我国肾综合征出血热预防和控制策略探讨
作者：阮玉华 张兴录 王克安
单位：中国预防医学科学院，北京 100050
关键词：
中国计划免疫000434 中图分类号：R512.8 文献标识码：C
文章编号：1006-916X(2000)04-0249-03
肾综合征出血热(Hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)是由布尼亚病毒科汉坦病毒属中的不同血清型汉坦病毒引起的自然疫源性疾病，在不同的国家及地区均有病例报告。临床上以发热、出血、肾功能损害为主要特征，其病情重，病死率高，在我国是仅次于病毒性肝炎的危害性较大的一种重要急性传染病。本文依据我国HFRS疫情、主要防制措施——防鼠灭鼠和HFRS疫苗预防接种的研究结果，探讨我国HFRS预防和控制策略。
, 百拇医药
HFRS是本世纪30年代初在黑龙江下游中俄边境地区最初发现的。早期HFRS发病统计有，在100万侵华日军中发病1万余例，病死率高达30%；1951～1954年，在朝鲜的美军发病3 200例。1950年以前，由于当时政治、战争等原因，我国有关HFRS疫情资料甚少。解放后我国才陆续建立起系统和完整的疫情报告制度。1950～1997年全国报告发生HFRS 125.98万例，其中死亡4.45万，病死率3.53%。HFRS发病率在50年代为0.002/10万～0.23/10万，60年代为0.10/10万～0.50/10万，70年代为0.40/10万～2.19/10万，80年代为3.12/10万～11.08/10万，90年代为3.60/10万～5.16/10万。以1986年发病最多，发病人数达11.60万例，发病率为11.08/10万，病死率为2.20%。80年代HFRS发病上升最快，可能的原因有：同我国农村实行联产承包责任制有关，每户都收割或收藏粮食、稻麦草等，由于社会生产、生活方式的改变，增加了人与主要宿主鼠类接触的机会，一些研究报告支持这一观点[1～3]；另一原因是家鼠型HFRS的流行[4、5]，但尚缺乏严谨的科学研究的证据。由于地理、气候、社会生活和生产方式的原因，HFRS发病在一些地区较高，高发病省有：山东、湖北、陕西、黑龙江、浙江、安徽、湖南、江西、江苏等省。近几年，我国HFRS发病稳定在4/10万～5/10万，病死率为2%左右。我国每年因HFRS发病和死亡造成的疾病负担是巨大的，各级政府和卫生等部门必须重视和开展HFRS有效的防制工作(图1)。
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图1 中国HFRS发病率(1950～1997年)
HFRS为自然疫源性疾病，传染源主要为小型啮齿类动物。汉坦病毒的宿主复杂多样，主要的宿主是鼠类[4，5]。尽管HFRS病毒的宿主动物很多，但作为主要传染源的宿主动物在疫区只有有限的1种或几种，且是当地的优势种和常见种鼠类。我国东北林区主要传染源为大林姬鼠和黑线姬鼠，农业区主要为黑线姬鼠和褐家鼠，城市主要为褐家鼠、小家鼠和黄胸鼠。有关HFRS传播途径可能有：动物源性传播(伤口、呼吸道和消化道)，虫媒传播和垂直传播，其中经空气气溶胶的动物源性传播可能是主要的传播途径[6]。依据鼠类是HFRS的主要宿主动物和传染源的观点，防鼠灭鼠被认为是控制HFRS流行的一项主要措施。我国HFRS监测研究表明，有效的灭鼠能降低主要传染源鼠种的密度和减少人群发病[5、7]。从不同类型疫区灭鼠防病效果看，在家鼠型疫区其效果较明显，鼠密度应控制在1%[5，7]。但是，我国HFRS疫区主要为混合型疫区，尤其是HFRS高发区均在农村地区，灭鼠的防病效果不理想[5、7]。由于鼠类的种类多，数量大，分布广，生存力和繁殖力极强，要控制HFRS的流行灭鼠虽有一定的效果，但长期实施难度极大，只能在一定条件下实施。80年代至今，我国HFRS防制工作以灭鼠防鼠为中心，实践证明未能控制其流行，并且我国报道的灭鼠防病效果科学性不强，主要是缺乏严格对照以及一般做不到长期控制鼠密度在1%，其效果和成本效益也不清楚，且也无法控制其它传染源，如猫、狗、猪等。因此，可靠和有效的控制和减少我国人群HFRS的发病应改变过去那种科学性不强和不实用的观点。
