气管食管壁组织瓣法发音重建术32例报告
作者：沈志森 龚晓放 李彩云
单位：浙江省宁波市医疗中心李惠利医院耳鼻咽喉科(宁波 315041)
关键词：发音重建术；喉癌；全喉切除术
听力学及言语疾病杂志990206 【摘要】 目的 探讨气管食管壁组织瓣法在全喉切除后发音重建的临床疗效。方法 对1989年8月～1997年8月间手术的32例病例进行临床随访，并评价发音效果。结果 术后3周、1年、3年及5年发音总有效率分别为87.5%、86.7%、84.2%及72.7%，3年及5年的生存率分别为82.6%及68.8%。重建失败4例，术后发音变差4例。结论 气管食管壁组织瓣法是全喉切除后有效的发音重建方法。
Method of Making the Tissue Flap From Tracheo-Esophagus Wall for Voice Rehabilitation
, 百拇医药
Sheng Zhisen,Gong Xiaofang,Li Caiyun.
(Li HuiLi Hospital, Medical Centre of Ningbo, 315041)
【Abstract】 Objective To investigate the clinical results of the tissue flap from tracheo-esophagus wall for voice rehabilitation after total laryngectomy.Methods A series of 32 cases operated on between August 1989 and August 1997 were analysed, the voice results were postoperatively evaluated. Results The effective rates of voice rehabilitation were 87.5%, 86.7%,84.2% and 72.7% in 3 weeks,1 year,3 years and 5 years respectively after operation.The 3 and 5 years survival rates were 82.6% and 68.8% respectively. Conclusion The tissue flap from tracheo-esophagus wall is an effective method for voice rehabilitation after total laryngectomy.
, 百拇医药
【Key words】 Voice rehabilitation Laryngeal neoplasms Total laryngectomy
晚期喉癌全喉切除术后，发音重建仍是喉科一大课题。现将1989年8月～1997年8月间，对32例全喉切除患者，采用气管食管壁组织瓣法，施行了一期发音重建术报告如下：
1 材料与方法
1.1 一般资料 32例经病理确诊为喉高分化鳞状细胞癌患者，男27例，女5例，年龄48～72岁，按UICC(1987)分类：声门上型23例(T3N0M05例，T3N1M08例，T4N0M07例，T4N1M03例)，声门型7例(T4N0M05例，T4N1M02例)，难以分型2例。
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1.2 适应证和禁忌证 适应症、喉证为侵犯声门下或肿瘤在第一气管环上1 cm者均可行此术。禁忌证为肿瘤侵犯声门下区大部或气管者。
1.3 手术方法 先行低位气管切开(第5至6气管环)，同时作颈清扫术者行Freunol切口，不作颈清扫术者，作围裙式切口，常规颈淋巴结清扫和/或全喉切除后，第1至3气管环前壁正中作直切口，第3到4气管环间作横切口，展开后形成约4 cm×3 cm长方形气管瓣膜，其后壁正中作“V”形切口(图1)，切透气管后壁及食管前壁，形成底1 cm，腰2 cm的倒置等腰三角形气管食管壁组织瓣，底距气管瓣上缘约0.7 cm，将组织瓣做气管食管粘膜缝合后拉入食管腔，所遗三角形气管食管瘘的两腰，上1/3段做气管粘膜与食管粘膜缝合，下2/3段先作食管粘膜间对合缝合，后作气管粘膜间缝合，三角形两底角的气管面粘膜加固缝合，形成直径约6 mm的永久性气管食管发音管，选16号硅胶导尿管置于发音管，并在长方形气管瓣两上角作契形切除(图2)，对合缝合后与完整的第4气管环形成锥体气室，第5与6气管环间作永久性气管造瘘(图3)。术后第12天拨除胃管进食，第15天拨除气管食管壁发音管的置管，当天开始练习发音。
