自制X线显影尺在食管内支架置入术中的应用
作者：曹德华 钱家新 黄裕宏 鄂有国 耿兴祥 浦正杰 陶旭
单位：曹德华(江苏省扬中市人民医院放射科 212200);钱家新(江苏省扬中市人民医院放射科 212200);黄裕宏(江苏省扬中市人民医院放射科 212200);鄂有国(江苏省扬中市人民医院放射科 212200);耿兴祥(江苏省扬中市人民医院放射科 212200);浦正杰(江苏省扬中市人民医院放射科 212200);陶旭(江苏省扬中市人民医院放射科 212200)
关键词：
自制X线显影尺在食管内支架置入术中的应用 Application of X-ray Developed Ruler by Self in Planting the Stent of Esophagus
自Frimberger[1]首次报告采用金属内支架治疗食管狭窄获得成功以来，有关食管内支架置入术的报道日渐增多，置入的器械和技术亦更趋完善[2～4]。为了在释放食管内支架时能更迅速更精确地定位，以进一步提高其一次性置放成功的准确性，笔者采用一种自制的X线显影尺(X-ray development ruler,XRDR)，取得了令人满意的效果，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 XRDR的制作与使用：先备置市售502粘合剂1支，30 cm长非金属软尺1根，铅字号码0～13。将铅字号码从0开始，用502粘合剂，以2 cm间隔按序粘贴于非金属软尺上，总长度达26 cm(图1)。置入支架前将XRDR用胶布固定于病人背部(也可固定于前胸部)，再口服造影剂行食管点片，清楚显示病变部位与XRDR上字码之间的关系，供释放支架时参考。
图1 A XRDR样本 B XRDR之X线照片
1.2 食管内支架的置入：使用常州智业医疗器械研究所研制的镍钛记忆合金网状支架及其输送器，在国产X线电视机上，根据支架及病变的长度，预先确定支架近端的位置，然后将装有食管内支架的输送器送入食管狭窄部，固定内鞘，后撤外鞘，在X线电视监视下，缓慢释放出支架，释放完毕后再进一步核实支架放置的位置是否准确以及支架的膨胀情况(图2～4)。
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图2 A 食管点片显示食管中下段几乎完全梗阻，近端食管扩张 B 将XRDR贴于病人背部行食管点片，清楚显示病变位于7以下 C 选用长度为8 cm支架，放置前预定支架近端位于6，放置后达到预定要求
图3 A 病人为贲门癌手术后吻合口及食管下段复发，点片显示食管下段呈弧线状狭窄，根据病变范围，选用8 cm长防返流支架 B 根据病变部位与XRDR之间的关系，病变位于8.5以下 C 预先确定支架近端位于7.5处，放置后符合预定要求
图4 A 食管中段线状狭窄，范围约6 cm B 病变在XRDR上位于4～7 C 用12 cm长双喇叭型支架，预先确定支架近端位于2处，放置后支架位置完全符合预定要求
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1.3 临床资料：本组22例，男8例，女14例，年龄48～82岁，平均62岁。病人均为无手术指征的晚期食管癌和/或贲门癌，其中病变位于上段2例，中段8例，下段11例，另1例为双源性，上段为鳞癌，贲门为腺癌。病变范围3～8 cm，平均5 cm。
2 结果
本组22例共放置支架23枚，其中1例因双源性癌，上段放置双喇叭型支架1枚，贲门放置单喇叭防返流支架1枚，所有病例均一次性释放成功，而且放置的位置准确无误，完全符合预定的要求。口服泛影葡胺显示食管梗阻现象消失，支架膨胀良好。并发症：有2例贲门癌病人放置支架后呕吐明显，考虑可能为服用了温热的8%去甲肾上腺素溶液后引起，停服该药经对症处理后症状消失；1例病人放置后诉胸骨后剧痛，考虑为食管中上段溃疡型癌肿本身所致。其余病人仅诉胸骨后不适及异物感，未经特殊处理，2～3 d后症状自然消失。未出现与支架置入直接有关的大出血、食管穿孔或破裂等严重并发症。