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我国研制和生产的HFRS灭活疫苗于1994年开展了多中心3期临床试验，HFRS灭活疫苗被证实为安全、可靠，疫苗保护率均在90%以上[8]，也未见免疫(感染)增强现象[9]。以浙江省建德市现场的有关参数计算的成本效益和效果表明[10，11]，在HFRS高发区和中发区人群、低发区高危人群中开展HFRS疫苗预防接种能获得效益。建德市是HFRS高发混合型疫区，经济水平中等，HFRS病人平均治疗费为2 008.5元。以费用效果比(cost-effective ratio，CER)作为评价指标，CER值低于建德市人均国内生产总值(GDP＝1.08万元)时，HFRS疫苗预防接种能获得效益。由于该疫区发病和经济状况类似于我国其它HFRS高发流行区，所获研究结果具有一定的广泛指导作用。按《全国肾综合征出血热防治方案》的要求，HFRS发病率(乡、镇)达100/10万为高发流行区。在此流行强度下，10～59岁人群可考虑接种HFRS疫苗；在发病率为50/10万左右，30～59岁人群可考虑接种。流行病学调查研究显示，HFRS不同高危人群的OR值一般>2，在4～5左右，高危因素包括：农活、村中以往有HFRS患者、野外作业、养猫和狗、居室周围打谷和堆草，鼠患[1～3、12、13]等。即使在较低发病率地区，高危人群也应接种疫苗(图2～4)。
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根据我国HFRS流行病学研究成果，灭鼠防鼠是降低或减少HFRS发病欠佳的方法，应是控制其流行的一般性措施。应探讨社区灭鼠工作的组织和宣传形式，研究和选择有效、实用的灭鼠方法，其防病效果也需重新评价。个人防护作为HFRS防制的一项辅助措施，可在一定环境条件下实施。对HFRS高发流行区人群大面种接种疫苗，在较低流行区高危人群接种疫苗，应是我国现阶段HFRS预防和控制的主要策略和措施。
本文依据卫生经济学观点，首次探讨和提出了我国目前HFRS防制策略，这对我国科学地开展HFRS预防和控制工作会有意义。
图2 HFRS Ⅰ型灭活疫苗不同发病率
预防接种的CER
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图3 HFRS Ⅰ型灭活疫苗高危人群预防接种
的CER(元),(发病率10/10万)
图4 HFRS Ⅰ型灭活疫苗高危人群预防接种的
CER(元)，(发病率25/10万)
作者简介：阮玉华(1965-)，男，江苏省丹阳市人，中国预防医学科学院流行病学与卫生统计学博士后研究人员，流行病学博士，从事疫苗及相关生制品临床试验和卫生经济学评价、传染病预防和控制策略研究。
参考文献：
[1]李永良，徐志一，叶克龙，等.肾综合征出血热血清流行病学定群研究[J].中华预防医学杂志，1991，5(6)：329-331.
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[2]Ruo S L, Li Y L, Tong Z, et al. Retrospective and prospective studies of hemorrhagic fever with renal syndrome in rural China[J]. JID, 1994, 170: 527-534.
[3]Xu Z Y, Tang Y W, Kan L Y, et al. Cats-source of protection or infection A case-control study of hemorrhagic fever with renal syndrome[J]. Am J Epidemiol, 1987, 126(5): 942-948.
[4]二十九省、市、自治区卫生防疫站流行性出血热协作组.我国流行性出血热地理流行病学分析研究[J].中华流行病学杂志，1989，10(1)：6-10.
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[5]陈化新，罗成旺，陈富，等.中国肾综合征出血热监测研究[J].中国公共卫生，1999，15(7)：616-623.
[6]Xu Z Y, Guo C S, Wu Y L, et al. Epidemiological studies of hemorrhagic fever with renal syndrome: Analysis of risk ractors and mode of transmission[J]. JID, 1985, 152:137-144.
[7]陈化新，王钊，汤双振，等.中国流行性出血热监测研究[M]，北京：北京科学技术出版社，1992.
