犬同种异体原位肝移植实验研究与临床肝移植1例报告*
作者：张水军 邱全胜 许翠英 吕先萍 张继先 刘保平 叶学祥 许培钦
单位：张水军 邱全胜 许翠英 吕先萍 张继先 刘保平 叶学祥 许培钦(河南医科大学第一附属医院 郑州 450052)
关键词：肝；移植；同种；犬；肝细胞；肝癌
河南医科大学学报990201
系列研究Ⅰ作者简介
张水军，男，1958年出生，河南宜阳人，现为河南医科大学第一附属医院外科主任医师、教授。1982年12月毕业于河南医科大学医学系，获医学学士学位。1989年7月获外科硕士学位，师从著名普外科专家秦保明、许培钦、叶学祥教授。1992年晋升为外科副教授，1993年至1994年在日本东京医科大学进修肝胆胰外科与腹部器官移植技术，1997年晋升为外科教授。曾获林宗杨医学教育奖(1997年)、河南省杰出青年科学基金(1998年)；还被评为河南省跨世纪学术带头人培养对象(1996年)和全国百名优秀医生(1999年)。兼任中华医学会器官移植学会中青年委员、中华医学会河南分会外科学组秘书。
, 百拇医药
近年来，承担了肝移植的实验与临床研究、胰肾联合移植的实验与临床研究等4项河南省科技攻关项目和河南省卫生厅重点科研项目，均取得较好研究成果。主持完成的“降低坏死性胰腺炎患者死亡率的临床研究”，使该病的死亡率降至5%。参与完成的“布-加综合征的临床研究”和“布-加综合征的病理学与治疗方法研究”达国际先进水平。发表学术论文30篇，编写著作2部，获得科研成果5项。目前，腹腔脏器移植以及肝胆胰外科的有关研究正在进行中。
本系列实验与临床研究以河南医科大学第一附属医院外科为主，得到学校、医院领导支持，在麻醉科、检验科、护理部协助下完成。
摘要 目的：探讨犬原位肝移植技术和临床肝移植术中及围手术期的处理方法，以及滚压式转流泵应用的可行性。方法：在滚压式转流泵进行静脉-静脉转流的情况下，进行15例犬同种异体原位肝移植实验研究，并为1例原发性肝癌患者施行同种异体原位肝移植，对术中及围手术期发生的各种问题进行研究和处理。结果：滚压式转流泵转流效果良好；15只犬肝移植存活9只；临床肝移植患者存活3.5个月，死于肺部感染，肿瘤无复发。结论：大动物的肝移植实验研究是临床肝移植的必要技术准备；在肝移植中用滚压式转流泵进行静脉-静脉转流安全可行；肝移植可用于肝癌的治疗。
, 百拇医药
中图分类号 R675.3
Experimental and clinical study of allograft orthotopic liver transplantation in dogs and a patient
Zhang Shuijun,Qiu Quansheng,Xu Cuiying,Lu Xianping,Zhang Jixian,Liu Baoping,Ye Xeuxiang,Xu Peiqin
The First Affiliated Hospital,Henan Medical University,Zhengzhou450052
Abstract Aim:To investigate the operative procedures and perioprative managements of orthotopic liver transplantation and feasibility of roller pump used in the course of operation. Methods:The roller pump was used during both experimental and clinical studies. An experimental study on allograft orthotopic liver transplantation were performed in 15 dogs. After getting success,a clinical allograft orthotopic liver transplantation was performed in a patient with hepatocellular carcinoma. The methods of perioperative management were studied clinically. Results:Veno-venous bypass showed successfully both in experimental and clinical studies. 9 dogs were survival in the experimental studies；as for the clinical liver transplantation,the patient survived for 3.5 months and died of pneumonia without tumor recurrence. Conclusion:Experimental study of liver transplantation in large animals is necessary technical training. Veno-venous bypass with rollerpump is safe for the operation of liver transplantation. Orthotopic liver transplantation is an effective method for the treatment of primary liver cancer.
