200例选择性脊神经后根切断术式改良疗效观察*
作者：高晓群 高文龙 王延芬 娄季宇
单位：高晓群 王延芬 娄季宇(河南医科大学脑瘫外科研究治疗中心 郑州 450052)；高文龙(郑州市卫生学校 郑州 450005)
关键词：脊神经后根；选择性脊神经后根切断术；术式改良
河南医科大学学报990211 摘要 目的：为寻求一种对脑瘫双下肢痉挛治疗创伤小，且症状改善较彻底的手术方式。方法：依据腰骶部脊神经后根应用解剖学研究结果，改良了传统的选择性脊神经后根切断术(SPR)术式,即部分切断腰2，3，5和骶1脊神经后根，保留腰2，4和骶1椎板及腰4脊神经后根的完整性，治疗脑瘫双下肢痉挛200例。结果：改良SPR术式创伤小，脊柱稳固，运动改善早而快等，优于非改良SPR手术切除腰2，4和骶1椎板及部分切断腰4脊神经后根的疗效。结论：改良SPR术式可行。
中图分类号 R681.5
, 百拇医药
The curative effect of modified SPR in 200 cases
Gao Xiaoqun1) ,Gao Wenlong2) ,Wang Yanfen 1), Lou Jiyu1)
1) Research Centre of Cerebral Palsy， Henan Medical University,Zhengzhou 450052 2) Zhengzhou Health School, Zhengzhou 450005
Abstract Aim:To seek a surgical mathod which can be used to treat spasm of the lower limbs due to cerebral palsy with small injury and rather thoroughly improved symptoms.Methods:Based on the resear ch achievement of applied anatomy of rhizotomy of the lumbar and sacral nerves,the lumbar nerves 2,3,5 and the posterior root of the spinal nerve of sacral 1 were partly cut,and the lumbar nerve 2,4 and the laminae of sacrum 1 and the posterior root of lumbar nerve 4 were preserved. Results:The intact treatme nt of 200 cases of lower extremity spasm due to cerebral palsy showed the characteristics of small injury, stable spinal cord, and early and quick improvement of movement. The result is superior to that of the 100 cases of the control group, in which lumbar nerves 2 and 4 and sacrum 1 laminae were resected,and the posterior root of the spinal nerve of lumbar nerve 4 were partly cut in the operation.Conclusion:The modified operation is successful.
, 百拇医药
Key words posterior root of spinal nerve;the selective posterior rhizotomy； modified operation
近年来，选择性脊神经后根切断术(SPR)治疗脑瘫下肢痉挛取得良好的近期临床疗效。作者根据过去对腰骶脊神经后根应用解剖学研究结果，针对非改良的SPR术后腰椎前凸迅速增加和下肢乏力、膝关节不易控制等现象，对SPR术式进行了改良，共治疗200例患者，并与采用非改良SPR术式治疗的100例患者进行了对照，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1994年10月～1998年10月作者完成的腰骶部SPR手术中，300例得到随访，随访时间2a。按Ashworth5级肌张力判定标准，根据肌张力、膝腱反射、Babinski征、踝阵挛等指标对改良SPR手术治疗的200例和采用非改良SPR手术治疗的100例进行比较、分析。
, 百拇医药
1.2 手术方法
1.2.1 分段性椎板切除：手术在插管全麻下进行，采用腰骶部后正中切口，改良SPR手术切口自腰3至腰5棘突，术中显露腰3～5棘突与椎扳，分段切除腰3、腰5椎板及其黄韧带，保留腰2、腰4和骶1椎板；非改良SPR手术切口自腰2至骶1棘突，术中显露腰2～骶1椎板与棘突，切除腰2～骶1椎板。