[8]陈化新，罗兆庄，张家驹，等.肾综合征出血热疫苗预防效果和免疫策略研究[J].中国公共卫生，1999，15(7)：561-568.
[9]阮玉华，徐校平，邵守坤，等.肾综合征出血热Ⅰ型灭活疫苗接种和对照人群隐性感染的比较[J].中华预防医学杂志，1999，33(5)：308-310.
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[10]阮玉华，徐校平，翁寿清，等.肾综合征出血热Ⅰ型灭活疫苗预防接种成本效益和效果分析[J].中华流行病学杂志，1998，19(6～B)：253-255.
[11]翁寿清，阮玉华，徐刚，等.儿童接种肾综合征出血热Ⅰ型灭活疫苗的成本效益和效果分析[J].中国公共卫生，1999，15(7)：608-609.
[12]陈良进，徐校平，周卫群，等.肾综合征出血热危险因素的病例对照研究[J].浙江预防医学，1998，11：641-643.
[13]周进平，孙长生，任育南，等.养狗作为流行性出血热危险因素的病例对照研究[J].第四军医大学学报，1991，12(3)：188-190.
收稿日期：1999-11-23, http://www.100md.com
单位：中国预防医学科学院，北京 100050
关键词：
中国计划免疫000434 中图分类号：R512.8 文献标识码：C
文章编号：1006-916X(2000)04-0249-03
肾综合征出血热(Hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)是由布尼亚病毒科汉坦病毒属中的不同血清型汉坦病毒引起的自然疫源性疾病，在不同的国家及地区均有病例报告。临床上以发热、出血、肾功能损害为主要特征，其病情重，病死率高，在我国是仅次于病毒性肝炎的危害性较大的一种重要急性传染病。本文依据我国HFRS疫情、主要防制措施——防鼠灭鼠和HFRS疫苗预防接种的研究结果，探讨我国HFRS预防和控制策略。
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HFRS是本世纪30年代初在黑龙江下游中俄边境地区最初发现的。早期HFRS发病统计有，在100万侵华日军中发病1万余例，病死率高达30%；1951～1954年，在朝鲜的美军发病3 200例。1950年以前，由于当时政治、战争等原因，我国有关HFRS疫情资料甚少。解放后我国才陆续建立起系统和完整的疫情报告制度。1950～1997年全国报告发生HFRS 125.98万例，其中死亡4.45万，病死率3.53%。HFRS发病率在50年代为0.002/10万～0.23/10万，60年代为0.10/10万～0.50/10万，70年代为0.40/10万～2.19/10万，80年代为3.12/10万～11.08/10万，90年代为3.60/10万～5.16/10万。以1986年发病最多，发病人数达11.60万例，发病率为11.08/10万，病死率为2.20%。80年代HFRS发病上升最快，可能的原因有：同我国农村实行联产承包责任制有关，每户都收割或收藏粮食、稻麦草等，由于社会生产、生活方式的改变，增加了人与主要宿主鼠类接触的机会，一些研究报告支持这一观点[1～3]；另一原因是家鼠型HFRS的流行[4、5]，但尚缺乏严谨的科学研究的证据。由于地理、气候、社会生活和生产方式的原因，HFRS发病在一些地区较高，高发病省有：山东、湖北、陕西、黑龙江、浙江、安徽、湖南、江西、江苏等省。近几年，我国HFRS发病稳定在4/10万～5/10万，病死率为2%左右。我国每年因HFRS发病和死亡造成的疾病负担是巨大的，各级政府和卫生等部门必须重视和开展HFRS有效的防制工作(图1)。
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图1 中国HFRS发病率(1950～1997年)
