四位一体：农村社区健康教育模式探讨
作者：钟海翔 蔡明哲
单位：510180,广东省健康教育研究所
关键词：农村社区；四位一体；健康教育；模式
中国健康教育990708 摘 要 为探索一套适合当地农村社区的健康教育模式，针对广东省农村社区的特点，我们制定了“以健康教育为龙头，带动爱卫、初保。同时，结合当地整体有关工作齐头并进”的“四位一体”行为干预模式。从组织管理、队伍建设、健教方式、工作方法、资源开发等多角度探索，对廉江市石岭镇2.5万人群进行了“消化道传染病防治”健康教育项目。经过3年的行为干预，村民的卫生知识、卫生意识与行为发生较大变化，环境卫生水平显著提高；消化道传染病发病率均明显下降。实践表明，“四位一体”模式在农村社区健康教育中是可行而有效的。
在《中国农村社区健康教育模式研究》课题中，广东省湛江市被确定为南方地区的试点。我们选择经济、文化、人口等方面具代表性的廉江市石岭镇，以其中8个管区(2.5万人)为试验小区。根据流行病学诊断，确定“消化道传染病防治为选题”，并确定其4个致病相关因素是：1.农民家庭用厕为“人畜一茅坑”，未经无害化处理；2.敞开的相当数量甚至坑壁无硬化的茅坑，粪水四溢，成为苍蝇孳生的温床；3.农户生活环境污水横流，垃圾随处扔，更招惹苍蝇。厨房炊、餐具随地堆放且无防蝇设施；4.农民个人饮食卫生行为差。要消除这些危险因素是一项涉及面广、复杂而难度大的社会系统工程；要在人、财、物匮乏，管区、村之间相距远，交通通讯较落后的情况下，对8个管区、100多个自然村的思想较封闭、卫生意识差的2.5万人群开展试点工作，仅靠卫生部门是不行的。必须有政府干预，多部门协作，社会广泛参与，采取综合治理。因此，我们结合当地实际，以健康促进的思路，运用管理学、行为学、传播学等原理，制定了“四位一体”行为干预模式，进行了为期3年的行为干预，使广大村民的意识与行为发生了较大变化，卫生知识知晓率从31%上升到87%，卫生行为形成率从38%上升至87%，环境卫生水平显著提高，50%的村民用上了家庭卫生厕所，各类消化道传染病发病率均明显下降，如急性肠炎、痢疾、病毒性肝炎的年发病率分别由干预前的18.52%、13.22%和3.46%，下降到干预后的12.94%，6.33%与0.01%，粪检寄生虫卵检出率由54%下降到23%。取得显著的社会效益与经济效益。初步证实了“四位一体”模式在我国农村社区健康教育中的可行性与有效性。在第十六届世界健康教育促进大会上，世界健康教育联盟主席哈根博士听了本课题的口头交流后说：“我看到了中国的希望。”
, http://www.100md.com
一、“四位一体”行为干预模式的内容
系统理论认为：大系统的功能大于各小系统的功能总和。管理的本质乃是放大所管理系统的功效。我们从宏观管理角度，制定了“以健康教育为龙头，带动爱卫、初保，结合当地整体有关工作齐头并进”的“四位一体”的行为干预模式。即：健康教育部门负责卫生知识传播与卫生行为指导；爱卫办负责改厕与治理生活环境技术指导；初保办负责食品卫生、传染病防治查验指导；政府部门规划、组织实施及行政干预。四个方面分工合作，协同并进。
二、“四位一体”行为干预模式实施的6个环节
1.建立“四位一体”的组织机构
分别成立由省、市卫生行政部门与市、镇政府有关部门领导组成的健康教育领导小组，负责课题的落实与协调，采取行政干预；由省、市、镇卫生系统专业人员组成的课题技术小组，负责课题的设计与实施指导。镇政府设立健康教育办公室，由镇委办公室主任兼职主任，配备专人负责日常工作。居委、管区、学校、医院均指定一名领导分管健教工作；8个管区的103个村均指定一名领导兼管健教工作。从而建立了镇—管区—村三级组织机构。
, http://www.100md.com
2.形成内扩外延“四点线”的组织途径
健康教育组织途径从两方面入手。一方面内扩：即由专业技术人员对健教人员进行重点强化培训，发挥主力军作用。另一方面外延：通过专业人员—镇、管区干部—试点村村长—家庭。管区干部—村长—家庭。镇医院医务人员—病人、陪人—家庭。学校—学生—家庭等途径。形成四条点线，组成四个方面的生力军，由四条组织途径最终将健康教育落实到家庭，有效地在农村辐射扩散。这支生力军不仅传播了卫生知识，还起到现身说法的效果。