1.2.2 神经根的选择：切开硬脊膜和蛛网膜，在各椎板下缘稍上外侧找到同序数脊神经后根穿硬脊膜初级裂孔。根据后根粗大、表面可见微血管、位后上方、受机械刺激无肌抽动等特征，确认后根并与前根分离,分别用橡皮条牵引固定，以显微外科器械将后根分离为4～10小束，以脉冲发生器测定出低阈值即可诱发肌痉挛的小束，依相应肌群痉挛的程度、肌张力的高低酌情切除各后根小束的25%～50%，切取长度为10～20mm。改良SPR手术仅切断腰2、腰3、腰5和骶1后根部分纤维，非改良SPR手术切断范围除上述后根外，增加切断腰4脊神经后根部分纤维。
, 百拇医药
2 结果
2.1 近期肌痉挛消除情况
2.1.1 肌张力术前、术后比较：按照Ashworth5级肌张力判定标准[1]，改良SPR手术组术前肌张力平均为4.1级，术后降至1.2级，平均下降2.9级。非改良SPR手术组术前肌张力平均为4.1级，术后降至1.1级，平均下降3.0级，术后2～4周复查，2组肌张力恢复正常率均在(90±1.7)%以上，差异无显著性。其余肌张力恢复接近正常，近期肌张力改善率为100%。
2.1.2 膝反射、踝阵挛和Babinski征反射现象：术前所有患者均有膝反射亢进，改良SPR手术组术后明显减弱，非改良SPR手术组完全消失。踝阵挛现象改良SPR手术组有180例完全消失，20例有不同程度的减弱，非改良SPR手术组完全消失。Babinski征阳性术后2组病例均全部消失。
, 百拇医药 2.2 术后2a随访结果 改良SPR手术组和非改良SPR手术组均未发现肌张力增高和肢体痉挛复发病例。改良SPR手术组下肢乏力现象比非改良SPR手术组轻，膝关节易于控制，经强化训练，肌力提高较快，功能改善时间比非改良SPR手术组提前3～6个月；对112例术后影像资料完整的脊柱腰骶部正、侧位X光片进行比较，见非改良SPR手术组腰椎前凸角比改良SPR手术组腰椎前凸角明显前凸，骨盆倾斜度有随之加大现象。
3 讨论
3.1 椎板切除数量与脊柱稳定性关系 非改良SPR手术需行多个椎板切除，术后是否会出现腰椎畸形或不稳定至今仍无定论。国内外已有报道，广泛腰骶部椎板切除术后可出现脊柱滑脱或快速进行性脊柱腰段前凸[2～4]。本研究非改良SPR手术组比改良SPR手术组术后腰椎前凸角明显增大，出现这些腰椎畸形可能与术中切除脊柱腰段多个椎板、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带，破坏了脊柱后柱的支持和对脊柱运动幅度的限制有关。为了预防SPR术后可能出现的腰椎畸形或不稳，不少学者正探索更好的术式[5]。本研究采用改良SPR术式：即保留腰2、腰4和骶1椎板，手术中尽量少切除椎板，分段限制性地切除腰3和腰5椎板及其上、下方黄韧带,并保持关节突关节的完整，这样就保持了椎体和两个关节突关节之间的三角力学结构，经2a随访、观察、对比，脊柱腰段较非改良SPR手术方法稳固，防止腰椎滑脱，减少术后腰椎前凸角度。
, 百拇医药
3.2 保留腰4脊神经后根与下肢功能改善的关系根据脑瘫痉挛症状的定位与程序，尽可能不涉及无关的神经根，尽可能在每一神经根中切除少一些的神经束，这是SPR手术的基本原则[6]。改良术式除严格遵循上述原则外，依据腰4脊神经后根分别参与股神经、闭孔神经和坐骨神经以及臀上神经的合成[7]，对下肢诸肌群运动和协调起重要作用的理论基础，改良SPR术式保留了腰4脊神经后根完整性，比较均衡地保存了下肢肌的部分肌张力和肌力，并减少了对生理性牵张反射的干扰，减轻了术后下肢乏力现象，增加了对膝关节的控制能力，使下肢运动功能改善早而快。
3.3 其他因素对手术疗效的影响 有学者报道脊神经后根在损伤后可激发脊髓大脑皮质一氧化氮神经元，使之活性增高，释放一氧化氮，从而促使脊髓和大脑皮质等部微循环的改善[8]，促进神经纤维增生、突触的形成和修复。患者接受手术后，经过6～12个月强化功能训练，患肢功能逐渐康复，可能与此过程有关，这个过程单纯用γ-环路刺激的减少是无法解释的，还须作进一步探讨和研究。
, 百拇医药
*河南省卫生科研基金资助项目 901047003
参考文献
[1] James RG.Gait analysis in cerebral. London：Mac Keith Press,1991.5
[2] 程钢,朱家恺.选择性脊神经后根切断术早期并发症分析.中华显微外科杂志，1995,18:1
[3] Steinbok R,Reinei A,Beauchamp RD,et al. Selective functiony1 posterior rhizotomy for treatment of spastic cerebral palsy in children Review of 50 consecutive cases. Pediatr Neurosurg,1992,18:34.
