学龄及学龄前儿童往往是发病高峰所在的人群，其中又以5～9岁的儿童为最；发病有着明显的季节性，春、秋季为呼吸道疾病流行的高峰期，同样也是腮腺炎的好发期[2]。在地域分布上，随着人群中保护性抗体的消长，既往有腮腺炎流行的地区可表现为周期性流行，而历史上很少有病人的偏远山区、海岛以及人迹罕至的地区，在病原传人后可引发流行[3]。
1.2 腮腺炎疫苗使用以后
腮腺炎在全球范围内的发病得到了有效的遏制，多数推广免疫接种国家病例已呈散发状态，也无明显的季节特点。
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由于腮腺炎疫苗的广泛应用和再免疫方案的实施，一些地区的免疫覆盖率已高达97%，使得病例的年龄分布有逐步向15岁以上人群推移的趋势。在一个工厂的车间里，3个月内共有119人感染腮腺炎，21人发生并发症，其中仅有3人有疫苗接种史，绝大多数工人为易感者，便成为疾病的攻击对象[4]。从美国1988～1993年的疾病监测情况看，5～14岁儿童发病数占总病例数的52%，15岁以上病例占36%，所有年龄组的发病率均下降，但以10～15岁的发病率下降速度最快[5]。大学校园的腮腺炎暴发增多，且有17%的病人发生脑膜脑炎，生殖系统的并发症高达19%， 6%的病人住院[6]。
发病的地区分布也不再清晰，免疫覆盖率的高低成为决定易感人群多少的重要指标，但对于以集体生活为主的在校学生来说，仍然是危险性较大的群体，住校学生感染疾病的可能性远高于非住校生。通过对15～29岁人群的血清流行病学回顾调查，发现来自于偏远海岛的人群有更大的感染机率[7]。
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即使免疫覆盖率很高的校园，也同样发生了腮腺炎的暴发。在一个免疫覆盖率高达97%的校园中，有累计318名学生发病，其中男性的罹患率高于女性，本地学生高于外地，免疫主要由当地的公立卫生机构提供。进一步分析发现，免疫失败是造成发病的直接原因，经过再免疫的学生则与暴发病例间缺乏联系[8]。
2 腮腺炎疫苗的应用及免疫策略
2.1 疫苗的免疫原性 自从腮腺炎减毒活疫苗研制成功以来，应用之初就使得免疫地区的病例报告处于低水平，经临床验证被认为是一种高效安全的疫苗[9]。随着疫苗制造技术的不断进步，又相继开发了二联的腮腺炎疫苗以及三联疫苗——麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗(MMR)。从对MMR的免疫效果监测来看，14～18月龄儿童的抗体阳转率为86%，1年后迅速下降至80%以下，随后则保持一个相对稳定的抗体水平[10]。而对9、12、15月龄的儿童使用了MMR后，结果显示，12、15月龄儿童的抗体阳转率无明显差异，9月龄儿童的抗体阳转率则显著低于其它年龄组。有人还对曾经使用过的三株疫苗的保护效果进行了比较，估计Rubini株的保护率仅为6.3%；Urabe株的保护率为73.1%；Jerryl Lynn株的保护率为61.6%[11]。瑞士在回顾自1990年以来持续上升的发病率时，估计腮腺炎疫苗的保护率为47%～77%，Rubini株的保护率水平界于13%～73%。
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2.2 应急接种效果 在已经发生腮腺炎暴发的中学校园进行疫苗应急接种的Logistic回归模型研究中，影响免疫效果的主要因素为：疫苗接种史、既往感染史、性别；而采用腮腺炎疫苗或与麻疹、风疹疫苗联合接种，以及接种者的年龄、接种时间、季节均不影响防制效果[12]。说明即使存在疾病的流行，疫苗的预防效果也是满意的。而腮腺炎流行时的保护效果与罹患率水平密切相关。在一个罹患率为5.3%的校园，疫苗的保护率是76%，罹患率为7.9%的年龄段却有87%的保护率，罹患率低于平均水平的年龄组只有46%的保护率水平[13]。
