《伤寒论》教学应重视临床思维能力的培养
作者：王自勇
单位：浙江中医学院 杭州310009
关键词：思维能力；辨证论治；《伤寒论》
中医教育000213
《伤寒论》作为一部中医辨证论治的奠基之作，蕴涵着丰富的辨证思想和方法，其原著的写法反映了张仲景临床辨证思维的过程，对于培养学生临床辨证思维能力和方法有着特殊的价值，所以一直被列为高等中医药院校中医类专业的必修课程。但是在以往的教学实践中，由于课程原有的教学目的、教学手段和方法存在一定的偏差，教学效果不佳。主要表现在教学目的仅停留在使学生通过学习原著，掌握《伤寒论》的理法方药上，忽略了思维能力和方法的培养，使以原著作教材，未能达到领会原著精神的目的，反而成为该门课程的一种弊端；局限于理法方药内容的介绍，与中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、中医内科学等内容重复，有时因角度不同还相互矛盾；教学方法单一，使学生学习兴趣低下。我院曾对在校学生和毕业5年后的学生进行专业课程设置调查，其中对《伤寒论》课程的看法出现令人深思的差异，即在校学生多数主张将《伤寒论》作为选修课并可削减学时，而毕业生几乎全部认为应作为必修课并保证学时。由此，笔者认为，《伤寒论》课程内容的重要性，会随着学生临床工作时间的延伸而日益表现出来。在校学生厌学，是因为我们在教学目的和方法上存在问题。因此，在近几年的《伤寒论》教学中，比较重视发掘原著中辨证论治思维方法的内容，将其归纳成一定的体系，作为教学的重点，着重培养学生的临床辨证思维能力，收到了较好的教学效果。
1辨证论治思想
张仲景的辨证论治思想贯穿于《伤寒论》全书中，但第16条原文中“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是其集中体现。它是张仲景从大量的误治发生变证的现象中，抽引出的本质，具体中概括出的抽象，个别中归纳出的一般，具有十分重要的方法论的理论意义和临床价值。条文中所反映的观点，不仅对治疗坏病有指导意义，而且对治疗其他各种疾病都有普遍指导意义。从方法论角度讲，它体现了临床辨证论治的完整过程。在教学中我们抓住原文中“观”、“知”、“治”这三个字的含义及其相互关系，层层剖析，旨在强调原文反映人们认识事物、分析事物和作出正确处理的过程。“观”指临床应全面运用四诊手段，充分掌握病人所表现出来的各种症状和体征，这是辨证论治的前提和基础，它的全面、客观、准确与否，将直接影响辨证的结果。“知”是运用中医基础理论，对四诊所采集到的症候和体征进行认真、细致的分析、归纳、综合，判断其病位、病性、病机、病势，得出辨证的结果。“治”是根据辨证的结果，依据其不同的情况，采用不同的治则、治法和方药进行治疗。如此，学生就比较容易把握中医辨证论治的内涵，在其思想的指导下，对具体的辨证论治方法的理解也就深入得多。
2辨证论治方法
2.1辨证方法
2.1.1排除法
原文第56条“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤”是临床运用排除法的典型例证。不大便，头痛有热等症状，既可见于阳明里实证，也可见于太阳表证，要进一步明确诊断，须排除其中之一。辨证的要点之一是验之小便，里热实证，小便必为赤浊，现病人小便清长，故可排除里热实证的可能，知其仍为表证。原文第125条“太阳病身黄，脉沉结，少腹满，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也。抵当汤主之”是以小便不利，排除太阳蓄血的诊断。原文第148条对阳微结的辨证，因其手足冷，脉沉细而紧，微恶寒等，与纯阴结似是而非，先以有无表证进行排除，再以脉沉紧伴有头汗出，排除少阴阳虚的可能。另外，《伤寒论》虽篇幅精悍，字句简练，省文笔法随处可见，但有相当一部分条文中会出现看似与所述方证无关的阴性症状，如“不呕、不咳、无表证”，“头不痛，项不强”，“无少阴证”，“其人不呕，清便欲自可”等，它是临床辨证思维中排除法的特殊运用，极具辨证价值，尤须着眼。