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3 讨论
食管内支架置入术是姑息性治疗晚期食管癌的重要手段之一。该技术能否成功，主要取决于导丝能否通过狭窄段及定位是否准确，前者是成功的基础，后者是成功的关键。许多作者都特别强调准确定位的重要性[5，6]，但究竟怎样才能做到迅速而又准确地定位，经文献检索尚未见专题研究。目前多数作者都是以金属标记物或脊椎骨作为定位标记，但这些均有不足之处。如果以金属标记物作为定位标记，要将标记物准确地放置于病变近端或病变中心，很难一次性放置准确，有时甚至需要在X线下才能放置准确。如果以脊椎骨作为定位标记，在释放支架时，往往难以一目了然，须逐个椎体核准，而且容易引起误差。这无疑使术者及病人要多接触X线。有些作者利用数字成像系统记录图像作为示踪图[5]，以清楚显示病变全貌，但对于条件较差的地区难以普及，且仍需多次定位，操作繁琐。由于上述种种原因，使食管内支架一次性置放成功率，尤其是置放部位的精确性受到一定影响。
笔者使用自制的XRDR作为定位标记，则弥补了上述不足。它取材容易，制作简单，使用方便，定位迅速而又准确。使用时只需将其固定于病人背部，口服造影剂行食管点片，即可清楚显示出病变的部位、范围，病变的上下交界点与XRDR字码之间的关系，所摄之片既可作为示踪图，又可作为定位图，且无需反复定位，在普通X线电视机上即可进行。释放支架时，只需根据病变所对应的字码，就能迅速而准确地确定支架的位置，这样不仅速度快，而且接触X线量少。本组22例共放置支架23枚，整个操作过程全在普通X线电视机上独立完成，所有病例均一次性放置成功，而且放置的位置完全达到预定的要求。由于定位准确，置放时无需多次调整支架位置，因此，病人痛苦小，并发症少，大多数病人放置后只有胸骨后轻度不适和异物感，未出现与操作直接有关的大出血、食管破裂或穿孔等严重并发症。可见XRDR在食管内支架置入术中有着很高的应用价值。
, http://www.100md.com
但是，在XRDR的制作与应用方面尚应注意下列问题：(1)XRDR上的铅字号码以间隔2 cm为宜，因为一般要求支架的长度要超出病变两端2 cm，这正好是XRDR上的一个单位，定位很醒目。间隔过小，制作繁琐；间隔过大，定位不够精确。(2)XRDR的长度必须在26 cm以上，这样才能包括整个食管，避免因XRDR过短而重复定位。(3)放置XRDR时病人背部要直立，以免卧位时XRDR打折移位，影响定位的精确性，必要时可将XRDR固定于前胸壁。(4)XRDR除两端要上下固定外，中间还要左右固定，以防在操作时因呕吐等原因致XRDR移位。(5)贲门部病变可能随呼吸而上下移动，不能只根据XRDR上的字码机械定位，应将贲门转至切线位并在平静呼吸状态下进行定位。
4 参考文献
1，Frimberger E.Expanding spiral:a new type of prosthesis for the palliative treatment of malignant esophageal stenoses.Endoscopy,1983;15(4):213～214
, 百拇医药
2，Domschke W,Foerster EC,Matek W,et al.Selfexpanding mesh stent for esophageal cancer stenosis.Endoscopy,1990;22(3):134～136
3，吴 雄，葛 荣，李培基，等.三种自行设计和改进和食管支架的临床应用.中华放射学杂志，1997；31(3)：172～175
4，王志纯，张德昌，马 贵，等.4种食管内支架术的应用对照.实用放射学杂志，1998；14(10)：602～604
5，韩新巍，李天晓，王瑞林，等.癌性食管-气管瘘的被膜自膨胀式金属内支架植入治疗.中华放射学杂志，1997；31(11)：741～743
6，孙兴旺，王秀英，崔进国，等.被覆金属内支架在治疗食管纵隔瘘和气管瘘中的临床应用.中华放射学杂志，1998；32(4)：266～267, 百拇医药