, 百拇医药
[4] Peter JC,Hoffman EB,Arens LJ,et al. Incidence of spinaldeformity in children after multiple level aminectomyfor selective posterior rhizotomy.Children Neru Syst，1990,6:30
[5] 朱庆棠,劳镇国，朱家恺.选择性脊神经后根切断术治疗痉挛性脑瘫3年随访分析.中华显微外科杂志，1998,21(4)：306
[6] 刘小林，朱家恺.选择性脊神经后根切断术治疗痉挛性脑瘫的疗效评价标准.中华显微外科杂志，1995,18(2)：134
[7] 郑思竟主编.人体解剖学.第3版.北京:人民卫生出版社，1990.345
[8] Regidor J. Bilateral induction of NADPH-diaphorase activity in neocortical and hippocampal neurons by unilateral injary. BrainRes，1993，631：171
(1999-02-23收稿), 百拇医药
单位：高晓群 王延芬 娄季宇(河南医科大学脑瘫外科研究治疗中心 郑州 450052)；高文龙(郑州市卫生学校 郑州 450005)
关键词：脊神经后根；选择性脊神经后根切断术；术式改良
河南医科大学学报990211 摘要 目的：为寻求一种对脑瘫双下肢痉挛治疗创伤小，且症状改善较彻底的手术方式。方法：依据腰骶部脊神经后根应用解剖学研究结果，改良了传统的选择性脊神经后根切断术(SPR)术式,即部分切断腰2，3，5和骶1脊神经后根，保留腰2，4和骶1椎板及腰4脊神经后根的完整性，治疗脑瘫双下肢痉挛200例。结果：改良SPR术式创伤小，脊柱稳固，运动改善早而快等，优于非改良SPR手术切除腰2，4和骶1椎板及部分切断腰4脊神经后根的疗效。结论：改良SPR术式可行。
中图分类号 R681.5
, 百拇医药
The curative effect of modified SPR in 200 cases
Gao Xiaoqun1) ,Gao Wenlong2) ,Wang Yanfen 1), Lou Jiyu1)
1) Research Centre of Cerebral Palsy， Henan Medical University,Zhengzhou 450052 2) Zhengzhou Health School, Zhengzhou 450005
Abstract Aim:To seek a surgical mathod which can be used to treat spasm of the lower limbs due to cerebral palsy with small injury and rather thoroughly improved symptoms.Methods:Based on the resear ch achievement of applied anatomy of rhizotomy of the lumbar and sacral nerves,the lumbar nerves 2,3,5 and the posterior root of the spinal nerve of sacral 1 were partly cut,and the lumbar nerve 2,4 and the laminae of sacrum 1 and the posterior root of lumbar nerve 4 were preserved. Results:The intact treatme nt of 200 cases of lower extremity spasm due to cerebral palsy showed the characteristics of small injury, stable spinal cord, and early and quick improvement of movement. The result is superior to that of the 100 cases of the control group, in which lumbar nerves 2 and 4 and sacrum 1 laminae were resected,and the posterior root of the spinal nerve of lumbar nerve 4 were partly cut in the operation.Conclusion:The modified operation is successful.