2.1.2归纳法
原文第282条“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”。欲吐不吐，心烦，可见于阴虚阳亢，但出现但欲寐自利，则为阳虚，又伴有口渴，依据“自利不渴者，属太阴”，可诊断为少阴病，但口渴又易与热证相混，因之再补充小便色白作为辨证依据，如此则少阴病形悉具。
2.1.3分析法
《伤寒论》中有许多条文的结构是“一头多尾”式的，常用来论述在某一个共同的前提下，几种不同的转归。这个共同前提，可能是原有的症状，也可能是某种治法，但结果会完全不同。说明因果关系并不一定是线性对应的，需要我们加以辨证。辨证的主要依据仍然是各自的特征性症状。原文第149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以它药下之”即是原有的症候及治法。由于病人的体质差异和兼夹邪气的不同而会产生不同的转归。若其正气较强，虽经误治邪未内陷，证情未变，则可以柴胡汤治疗；若误治后邪热与水饮相结于胸膈，出现结胸的典型症候“心下满而硬痛”，则可诊断为热实结胸；若误治损伤脾胃，寒热错杂，出现痞证的典型症候“心下满而不痛”，则可诊断为痞证。原文第37条太阳病多日，有邪解、转属少阳和仍留太阳三种情况，原文第23条太阳表证日久不愈，有欲愈、阴阳俱虚和表郁轻证三种可能等皆属此例。尤其需要强调的是，疾病的转归十分复杂，变化多端，并非三种情况所能穷尽，张仲景如此写法，更重要的是提供一种方法。
2.2论治方法
2.2.1急治法
原文第323条“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”是急治法的典型。当病人出现少阴阳虚，阴寒内盛的脉症，虽未至病形悉具，但诊断明确时，就应该具有“见一叶落而知天将秋”的预见能力，抓住时机，及时治疗，以求事半功倍之效。若至狂澜既倒，险象环生，虽经急救，已难十全。阳明三急下证均因燥热内盛，灼伤阴液，来势凶猛，证虽未至极，但辨证已无疑虑，故采用急下存阴之法，以防阴液枯竭之虞。对照少阴三急下证，土燥水竭，真阴枯涸，急用大承气汤急下救阴，已有孤注一掷之感。“存阴”与“救阴”一字之差，毫厘千里。
2.2.2试探法
原文第214条“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。”谵语潮热为阳明实证的典型症候，腑实已成，下之本理所当然，但脉未见沉实有力而反现滑疾，脉症不符，若迳用大承气汤失之孟浪，故投小承气汤试探，视其反应。若转矢气表明肠中燥屎阻结，得药物作用而浊气下趋，故可续服；若不转矢气，则非燥屎，不可再服。这是医者主动试探，谨慎行事，以求避免失误。《伤寒论》中还有更多的情况属于被动试探。即凡前医误治，证情未变者，可将其原治法视为试探，排除错误诊断，为进一步治疗提供依据，这也可称为特殊试探法。
2.2.3递进法
原文第29条本为阴阳两虚，复感外邪之证，误投桂枝汤而犯虚虚之戒，使证情错综复杂，既有厥逆，小便数等阳虚症候，又有脚挛急，咽中干，心烦等阴虚症候，难以一方兼治，当据标本缓急而治分先后。因有形之阴难以速生，无形之阳所当急固，故先用甘草干姜汤温阳，待厥愈足温后，继用芍药甘草汤滋阴，其脚可伸。若因阳复太过而见谵语，则用调胃承气汤和胃；若因阳气不足而见少阴诸症，则用四逆汤回阳。整个过程层层递进，充分体现了“随证治之”的原则。而表里同病，或先表后里，或先里后表，皆属递进法的具体运用。
诚然，《伤寒论》中具体的辨证论治方法不止这些，但上述内容更具方法论价值，在注重对学生的能力培养的教学改革中，将这些内容梳理强化，具有相当的实用性。
王自勇，男，39岁，副教授
(收稿日期：2000-01-20)