3.强化目标管理，纳入政府行为，干预与参与相结合
管理就是创造必要的条件，组织人们有效地去实现既定目标。即根据目标管理，组织协调人力、物力、财力资源，采取有效的措施，为保证实现共同的目标而努力。以试点工作为基础，同时尽可能根据爱卫、初保相关任务，结合当地政府的整体规划来制定试点的3年总目标和干预方案。无论是干预项目，还是阶段工作安排、工作方式等都应考虑农村实际，与当地政府有关工作紧密配合、统一步骤。因而使试点工作真正纳入政府行为，使健康教育有扎实的根基，找到有力的支撑点。
, http://www.100md.com
镇政府将方案纳入政府工作议事日程。每个阶段的工作均在四套班子会议上研究，具体分工负责，将实施方案分解到各级组织。采取行政干预措施，制订一系列政策、规章制度。整个项目的实施均由政府统筹安排人、财、物。不仅在各种会议场合进行宣传动员，必要时挨家挨户说服教育或行政干预，解决老大难问题。
4.选准主题，找准行为干预突破口
选题正确与否，直接关系到课题的成败，而本底调查质量的好坏则是能否正确选题的依据。依据可靠的本底调查结果，结合当地的自然环境与群众的卫生习俗等，通过社会学、流行病学诊断确定课题。进行多方面的可行性分析，摈弃相关性相对较小的问题，找出普遍存在的“厕所问题”。农民务实，更要有看得见、摸得着的样板教育。改厕既是当地爱卫、初保中的任务，又是防治消化道传染病的根本措施，也是文明村的具体体现，且关系群众的切身利益。因此，最终选择“改厕”干预方式作为这一从根本上改变农民不卫生习惯的突破口。从而起到牵一发而动全身的效果。
, http://www.100md.com
5.工作方式方法4个结合：硬件与软件结合、重点与普及结合、试点与大面积结合、试点村与文明村结合
(1)制定层面不同、点面结合、普及全镇的工作方针，干预人群以学生、干部为重点，工作开展以试点村为重点。工作分4个层面展开：①试验区的2.5万人群；②镇区内的试验区；③试验区的试点村；④管区试点村(每个管区一个试点村)。
工作步骤按不同顺序和侧重点进行：①2.5万人：第一阶段10%着手改厕，个人卫生行为干预；第二阶段扩大改厕范围，群体卫生行为干预。②镇区内：第一阶段先行个人卫生行为干预；第二阶段改厕，群体卫生行为干预。③试点村：第一阶段全面改厕，个人卫生行为干预；第二阶段干预群体卫生行为(管区试点村稍后)。
(2)健康教育方法宣传与攻心“四结合”。①软件与硬件结合：既有卫生知识传播，又有改厕样板实例教育；②参与与干预结合：既发动群众广泛参与，也进行必要的行政干预(如改厕初期阻力大，镇领导亲自入户动员，特别要求党员干部带头，并制订村、户文明公约等)；③声势浩大的宣传攻势与具体细致的宣教结合：既大张旗鼓地进行大会动员，利用大众传媒进行心理攻势，又开展多种形式的面对面健教活动，强化信息传播；④靶人群与普及教育结合：既对靶人群(如学生、干部)进行重点教育，也对2.5万人群开展常规普及教育，从而使之不断普及。
, 百拇医药
(3)健康教育内容形式有的放矢、因地制宜“四重唱”。针对不同人群特点、文化程度及季节等，因地制宜，使有限的健教资源发挥较好的效果。①既有大会、现场会等大众动员，又有面对面的入户细谈；②既有图文并茂的大型宣传栏，也有鲜明醒目的大幅标语及标语牌；③既编写内容详尽的健康教育小报及黑板报，也编辑浓缩简明易懂的卫生短语、“四字歌”，制订条例清楚的“文明公约”；④既举办专业性强的重点业务培训班，也利用电视广播等普及教育。通过这些灵活多样的健教方式，使健康教育覆盖实验区的所有人群。