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Key words posterior root of spinal nerve;the selective posterior rhizotomy； modified operation
近年来，选择性脊神经后根切断术(SPR)治疗脑瘫下肢痉挛取得良好的近期临床疗效。作者根据过去对腰骶脊神经后根应用解剖学研究结果，针对非改良的SPR术后腰椎前凸迅速增加和下肢乏力、膝关节不易控制等现象，对SPR术式进行了改良，共治疗200例患者，并与采用非改良SPR术式治疗的100例患者进行了对照，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1994年10月～1998年10月作者完成的腰骶部SPR手术中，300例得到随访，随访时间2a。按Ashworth5级肌张力判定标准，根据肌张力、膝腱反射、Babinski征、踝阵挛等指标对改良SPR手术治疗的200例和采用非改良SPR手术治疗的100例进行比较、分析。
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1.2 手术方法
1.2.1 分段性椎板切除：手术在插管全麻下进行，采用腰骶部后正中切口，改良SPR手术切口自腰3至腰5棘突，术中显露腰3～5棘突与椎扳，分段切除腰3、腰5椎板及其黄韧带，保留腰2、腰4和骶1椎板；非改良SPR手术切口自腰2至骶1棘突，术中显露腰2～骶1椎板与棘突，切除腰2～骶1椎板。
1.2.2 神经根的选择：切开硬脊膜和蛛网膜，在各椎板下缘稍上外侧找到同序数脊神经后根穿硬脊膜初级裂孔。根据后根粗大、表面可见微血管、位后上方、受机械刺激无肌抽动等特征，确认后根并与前根分离,分别用橡皮条牵引固定，以显微外科器械将后根分离为4～10小束，以脉冲发生器测定出低阈值即可诱发肌痉挛的小束，依相应肌群痉挛的程度、肌张力的高低酌情切除各后根小束的25%～50%，切取长度为10～20mm。改良SPR手术仅切断腰2、腰3、腰5和骶1后根部分纤维，非改良SPR手术切断范围除上述后根外，增加切断腰4脊神经后根部分纤维。
, 百拇医药
2 结果
2.1 近期肌痉挛消除情况
2.1.1 肌张力术前、术后比较：按照Ashworth5级肌张力判定标准[1]，改良SPR手术组术前肌张力平均为4.1级，术后降至1.2级，平均下降2.9级。非改良SPR手术组术前肌张力平均为4.1级，术后降至1.1级，平均下降3.0级，术后2～4周复查，2组肌张力恢复正常率均在(90±1.7)%以上，差异无显著性。其余肌张力恢复接近正常，近期肌张力改善率为100%。
2.1.2 膝反射、踝阵挛和Babinski征反射现象：术前所有患者均有膝反射亢进，改良SPR手术组术后明显减弱，非改良SPR手术组完全消失。踝阵挛现象改良SPR手术组有180例完全消失，20例有不同程度的减弱，非改良SPR手术组完全消失。Babinski征阳性术后2组病例均全部消失。
, 百拇医药 2.2 术后2a随访结果 改良SPR手术组和非改良SPR手术组均未发现肌张力增高和肢体痉挛复发病例。改良SPR手术组下肢乏力现象比非改良SPR手术组轻，膝关节易于控制，经强化训练，肌力提高较快，功能改善时间比非改良SPR手术组提前3～6个月；对112例术后影像资料完整的脊柱腰骶部正、侧位X光片进行比较，见非改良SPR手术组腰椎前凸角比改良SPR手术组腰椎前凸角明显前凸，骨盆倾斜度有随之加大现象。
3 讨论