, 百拇医药
图1 气管瓣后壁正中“V”型切口
图2 气食管膜瓣拉入食道腔并制作气食管壁发音瘘口
图3 锥体形气室与第5和第6气管环造瘘2 结果
2.1 发音效果，参照曾宗渊等听距法[1]将发音效果分为4级。Ⅰ级：讲话清晰，音量大，音质好，声时15秒以上，相距5米能对话；Ⅱ级，讲话清晰，音量略小，音质满意，声时5至15秒，相距3米能对话；Ⅲ级：声音嘶哑，音量小，声时5秒以下，相距0.5米能对话；Ⅳ级：不能发音。按听距法对32例发音效果评价如附表。
附表 32例气食管壁组织瓣法发音重建术效果评价
3周
(32例)
, 百拇医药
1年
(30例)
3年
(19例)
5年
(11例)
Ⅰ级
10
14
9
5
Ⅱ级
13
, http://www.100md.com 9
3
2
Ⅲ级
5
3
4
1
Ⅳ级
4
4
3
3
有效率(%)
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87.5
86.7
84.2
72.7
2.2 生存率情况：该组32例，随访1至6年，失访2例，其中随访3年者23例，存活19例，随访5年者16例，存活11例，按直接法计算，3年及5年生存率分别为82.6%(19/23)及68.8%(11/16)。
2.3 重建失败及发音改变的原因：本组32例有4例重建失败，年龄为51至66岁，其中气管食管壁瘘管过大，组织瓣倒翻入气管腔致进食呛咳，再行瘘管封闭3例，局部感染诱发咽瘘致发音管闭锁1例。
3 讨论
近年来，喉全切除后发音重建术术式报告不少，疗效各异。张玉莉等[2]对30例全喉切除后新声门重建术患者进行远期疗效观察，术后保持讲话清晰22例，讲话困难5例，不能发音3例。曾宗渊等[3]总结5类术式共125例，认为环咽吻合术及咽气管吻合术不能解决误吸及肺部感染，在气管食管造瘘发音重建术中，瓣膜法的发音效果较直接法及管道法好，且误吸少。而瓣膜法的术式不同，效果亦不同，汪志山等[4]采用保留尖端的组织瓣行发音重建术11例，结果为5例发音清晰，3例费力，3例失败，作者借鉴李树玲等气管食管壁组织瓣法[5]并做以下改进：①组织瓣由等边三角形改为等腰三角形，腰长由15 mm改为20 mm，底长由15 mm改为10 mm，且在瓣的两底角气管侧粘膜加固缝合，这样有效地防止瓣膜倒翻入气管腔而诱发误吸；②气管食管壁发音瘘管直径由5 mm改为6 mm，并置入16号硅胶导尿管扩张15天，可防止瘘口过小而致发音效果不佳。但瘘口不宜过大，否则会因误吸再行瘘口封闭手术致重建失败，该组3例属此种情况；③第4气管环保持完整，有利于维持锥体气室的形态，增加气流回旋度，改善音质。本文32例全喉切除者施行了一期发音重建术，术后3周、1年、3年及5年的发音总有效率分别为87.5%、86.7%、84.2%及72.7%，说明改进后的术式，不但发音效果好，而且远期疗效稳定。随访1至6年，3年及5年的生存率分别为82.6%及68.8%，提示该术式不影响喉癌的根治性切除。同时作者体会到：该术式有操作简便，并发症少且术后讲话声音接近正常人等优点。对该组32例的术后随访中发现，有8例通过发音训练，音质改善，音量提高，2例发音瘘口缩小声音变哑、低沉且费力，后经3次发音瘘口扩张，发音逐渐改善。说明患者术后定期检查并行发音训练十分重要，以便巩固远期疗效。
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4 参考文献
1 曾宗渊，李振权，区深明，等.喉癌全切除加喉重建术7例.新医学，1979，10：19.
2 张玉莉，韩在文，张桂珍，等.全喉切除术后新声门重建的远期疗效.听力学及言语疾病杂志，1996，4：81.
3 曾宗渊，李振权，区深明，等.喉全切除发音重建术远期疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32：293.
4 汪志山，曲淑敏，张少华.应用气管食管壁组织瓣法的发音重建术.中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30：359.
5 李树玲，李树良，葛正津，等.全喉切除术后功能性气管食管发音重建术.中华肿瘤杂志，1985，7：41.