单位：曹德华(江苏省扬中市人民医院放射科 212200);钱家新(江苏省扬中市人民医院放射科 212200);黄裕宏(江苏省扬中市人民医院放射科 212200);鄂有国(江苏省扬中市人民医院放射科 212200);耿兴祥(江苏省扬中市人民医院放射科 212200);浦正杰(江苏省扬中市人民医院放射科 212200);陶旭(江苏省扬中市人民医院放射科 212200)
关键词：
自制X线显影尺在食管内支架置入术中的应用 Application of X-ray Developed Ruler by Self in Planting the Stent of Esophagus
自Frimberger[1]首次报告采用金属内支架治疗食管狭窄获得成功以来，有关食管内支架置入术的报道日渐增多，置入的器械和技术亦更趋完善[2～4]。为了在释放食管内支架时能更迅速更精确地定位，以进一步提高其一次性置放成功的准确性，笔者采用一种自制的X线显影尺(X-ray development ruler,XRDR)，取得了令人满意的效果，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 XRDR的制作与使用：先备置市售502粘合剂1支，30 cm长非金属软尺1根，铅字号码0～13。将铅字号码从0开始，用502粘合剂，以2 cm间隔按序粘贴于非金属软尺上，总长度达26 cm(图1)。置入支架前将XRDR用胶布固定于病人背部(也可固定于前胸部)，再口服造影剂行食管点片，清楚显示病变部位与XRDR上字码之间的关系，供释放支架时参考。
图1 A XRDR样本 B XRDR之X线照片
1.2 食管内支架的置入：使用常州智业医疗器械研究所研制的镍钛记忆合金网状支架及其输送器，在国产X线电视机上，根据支架及病变的长度，预先确定支架近端的位置，然后将装有食管内支架的输送器送入食管狭窄部，固定内鞘，后撤外鞘，在X线电视监视下，缓慢释放出支架，释放完毕后再进一步核实支架放置的位置是否准确以及支架的膨胀情况(图2～4)。
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图2 A 食管点片显示食管中下段几乎完全梗阻，近端食管扩张 B 将XRDR贴于病人背部行食管点片，清楚显示病变位于7以下 C 选用长度为8 cm支架，放置前预定支架近端位于6，放置后达到预定要求
图3 A 病人为贲门癌手术后吻合口及食管下段复发，点片显示食管下段呈弧线状狭窄，根据病变范围，选用8 cm长防返流支架 B 根据病变部位与XRDR之间的关系，病变位于8.5以下 C 预先确定支架近端位于7.5处，放置后符合预定要求
图4 A 食管中段线状狭窄，范围约6 cm B 病变在XRDR上位于4～7 C 用12 cm长双喇叭型支架，预先确定支架近端位于2处，放置后支架位置完全符合预定要求
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1.3 临床资料：本组22例，男8例，女14例，年龄48～82岁，平均62岁。病人均为无手术指征的晚期食管癌和/或贲门癌，其中病变位于上段2例，中段8例，下段11例，另1例为双源性，上段为鳞癌，贲门为腺癌。病变范围3～8 cm，平均5 cm。
2 结果
本组22例共放置支架23枚，其中1例因双源性癌，上段放置双喇叭型支架1枚，贲门放置单喇叭防返流支架1枚，所有病例均一次性释放成功，而且放置的位置准确无误，完全符合预定的要求。口服泛影葡胺显示食管梗阻现象消失，支架膨胀良好。并发症：有2例贲门癌病人放置支架后呕吐明显，考虑可能为服用了温热的8%去甲肾上腺素溶液后引起，停服该药经对症处理后症状消失；1例病人放置后诉胸骨后剧痛，考虑为食管中上段溃疡型癌肿本身所致。其余病人仅诉胸骨后不适及异物感，未经特殊处理，2～3 d后症状自然消失。未出现与支架置入直接有关的大出血、食管穿孔或破裂等严重并发症。