2.3 有关再免疫的问题 1981年，当人类在全球消灭了天花以后，又开展了消灭脊髓灰质炎工作，接着将麻疹列入了需要消灭的疾病。在消灭麻疹的进程中，由于风疹病例的存在，采用联合疫苗的接种取得了相当好的防制效果，同时腮腺炎的发病也大幅下降。但是，在随后的研究中发现，即使14～18月龄初免的抗体阳转率达到了85%以上，免疫后的第2年抗体水平迅速下降，接着保持相对稳定的状态，随着免疫时间的推移，抗体仍不断降低。经过再免疫后，抗体阳性率可回升到95%左右，再过9年时间抗体仅缓降至85%，而且再免疫4年以后的平均抗体滴度仍高于初免时的水平[14]。另外，从局部高免疫人群的疾病暴发情况看，免疫失败是其中的原因，更重要的是缺少再免疫后所保持的较高抗体保护水平。因此，作为腮腺炎的有效控制措施，三联疫苗的两剂方案获得了广泛的支持[15]。
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3 疫苗及相关问题
免疫效果是决定一个疫苗能否得到推广的重要原因，但疫苗本身的毒性以及因此产生的副作用也是不容忽视的因素。神经系统是腮腺炎病毒最易侵犯的部位。脑膜炎就是接种腮腺炎疫苗后的并发症之一。英国报告接种MMR后脑膜炎的发生率为1/4 000，高于以前估计的4/10万。实验室确诊的28例病人中，均检出Urabe株；接种Jeryl Lynn疫苗株的人群却未发现1例并发症[16]。法国在评价含有Urabe株的疫苗或三联疫苗接种后的脑膜炎发生情况中发现：54例病人中，20例由单价疫苗引起，34例由三联疫苗引起；有4例经脑脊液培养、2例经PCR监测得到Urabe相似株[17]。其它的并发症有成人的急性胰腺炎[18]、突发性耳聋[19]、亚急性硬化性全脑炎[20]、急性感染性多神经炎[21]和脊髓炎[22]等。疫苗接种后并发症除了与毒株有关外，其致病原因以及与接种者的关系尚不很清楚。为了减轻疫苗的神经毒性反应，基于鼠的中枢神经系统毒性反应的动物模型已经建立，从而为腮腺炎病毒神经毒作用的分子生物学研究打下了良好的基础[23]。
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4 免疫监测
随着疫苗的广泛使用，腮腺炎的发病率迅速降低。对健康未接种疫苗人群进行监测，有利于了解人群的既往感染情况，也是预测发病趋势制定免疫策略的主要依据。对接种疫苗人群的监测是我们评价免疫效果的重要手段，同时有利于掌握抗体水平的消长情况，为再免疫时间的合理安排提供科学依据。如对患有上呼吸道感染、中耳炎、腹泻病人的监测发现，初免及以后的抗体水平并无明显改变，说明上述疾病不应成为接种时的禁忌证[24]。而对于有Ⅰ型糖尿病的儿童而言，经过近3年的监测，病例组儿童的抗体阳性率与对照组差异非常显著，男性比女性的差异更大，提示对特殊接种者应采取不同的免疫策略[25]。目前仍普遍采用酶联免疫吸附试验(ELISA)，但对免疫效果的评价也有用腮腺炎特异免疫球蛋白G分子进行检测[26]。
5 综合评价
我国是一个腮腺炎发病率较高，使用腮腺炎疫苗较迟的国家，自90年代开始使用我国自行研制的腮腺炎疫苗，随后又引入了美国默沙东公司的MMR，从而使得许多地区存在MMR与国产单价疫苗并存的现象。同时由于社会经济生活的变化带来了人口的大量流动，有关我国疫苗及接种方面的资料还很缺乏，特别是对疫苗接种过程中可能出现的并发症缺少必要的认识。结合我国的实际情况开展预防接种和监测工作，有助于制订适合中国的免疫策略。而了解国外的应用情况则有利于避免不必要错误的发生，也为积累我国的预防接种方面的资料起到抛砖引玉的作用。
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作者简介：马彦(1968-)，男，新疆维吾尔自治区石河子市人，浙江省杭州市上城区卫生防疫站主管医师，医学学士，现攻读卫生管理学硕士学位。
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收稿日期：1999-07-05
修回日期： 1999-09-16
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