HFRS为自然疫源性疾病，传染源主要为小型啮齿类动物。汉坦病毒的宿主复杂多样，主要的宿主是鼠类[4，5]。尽管HFRS病毒的宿主动物很多，但作为主要传染源的宿主动物在疫区只有有限的1种或几种，且是当地的优势种和常见种鼠类。我国东北林区主要传染源为大林姬鼠和黑线姬鼠，农业区主要为黑线姬鼠和褐家鼠，城市主要为褐家鼠、小家鼠和黄胸鼠。有关HFRS传播途径可能有：动物源性传播(伤口、呼吸道和消化道)，虫媒传播和垂直传播，其中经空气气溶胶的动物源性传播可能是主要的传播途径[6]。依据鼠类是HFRS的主要宿主动物和传染源的观点，防鼠灭鼠被认为是控制HFRS流行的一项主要措施。我国HFRS监测研究表明，有效的灭鼠能降低主要传染源鼠种的密度和减少人群发病[5、7]。从不同类型疫区灭鼠防病效果看，在家鼠型疫区其效果较明显，鼠密度应控制在1%[5，7]。但是，我国HFRS疫区主要为混合型疫区，尤其是HFRS高发区均在农村地区，灭鼠的防病效果不理想[5、7]。由于鼠类的种类多，数量大，分布广，生存力和繁殖力极强，要控制HFRS的流行灭鼠虽有一定的效果，但长期实施难度极大，只能在一定条件下实施。80年代至今，我国HFRS防制工作以灭鼠防鼠为中心，实践证明未能控制其流行，并且我国报道的灭鼠防病效果科学性不强，主要是缺乏严格对照以及一般做不到长期控制鼠密度在1%，其效果和成本效益也不清楚，且也无法控制其它传染源，如猫、狗、猪等。因此，可靠和有效的控制和减少我国人群HFRS的发病应改变过去那种科学性不强和不实用的观点。
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我国研制和生产的HFRS灭活疫苗于1994年开展了多中心3期临床试验，HFRS灭活疫苗被证实为安全、可靠，疫苗保护率均在90%以上[8]，也未见免疫(感染)增强现象[9]。以浙江省建德市现场的有关参数计算的成本效益和效果表明[10，11]，在HFRS高发区和中发区人群、低发区高危人群中开展HFRS疫苗预防接种能获得效益。建德市是HFRS高发混合型疫区，经济水平中等，HFRS病人平均治疗费为2 008.5元。以费用效果比(cost-effective ratio，CER)作为评价指标，CER值低于建德市人均国内生产总值(GDP＝1.08万元)时，HFRS疫苗预防接种能获得效益。由于该疫区发病和经济状况类似于我国其它HFRS高发流行区，所获研究结果具有一定的广泛指导作用。按《全国肾综合征出血热防治方案》的要求，HFRS发病率(乡、镇)达100/10万为高发流行区。在此流行强度下，10～59岁人群可考虑接种HFRS疫苗；在发病率为50/10万左右，30～59岁人群可考虑接种。流行病学调查研究显示，HFRS不同高危人群的OR值一般>2，在4～5左右，高危因素包括：农活、村中以往有HFRS患者、野外作业、养猫和狗、居室周围打谷和堆草，鼠患[1～3、12、13]等。即使在较低发病率地区，高危人群也应接种疫苗(图2～4)。
, 百拇医药
根据我国HFRS流行病学研究成果，灭鼠防鼠是降低或减少HFRS发病欠佳的方法，应是控制其流行的一般性措施。应探讨社区灭鼠工作的组织和宣传形式，研究和选择有效、实用的灭鼠方法，其防病效果也需重新评价。个人防护作为HFRS防制的一项辅助措施，可在一定环境条件下实施。对HFRS高发流行区人群大面种接种疫苗，在较低流行区高危人群接种疫苗，应是我国现阶段HFRS预防和控制的主要策略和措施。
本文依据卫生经济学观点，首次探讨和提出了我国目前HFRS防制策略，这对我国科学地开展HFRS预防和控制工作会有意义。
图2 HFRS Ⅰ型灭活疫苗不同发病率
预防接种的CER
, 百拇医药
图3 HFRS Ⅰ型灭活疫苗高危人群预防接种
的CER(元),(发病率10/10万)
图4 HFRS Ⅰ型灭活疫苗高危人群预防接种的
CER(元)，(发病率25/10万)
作者简介：阮玉华(1965-)，男，江苏省丹阳市人，中国预防医学科学院流行病学与卫生统计学博士后研究人员，流行病学博士，从事疫苗及相关生制品临床试验和卫生经济学评价、传染病预防和控制策略研究。
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收稿日期：1999-11-23, http://www.100md.com