3.1 椎板切除数量与脊柱稳定性关系 非改良SPR手术需行多个椎板切除，术后是否会出现腰椎畸形或不稳定至今仍无定论。国内外已有报道，广泛腰骶部椎板切除术后可出现脊柱滑脱或快速进行性脊柱腰段前凸[2～4]。本研究非改良SPR手术组比改良SPR手术组术后腰椎前凸角明显增大，出现这些腰椎畸形可能与术中切除脊柱腰段多个椎板、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带，破坏了脊柱后柱的支持和对脊柱运动幅度的限制有关。为了预防SPR术后可能出现的腰椎畸形或不稳，不少学者正探索更好的术式[5]。本研究采用改良SPR术式：即保留腰2、腰4和骶1椎板，手术中尽量少切除椎板，分段限制性地切除腰3和腰5椎板及其上、下方黄韧带,并保持关节突关节的完整，这样就保持了椎体和两个关节突关节之间的三角力学结构，经2a随访、观察、对比，脊柱腰段较非改良SPR手术方法稳固，防止腰椎滑脱，减少术后腰椎前凸角度。
, 百拇医药
3.2 保留腰4脊神经后根与下肢功能改善的关系根据脑瘫痉挛症状的定位与程序，尽可能不涉及无关的神经根，尽可能在每一神经根中切除少一些的神经束，这是SPR手术的基本原则[6]。改良术式除严格遵循上述原则外，依据腰4脊神经后根分别参与股神经、闭孔神经和坐骨神经以及臀上神经的合成[7]，对下肢诸肌群运动和协调起重要作用的理论基础，改良SPR术式保留了腰4脊神经后根完整性，比较均衡地保存了下肢肌的部分肌张力和肌力，并减少了对生理性牵张反射的干扰，减轻了术后下肢乏力现象，增加了对膝关节的控制能力，使下肢运动功能改善早而快。
3.3 其他因素对手术疗效的影响 有学者报道脊神经后根在损伤后可激发脊髓大脑皮质一氧化氮神经元，使之活性增高，释放一氧化氮，从而促使脊髓和大脑皮质等部微循环的改善[8]，促进神经纤维增生、突触的形成和修复。患者接受手术后，经过6～12个月强化功能训练，患肢功能逐渐康复，可能与此过程有关，这个过程单纯用γ-环路刺激的减少是无法解释的，还须作进一步探讨和研究。
, 百拇医药
*河南省卫生科研基金资助项目 901047003
参考文献
[1] James RG.Gait analysis in cerebral. London：Mac Keith Press,1991.5
[2] 程钢,朱家恺.选择性脊神经后根切断术早期并发症分析.中华显微外科杂志，1995,18:1
[3] Steinbok R,Reinei A,Beauchamp RD,et al. Selective functiony1 posterior rhizotomy for treatment of spastic cerebral palsy in children Review of 50 consecutive cases. Pediatr Neurosurg,1992,18:34.
, 百拇医药
[4] Peter JC,Hoffman EB,Arens LJ,et al. Incidence of spinaldeformity in children after multiple level aminectomyfor selective posterior rhizotomy.Children Neru Syst，1990,6:30
[5] 朱庆棠,劳镇国，朱家恺.选择性脊神经后根切断术治疗痉挛性脑瘫3年随访分析.中华显微外科杂志，1998,21(4)：306
[6] 刘小林，朱家恺.选择性脊神经后根切断术治疗痉挛性脑瘫的疗效评价标准.中华显微外科杂志，1995,18(2)：134
[7] 郑思竟主编.人体解剖学.第3版.北京:人民卫生出版社，1990.345
[8] Regidor J. Bilateral induction of NADPH-diaphorase activity in neocortical and hippocampal neurons by unilateral injary. BrainRes，1993，631：171
(1999-02-23收稿), 百拇医药