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3 讨论
食管内支架置入术是姑息性治疗晚期食管癌的重要手段之一。该技术能否成功，主要取决于导丝能否通过狭窄段及定位是否准确，前者是成功的基础，后者是成功的关键。许多作者都特别强调准确定位的重要性[5，6]，但究竟怎样才能做到迅速而又准确地定位，经文献检索尚未见专题研究。目前多数作者都是以金属标记物或脊椎骨作为定位标记，但这些均有不足之处。如果以金属标记物作为定位标记，要将标记物准确地放置于病变近端或病变中心，很难一次性放置准确，有时甚至需要在X线下才能放置准确。如果以脊椎骨作为定位标记，在释放支架时，往往难以一目了然，须逐个椎体核准，而且容易引起误差。这无疑使术者及病人要多接触X线。有些作者利用数字成像系统记录图像作为示踪图[5]，以清楚显示病变全貌，但对于条件较差的地区难以普及，且仍需多次定位，操作繁琐。由于上述种种原因，使食管内支架一次性置放成功率，尤其是置放部位的精确性受到一定影响。
笔者使用自制的XRDR作为定位标记，则弥补了上述不足。它取材容易，制作简单，使用方便，定位迅速而又准确。使用时只需将其固定于病人背部，口服造影剂行食管点片，即可清楚显示出病变的部位、范围，病变的上下交界点与XRDR字码之间的关系，所摄之片既可作为示踪图，又可作为定位图，且无需反复定位，在普通X线电视机上即可进行。释放支架时，只需根据病变所对应的字码，就能迅速而准确地确定支架的位置，这样不仅速度快，而且接触X线量少。本组22例共放置支架23枚，整个操作过程全在普通X线电视机上独立完成，所有病例均一次性放置成功，而且放置的位置完全达到预定的要求。由于定位准确，置放时无需多次调整支架位置，因此，病人痛苦小，并发症少，大多数病人放置后只有胸骨后轻度不适和异物感，未出现与操作直接有关的大出血、食管破裂或穿孔等严重并发症。可见XRDR在食管内支架置入术中有着很高的应用价值。
, http://www.100md.com
但是，在XRDR的制作与应用方面尚应注意下列问题：(1)XRDR上的铅字号码以间隔2 cm为宜，因为一般要求支架的长度要超出病变两端2 cm，这正好是XRDR上的一个单位，定位很醒目。间隔过小，制作繁琐；间隔过大，定位不够精确。(2)XRDR的长度必须在26 cm以上，这样才能包括整个食管，避免因XRDR过短而重复定位。(3)放置XRDR时病人背部要直立，以免卧位时XRDR打折移位，影响定位的精确性，必要时可将XRDR固定于前胸壁。(4)XRDR除两端要上下固定外，中间还要左右固定，以防在操作时因呕吐等原因致XRDR移位。(5)贲门部病变可能随呼吸而上下移动，不能只根据XRDR上的字码机械定位，应将贲门转至切线位并在平静呼吸状态下进行定位。
4 参考文献
1，Frimberger E.Expanding spiral:a new type of prosthesis for the palliative treatment of malignant esophageal stenoses.Endoscopy,1983;15(4):213～214
, 百拇医药
2，Domschke W,Foerster EC,Matek W,et al.Selfexpanding mesh stent for esophageal cancer stenosis.Endoscopy,1990;22(3):134～136
3，吴 雄，葛 荣，李培基，等.三种自行设计和改进和食管支架的临床应用.中华放射学杂志，1997；31(3)：172～175
4，王志纯，张德昌，马 贵，等.4种食管内支架术的应用对照.实用放射学杂志，1998；14(10)：602～604
5，韩新巍，李天晓，王瑞林，等.癌性食管-气管瘘的被膜自膨胀式金属内支架植入治疗.中华放射学杂志，1997；31(11)：741～743
6，孙兴旺，王秀英，崔进国，等.被覆金属内支架在治疗食管纵隔瘘和气管瘘中的临床应用.中华放射学杂志，1998；32(4)：266～267, 百拇医药