(1998-09-07收稿 1999-02-22修回), 百拇医药
单位：浙江省宁波市医疗中心李惠利医院耳鼻咽喉科(宁波 315041)
关键词：发音重建术；喉癌；全喉切除术
听力学及言语疾病杂志990206 【摘要】 目的 探讨气管食管壁组织瓣法在全喉切除后发音重建的临床疗效。方法 对1989年8月～1997年8月间手术的32例病例进行临床随访，并评价发音效果。结果 术后3周、1年、3年及5年发音总有效率分别为87.5%、86.7%、84.2%及72.7%，3年及5年的生存率分别为82.6%及68.8%。重建失败4例，术后发音变差4例。结论 气管食管壁组织瓣法是全喉切除后有效的发音重建方法。
Method of Making the Tissue Flap From Tracheo-Esophagus Wall for Voice Rehabilitation
, 百拇医药
Sheng Zhisen,Gong Xiaofang,Li Caiyun.
(Li HuiLi Hospital, Medical Centre of Ningbo, 315041)
【Abstract】 Objective To investigate the clinical results of the tissue flap from tracheo-esophagus wall for voice rehabilitation after total laryngectomy.Methods A series of 32 cases operated on between August 1989 and August 1997 were analysed, the voice results were postoperatively evaluated. Results The effective rates of voice rehabilitation were 87.5%, 86.7%,84.2% and 72.7% in 3 weeks,1 year,3 years and 5 years respectively after operation.The 3 and 5 years survival rates were 82.6% and 68.8% respectively. Conclusion The tissue flap from tracheo-esophagus wall is an effective method for voice rehabilitation after total laryngectomy.
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【Key words】 Voice rehabilitation Laryngeal neoplasms Total laryngectomy
晚期喉癌全喉切除术后，发音重建仍是喉科一大课题。现将1989年8月～1997年8月间，对32例全喉切除患者，采用气管食管壁组织瓣法，施行了一期发音重建术报告如下：
1 材料与方法
1.1 一般资料 32例经病理确诊为喉高分化鳞状细胞癌患者，男27例，女5例，年龄48～72岁，按UICC(1987)分类：声门上型23例(T3N0M05例，T3N1M08例，T4N0M07例，T4N1M03例)，声门型7例(T4N0M05例，T4N1M02例)，难以分型2例。
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1.2 适应证和禁忌证 适应症、喉证为侵犯声门下或肿瘤在第一气管环上1 cm者均可行此术。禁忌证为肿瘤侵犯声门下区大部或气管者。
1.3 手术方法 先行低位气管切开(第5至6气管环)，同时作颈清扫术者行Freunol切口，不作颈清扫术者，作围裙式切口，常规颈淋巴结清扫和/或全喉切除后，第1至3气管环前壁正中作直切口，第3到4气管环间作横切口，展开后形成约4 cm×3 cm长方形气管瓣膜，其后壁正中作“V”形切口(图1)，切透气管后壁及食管前壁，形成底1 cm，腰2 cm的倒置等腰三角形气管食管壁组织瓣，底距气管瓣上缘约0.7 cm，将组织瓣做气管食管粘膜缝合后拉入食管腔，所遗三角形气管食管瘘的两腰，上1/3段做气管粘膜与食管粘膜缝合，下2/3段先作食管粘膜间对合缝合，后作气管粘膜间缝合，三角形两底角的气管面粘膜加固缝合，形成直径约6 mm的永久性气管食管发音管，选16号硅胶导尿管置于发音管，并在长方形气管瓣两上角作契形切除(图2)，对合缝合后与完整的第4气管环形成锥体气室，第5与6气管环间作永久性气管造瘘(图3)。术后第12天拨除胃管进食，第15天拨除气管食管壁发音管的置管，当天开始练习发音。