(4)试点村与文明村建设相结合。结合当地政府创建安全文明小区的工作，将试点村设在当地将要建立的文明村。使它既是创建文明村的示范村，又成为健康教育的试点村。让两者有机结合，相辅相成，互相促进，从而取得事半功倍的效果。试点村的工作采取“改厕先行，辅以筑路，改变行为，改造环境，提高整体卫生水平”的工作方式。根据行为学的从众心理理论，首先选择了村长等3户农民，为他们建好粪池厕所作为样板。群众真正感受到卫生厕所的好处后，逐步接受并在全村铺开。还自筹资金3000元修筑村里道路，进而带动了环境与家居卫生改造，建立起良好的卫生习惯。镇政府同时制定各项文明公约，开展检查评比活动，巩固成绩。并及时召开现场会，又制订8个管区上百名干部及每个管区一个试点村的村长、学校校长率先改厕计划和奖惩办法，号召推广全镇。让试点村的影响不断扩大，不少群众从不愿改厕到主动要求甚至自费改厕。现在，该镇村民凡建新楼都要建卫生厕所。文明村活动不仅使行为改变，也使成效保持。从而找到健康教育的契和点。
, 百拇医药
6.经费筹集多渠道，三个一点共完成
一是取得各级领导重视，有关政府或部门各出一点；二是纳入当地政府财政预算镇、管区、村等集体经济各出一点；三是发动群众自筹一点。
使用经费发挥“四个作用”。在能量上起引爆作用；在力度上起杠杆作用；在发动上起样板作用；在宣教上起到攻心作用。如在抓试点村时分三步走：第一步，选择3户农民，全费帮他们建好卫生厕所作样板；第二步，采用三个一点：课题经费出一点，集体经济出一点，个人出一点；第三步，干部、群众纷纷行动起来，专款与集体筹资逐步减少，个人集资不断增加，现在大部分群众已自费改厕。
三、经验与体会
1.深入调查论证，科学确定选题是试点成功的基础。
2.人人参与，纳入政府行为是农村社区健康教育根本途径。(1)开发领导，将健康教育纳入政府行为；(2)建立机构，明确职责，使健康教育有了组织保证；(3)科学制定方案与当地整体工作相结合，健康教育有了支撑点。
3.行为干预选准突破口，是搞好农村健康教育的关键。
4.有的放矢，宣传与攻心，内扩与外延相结合是普及农村健康教育的有效方法。
5.软件与硬件、普及与重点、大面积与试点、试点村与文明村建设结合是开展农村健康教育的有效工作方式。
6.经费筹集多渠道，三个一点共完成是开展农村健康教育的基本保障。
(收稿：1999-04-29), 百拇医药
单位：510180,广东省健康教育研究所
关键词：农村社区；四位一体；健康教育；模式
中国健康教育990708 摘 要 为探索一套适合当地农村社区的健康教育模式，针对广东省农村社区的特点，我们制定了“以健康教育为龙头，带动爱卫、初保。同时，结合当地整体有关工作齐头并进”的“四位一体”行为干预模式。从组织管理、队伍建设、健教方式、工作方法、资源开发等多角度探索，对廉江市石岭镇2.5万人群进行了“消化道传染病防治”健康教育项目。经过3年的行为干预，村民的卫生知识、卫生意识与行为发生较大变化，环境卫生水平显著提高；消化道传染病发病率均明显下降。实践表明，“四位一体”模式在农村社区健康教育中是可行而有效的。
在《中国农村社区健康教育模式研究》课题中，广东省湛江市被确定为南方地区的试点。我们选择经济、文化、人口等方面具代表性的廉江市石岭镇，以其中8个管区(2.5万人)为试验小区。根据流行病学诊断，确定“消化道传染病防治为选题”，并确定其4个致病相关因素是：1.农民家庭用厕为“人畜一茅坑”，未经无害化处理；2.敞开的相当数量甚至坑壁无硬化的茅坑，粪水四溢，成为苍蝇孳生的温床；3.农户生活环境污水横流，垃圾随处扔，更招惹苍蝇。厨房炊、餐具随地堆放且无防蝇设施；4.农民个人饮食卫生行为差。要消除这些危险因素是一项涉及面广、复杂而难度大的社会系统工程；要在人、财、物匮乏，管区、村之间相距远，交通通讯较落后的情况下，对8个管区、100多个自然村的思想较封闭、卫生意识差的2.5万人群开展试点工作，仅靠卫生部门是不行的。必须有政府干预，多部门协作，社会广泛参与，采取综合治理。因此，我们结合当地实际，以健康促进的思路，运用管理学、行为学、传播学等原理，制定了“四位一体”行为干预模式，进行了为期3年的行为干预，使广大村民的意识与行为发生了较大变化，卫生知识知晓率从31%上升到87%，卫生行为形成率从38%上升至87%，环境卫生水平显著提高，50%的村民用上了家庭卫生厕所，各类消化道传染病发病率均明显下降，如急性肠炎、痢疾、病毒性肝炎的年发病率分别由干预前的18.52%、13.22%和3.46%，下降到干预后的12.94%，6.33%与0.01%，粪检寄生虫卵检出率由54%下降到23%。取得显著的社会效益与经济效益。初步证实了“四位一体”模式在我国农村社区健康教育中的可行性与有效性。在第十六届世界健康教育促进大会上，世界健康教育联盟主席哈根博士听了本课题的口头交流后说：“我看到了中国的希望。”
