同种异体原位肝移植的术中护理配合*
作者：侯晓旭 张曾梅 张水军 段素君 毕惠萍 李荣花 孙荣燕
单位：侯晓旭 张曾梅 张水军 段素君 毕惠萍 李荣花 孙荣燕(河南医科大学第一附属医院 郑州 450052)
关键词：肝；移植；同种异体；护理配合
河南医科大学学报990208 本院自1995年至1998年进行了15例同种异体犬肝移植，在犬肝移植实验研究成功的基础上，1997年8月为1例原发性肝癌患者施行同种异体原位肝移植术获得成功，现将手术室护理配合报告如下。
1 术前准备
1.1 器械准备 为了避免感染发生，将污染机会减少到最小，准备器械时将取肝、修肝、腋静脉插管、大隐静脉插管、病肝切除及供肝移植的器械分别打包灭菌、标号分别使用。检查血管阻断钳的性能是否良好，并备好各种型号和角度的阻断钳以供选择，避免因血管阻断钳性能不好导致术中大出血。
1.2 物品准备 为了保证手术尽快顺利完成，尽量减少肝脏缺血时间，保证供肝活力，物品准备一定要齐全，并制定肝移植物品准备常规，包括：①药品准备；②血液及其代用品准备；③取肝物品准备；④修肝物品准备；⑤大隐静脉及腋静脉插管物品准备；⑥病肝切除及供肝植入物品准备。术前1d由2位有经验的护士共同核对，逐一落实，确保物品齐全。检查电刀、吸引器、滚压式转流泵、可移动聚光灯等，保证其性能良好，并做好环境与物品的消毒。
1.3 手术护士心理思想准备 肝移植是高难度大手术，参加手术的护士必须要训练有素，沉着冷静，工作有条不紊，反应迅速，动作敏捷娴熟，在术前1d必须参加术前讨论，了解病情，熟悉手术步骤，麻醉程序及静脉转流程序。
2 护理配合
2.1 供肝的保护 肝脏移植后必须立即恢复功能，为了确保供肝的活力，采取了以下措施。①供肝无菌状态下保存在冰箱内，温度保持在2～4℃，取肝前冰要准备充分，避免保存液及肝脏升温。②供肝送入手术间后，在已设置好的修肝台上修剪。修肝盆为一大(直径36cm)一小(直径26cm)两个不锈钢盆，在大盆内装无菌冰屑1000mm3，把盛有4℃UW液及冷盐水的小盆放置在大盆内，再把供肝置入小盆中进行修剪，并根据水温在两盆夹缝中添加冰屑，保证供肝在修剪及待植的过程中的温度保持在2～4℃。③在供肝植入时的管道吻合过程中准备大量无菌冰屑。用冷盐水纱布垫好后再以冰屑覆盖在肝脏表面进行保护。
2.2 输血输液管理
2.2.1 静脉通路建立：左上肢用16G套管针行浅静脉穿刺并连接三通备用，主要用作输液及静脉给药的途径；左上肢用16G套管针行浅静脉穿刺，作为输血途径；锁骨下静脉插管，用于转流、补液及测量中心静脉压。
2.2.2 输液管理：在15例犬同种异体原位肝移植中观察阻断肝血管和供肝植入后复流时，心率、动脉压及中心静脉压均呈急剧下降，较基础值下降30%～60%。因此，在上述操作前先分别补充相当于血容量1/2和1/4的胶体液。在无肝前期加速输液使尿量大于100ml/h。在供肝期开放血管之前，输血1000ml扩容，使中心静脉压维持在1.0～1.4kPa。
2.2.3 输血管理：根据出血量调节输血速度，避免出入量不平衡造成血压、心率波动，术中出血量的计算，采用干纱布块(每块重6g)吸血后称重，减去纱布重量为净血量。吸引瓶内失血量采用术中吸引瓶内失血量快速测定法计算[1]。术中所输库血输入之前在恒温水箱中加温至37℃。
2.3 药物应用
2.3.1 甲基强地松龙：在无肝前期及新肝期门静脉开放时分别静脉滴注0.5g。
2.3.2 肝素：用量太大将致广泛渗血，用量过小将会发生转流管道凝血，采用1mg/kg可保障正常转流。
2.3.3 鱼精蛋白：根据ACT值确定鱼精蛋白用量，用鱼精蛋白之前适量补充血容量，并缓慢静脉推注避免血压下降。
2.4 肾功能监测 按照受体肝脏切除及供肝植入时间将手术期分为无肝前期、无肝期及新肝期三个不同阶段准确测定尿量、观察尿的滴速、颜色。注意测量尿中潜血、蛋白、尿素含量，发现异常立即报告医师处理。
2.5 预防术中感染 感染是肝移植术死亡原因之一，且接受移植的受体术中及术后都必须接受免疫抑制治疗，严格无菌操作杜绝感染发生极为重要。为此，除严格遵守无菌操作原则，做好环境和物品消毒外采取以下措施：①取肝包、修肝包、腋静脉插管包、大隐静脉插管包、病肝切除及新肝植入包，分别标记、管理、使用，严禁交叉使用。②病肝切除后，供肝植入前，手术人员全部更换手套，并用生理盐水冲净手套上的润滑剂，更换术中应用的纱布垫。③在受体手术开始及结束时分别静脉推注西力欣1.5g。④参观手术人员一律观看闭路电视，不得进入手术间，尽量减少手术间内人员流动。
3 讨论
3.1 供肝切取 取肝前物品准备要充分；取肝术中，要沉着冷静，默契配合，避免忙乱。
3.2 器械护士配合操作 为了减少肝脏缺血时间，器械护士应准确快速地传递无损伤血管器械，配合施术者的操作；准备好无损伤血管缝合线，选用4-0、5-0、6-0、7-0Prolene无创缝线，递缝线时持针器与缝线不应同时握在医师手中，并用套橡皮管的蚊式钳夹线避免针线交错打结，影响手术操作和进度。
3.3 巡回护士注意患者体温变化 室温能影响人的体温，室温与患者的体温相近时，对患者的中心温度影响最小；在实际操作中，如室温超过30℃会产生其他对手术不利的因素，应以避免[2]。因此如需使用电热毯保持患者体温时，巡回护士应根据患者的体温的变化，及时调节电热毯温度。
*河南省科技攻关项目 951200301
河南省卫生厅重点科研项目 961047106
参考文献
[1] 高日贤，王淑芳.术中吸引瓶失血量的快速测定法.中华护理杂志，1993，286：355
[2] 李思.一例肝隔离灌注治疗手术的配合.中华护理杂志，1998，33(9)：538
(1999-03-22收稿)