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图1 气管瓣后壁正中“V”型切口
图2 气食管膜瓣拉入食道腔并制作气食管壁发音瘘口
图3 锥体形气室与第5和第6气管环造瘘2 结果
2.1 发音效果，参照曾宗渊等听距法[1]将发音效果分为4级。Ⅰ级：讲话清晰，音量大，音质好，声时15秒以上，相距5米能对话；Ⅱ级，讲话清晰，音量略小，音质满意，声时5至15秒，相距3米能对话；Ⅲ级：声音嘶哑，音量小，声时5秒以下，相距0.5米能对话；Ⅳ级：不能发音。按听距法对32例发音效果评价如附表。
附表 32例气食管壁组织瓣法发音重建术效果评价
3周
(32例)
, 百拇医药
1年
(30例)
3年
(19例)
5年
(11例)
Ⅰ级
10
14
9
5
Ⅱ级
13
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3
2
Ⅲ级
5
3
4
1
Ⅳ级
4
4
3
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有效率(%)
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87.5
86.7
84.2
72.7
2.2 生存率情况：该组32例，随访1至6年，失访2例，其中随访3年者23例，存活19例，随访5年者16例，存活11例，按直接法计算，3年及5年生存率分别为82.6%(19/23)及68.8%(11/16)。
2.3 重建失败及发音改变的原因：本组32例有4例重建失败，年龄为51至66岁，其中气管食管壁瘘管过大，组织瓣倒翻入气管腔致进食呛咳，再行瘘管封闭3例，局部感染诱发咽瘘致发音管闭锁1例。
3 讨论
近年来，喉全切除后发音重建术术式报告不少，疗效各异。张玉莉等[2]对30例全喉切除后新声门重建术患者进行远期疗效观察，术后保持讲话清晰22例，讲话困难5例，不能发音3例。曾宗渊等[3]总结5类术式共125例，认为环咽吻合术及咽气管吻合术不能解决误吸及肺部感染，在气管食管造瘘发音重建术中，瓣膜法的发音效果较直接法及管道法好，且误吸少。而瓣膜法的术式不同，效果亦不同，汪志山等[4]采用保留尖端的组织瓣行发音重建术11例，结果为5例发音清晰，3例费力，3例失败，作者借鉴李树玲等气管食管壁组织瓣法[5]并做以下改进：①组织瓣由等边三角形改为等腰三角形，腰长由15 mm改为20 mm，底长由15 mm改为10 mm，且在瓣的两底角气管侧粘膜加固缝合，这样有效地防止瓣膜倒翻入气管腔而诱发误吸；②气管食管壁发音瘘管直径由5 mm改为6 mm，并置入16号硅胶导尿管扩张15天，可防止瘘口过小而致发音效果不佳。但瘘口不宜过大，否则会因误吸再行瘘口封闭手术致重建失败，该组3例属此种情况；③第4气管环保持完整，有利于维持锥体气室的形态，增加气流回旋度，改善音质。本文32例全喉切除者施行了一期发音重建术，术后3周、1年、3年及5年的发音总有效率分别为87.5%、86.7%、84.2%及72.7%，说明改进后的术式，不但发音效果好，而且远期疗效稳定。随访1至6年，3年及5年的生存率分别为82.6%及68.8%，提示该术式不影响喉癌的根治性切除。同时作者体会到：该术式有操作简便，并发症少且术后讲话声音接近正常人等优点。对该组32例的术后随访中发现，有8例通过发音训练，音质改善，音量提高，2例发音瘘口缩小声音变哑、低沉且费力，后经3次发音瘘口扩张，发音逐渐改善。说明患者术后定期检查并行发音训练十分重要，以便巩固远期疗效。
, http://www.100md.com
4 参考文献
1 曾宗渊，李振权，区深明，等.喉癌全切除加喉重建术7例.新医学，1979，10：19.
2 张玉莉，韩在文，张桂珍，等.全喉切除术后新声门重建的远期疗效.听力学及言语疾病杂志，1996，4：81.
3 曾宗渊，李振权，区深明，等.喉全切除发音重建术远期疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32：293.
4 汪志山，曲淑敏，张少华.应用气管食管壁组织瓣法的发音重建术.中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30：359.
5 李树玲，李树良，葛正津，等.全喉切除术后功能性气管食管发音重建术.中华肿瘤杂志，1985，7：41.
(1998-09-07收稿 1999-02-22修回), 百拇医药