, http://www.100md.com
一、“四位一体”行为干预模式的内容
系统理论认为：大系统的功能大于各小系统的功能总和。管理的本质乃是放大所管理系统的功效。我们从宏观管理角度，制定了“以健康教育为龙头，带动爱卫、初保，结合当地整体有关工作齐头并进”的“四位一体”的行为干预模式。即：健康教育部门负责卫生知识传播与卫生行为指导；爱卫办负责改厕与治理生活环境技术指导；初保办负责食品卫生、传染病防治查验指导；政府部门规划、组织实施及行政干预。四个方面分工合作，协同并进。
二、“四位一体”行为干预模式实施的6个环节
1.建立“四位一体”的组织机构
分别成立由省、市卫生行政部门与市、镇政府有关部门领导组成的健康教育领导小组，负责课题的落实与协调，采取行政干预；由省、市、镇卫生系统专业人员组成的课题技术小组，负责课题的设计与实施指导。镇政府设立健康教育办公室，由镇委办公室主任兼职主任，配备专人负责日常工作。居委、管区、学校、医院均指定一名领导分管健教工作；8个管区的103个村均指定一名领导兼管健教工作。从而建立了镇—管区—村三级组织机构。
, http://www.100md.com
2.形成内扩外延“四点线”的组织途径
健康教育组织途径从两方面入手。一方面内扩：即由专业技术人员对健教人员进行重点强化培训，发挥主力军作用。另一方面外延：通过专业人员—镇、管区干部—试点村村长—家庭。管区干部—村长—家庭。镇医院医务人员—病人、陪人—家庭。学校—学生—家庭等途径。形成四条点线，组成四个方面的生力军，由四条组织途径最终将健康教育落实到家庭，有效地在农村辐射扩散。这支生力军不仅传播了卫生知识，还起到现身说法的效果。
3.强化目标管理，纳入政府行为，干预与参与相结合
管理就是创造必要的条件，组织人们有效地去实现既定目标。即根据目标管理，组织协调人力、物力、财力资源，采取有效的措施，为保证实现共同的目标而努力。以试点工作为基础，同时尽可能根据爱卫、初保相关任务，结合当地政府的整体规划来制定试点的3年总目标和干预方案。无论是干预项目，还是阶段工作安排、工作方式等都应考虑农村实际，与当地政府有关工作紧密配合、统一步骤。因而使试点工作真正纳入政府行为，使健康教育有扎实的根基，找到有力的支撑点。
, http://www.100md.com
镇政府将方案纳入政府工作议事日程。每个阶段的工作均在四套班子会议上研究，具体分工负责，将实施方案分解到各级组织。采取行政干预措施，制订一系列政策、规章制度。整个项目的实施均由政府统筹安排人、财、物。不仅在各种会议场合进行宣传动员，必要时挨家挨户说服教育或行政干预，解决老大难问题。
4.选准主题，找准行为干预突破口
选题正确与否，直接关系到课题的成败，而本底调查质量的好坏则是能否正确选题的依据。依据可靠的本底调查结果，结合当地的自然环境与群众的卫生习俗等，通过社会学、流行病学诊断确定课题。进行多方面的可行性分析，摈弃相关性相对较小的问题，找出普遍存在的“厕所问题”。农民务实，更要有看得见、摸得着的样板教育。改厕既是当地爱卫、初保中的任务，又是防治消化道传染病的根本措施，也是文明村的具体体现，且关系群众的切身利益。因此，最终选择“改厕”干预方式作为这一从根本上改变农民不卫生习惯的突破口。从而起到牵一发而动全身的效果。
, http://www.100md.com
5.工作方式方法4个结合：硬件与软件结合、重点与普及结合、试点与大面积结合、试点村与文明村结合
(1)制定层面不同、点面结合、普及全镇的工作方针，干预人群以学生、干部为重点，工作开展以试点村为重点。工作分4个层面展开：①试验区的2.5万人群；②镇区内的试验区；③试验区的试点村；④管区试点村(每个管区一个试点村)。
工作步骤按不同顺序和侧重点进行：①2.5万人：第一阶段10%着手改厕，个人卫生行为干预；第二阶段扩大改厕范围，群体卫生行为干预。②镇区内：第一阶段先行个人卫生行为干预；第二阶段改厕，群体卫生行为干预。③试点村：第一阶段全面改厕，个人卫生行为干预；第二阶段干预群体卫生行为(管区试点村稍后)。
(2)健康教育方法宣传与攻心“四结合”。①软件与硬件结合：既有卫生知识传播，又有改厕样板实例教育；②参与与干预结合：既发动群众广泛参与，也进行必要的行政干预(如改厕初期阻力大，镇领导亲自入户动员，特别要求党员干部带头，并制订村、户文明公约等)；③声势浩大的宣传攻势与具体细致的宣教结合：既大张旗鼓地进行大会动员，利用大众传媒进行心理攻势，又开展多种形式的面对面健教活动，强化信息传播；④靶人群与普及教育结合：既对靶人群(如学生、干部)进行重点教育，也对2.5万人群开展常规普及教育，从而使之不断普及。
, 百拇医药
(3)健康教育内容形式有的放矢、因地制宜“四重唱”。针对不同人群特点、文化程度及季节等，因地制宜，使有限的健教资源发挥较好的效果。①既有大会、现场会等大众动员，又有面对面的入户细谈；②既有图文并茂的大型宣传栏，也有鲜明醒目的大幅标语及标语牌；③既编写内容详尽的健康教育小报及黑板报，也编辑浓缩简明易懂的卫生短语、“四字歌”，制订条例清楚的“文明公约”；④既举办专业性强的重点业务培训班，也利用电视广播等普及教育。通过这些灵活多样的健教方式，使健康教育覆盖实验区的所有人群。
(4)试点村与文明村建设相结合。结合当地政府创建安全文明小区的工作，将试点村设在当地将要建立的文明村。使它既是创建文明村的示范村，又成为健康教育的试点村。让两者有机结合，相辅相成，互相促进，从而取得事半功倍的效果。试点村的工作采取“改厕先行，辅以筑路，改变行为，改造环境，提高整体卫生水平”的工作方式。根据行为学的从众心理理论，首先选择了村长等3户农民，为他们建好粪池厕所作为样板。群众真正感受到卫生厕所的好处后，逐步接受并在全村铺开。还自筹资金3000元修筑村里道路，进而带动了环境与家居卫生改造，建立起良好的卫生习惯。镇政府同时制定各项文明公约，开展检查评比活动，巩固成绩。并及时召开现场会，又制订8个管区上百名干部及每个管区一个试点村的村长、学校校长率先改厕计划和奖惩办法，号召推广全镇。让试点村的影响不断扩大，不少群众从不愿改厕到主动要求甚至自费改厕。现在，该镇村民凡建新楼都要建卫生厕所。文明村活动不仅使行为改变，也使成效保持。从而找到健康教育的契和点。
, 百拇医药
6.经费筹集多渠道，三个一点共完成
一是取得各级领导重视，有关政府或部门各出一点；二是纳入当地政府财政预算镇、管区、村等集体经济各出一点；三是发动群众自筹一点。
使用经费发挥“四个作用”。在能量上起引爆作用；在力度上起杠杆作用；在发动上起样板作用；在宣教上起到攻心作用。如在抓试点村时分三步走：第一步，选择3户农民，全费帮他们建好卫生厕所作样板；第二步，采用三个一点：课题经费出一点，集体经济出一点，个人出一点；第三步，干部、群众纷纷行动起来，专款与集体筹资逐步减少，个人集资不断增加，现在大部分群众已自费改厕。
三、经验与体会
1.深入调查论证，科学确定选题是试点成功的基础。
2.人人参与，纳入政府行为是农村社区健康教育根本途径。(1)开发领导，将健康教育纳入政府行为；(2)建立机构，明确职责，使健康教育有了组织保证；(3)科学制定方案与当地整体工作相结合，健康教育有了支撑点。
3.行为干预选准突破口，是搞好农村健康教育的关键。
4.有的放矢，宣传与攻心，内扩与外延相结合是普及农村健康教育的有效方法。
5.软件与硬件、普及与重点、大面积与试点、试点村与文明村建设结合是开展农村健康教育的有效工作方式。
6.经费筹集多渠道，三个一点共完成是开展农村健康教育的基本保障。
(收稿：1999-04-29), 百拇医药