, http://www.100md.com
Key words liver；transplantation；allograft；dog；hepatocellular carcinoma
本院于1995年开始进行同种异体原位犬肝移植的实验研究，在动物实验成功的基础上，于1997年施行1例临床同种异体原位肝移植，术后患者存活3.5个月。现将肝移植动物实验与临床研究的初步体会报道如下。
1 犬肝移植实验研究
1.1 实验动物 实验用本地杂种犬，雌雄不限，体重18～25kg,供、受体各15只，体重大致相当。
1.2 供体手术 见参考文献[1]。
1.3 受体手术 气管插管静脉复合麻醉，右颈外静脉置管测中心静脉压(CVP)及补液用，左颈外静脉置管备转流用。肝脏移植方法如参考文献[1]所述。端端吻合肝上下腔静脉，继而吻合门静脉，停止门静脉转流。开放门静脉，结束无肝期。经肝下下腔静脉放血200ml，以洗出保存液。开放肝上下腔静脉。吻合肝下下腔静脉，开放下腔静脉，停止转流。将与肝动脉相连的腹主动脉与受体主动脉端侧吻合。胆囊与空肠行襻式吻合。
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1.4 结果 在15次犬肝移植中，术中死亡6只，术后存活9只。其中，存活1d4只，2d3只，3d2只。术中死亡原因：1只外出血；3只死于腹腔广泛渗血；1只死于供肝灌注不良。
2 临床肝移植病例报告
2.1 供、受者情况 供者，脑外伤死亡，男，23岁，B型血，肝功能正常，甲、乙、丙型肝炎检查指标(-)，HCMV-DNA(-)。受者，男，39岁，原发性肝细胞性肝癌，无肝外转移，B型血。HBsAg(+)、抗HBe(+)，抗HBC(+)、HCV-RNA(-)、HBV-DNA(-)、HAV-IgM(-)、HCMV-DNA(-)。
2.2 供肝切取与修整 腹部大十字切口进腹，迅速检查肝脏外观、质地，无异常，无肿瘤。快速经肠系膜上静脉及腹主动脉插管灌注(灌注液为注林格氏液和UW液，灌注量：经肠系膜上静脉和腹主动脉分别各灌注林格氏液1000ml,UW液1000ml)。剪开膈肌及近右房处之下腔静脉；剪开胆囊，用UW液冲洗胆道。切除供肝，置无菌塑料袋中，加入UW液，放冰桶中运回医院修整。剪去多余膈肌，缝扎膈静脉；剪去血管周围多余组织。将左肝动脉与右肝动脉行端侧吻合(切肝时在肝固有动脉分叉后误切断)，备以肝右动脉与受体血管吻合。供肝热缺血时间 3min5s。
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2.3 麻醉与手术 麻醉方法采用气管插管静脉复合麻醉+硬膜外麻醉。受者上腹部“人”字切口进腹，分离肝蒂管道如肝动脉、门静脉、胆总管；切断肝左右三角韧带、镰状韧带及冠状韧带。游离肝上及肝下下腔静脉。分别行左腋静脉、左大隐静脉及门静脉插管，下腔静脉及门静脉血液用Y型管引出，经滚压式转流泵转流入腋静脉至上腔静脉，转流量最高1120ml/min(20ml/kg体重)，最低480ml/min(门静脉吻合时，仅转流下腔静脉)。切除病肝。分别用4-0、5-0、6-0、7-0的prolene缝线行供受者肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉、肝动脉端端吻合。肝下下腔静脉前壁打结前，经门静脉滴入200ml冰盐水，以冲出UW液。用薇乔缝线端端吻合胆总管。无肝期90min,供肝冷缺血时间6.5h，肝脏恢复血供后7min有胆汁排出。失血3300ml，输血3800ml。静脉转流过程中，无下肢及腹腔脏器淤血现象，无血红蛋白尿。
2.4 术后经过及处理 术后12h拔除气管插管，4d后进食，7d下床活动。术后第8dALT开始升高，第9d胆汁减少，第10dSB升高，第11dWBC升高，第13d肝穿活检证实为排斥反应。在上述过程中，患者始终无发热、腹痛、食欲下降等排斥的症状体征。抗排斥治疗采用甲基强的松龙冲击疗法，分别用1000mg、200mg、160mg、120mg、80mg，逐日递减，静脉点滴。WBC、ALT、SB分别于冲击治疗后第11d、第7d和第11d开始下降，排斥反应逆转。术后3.5个月时，患者因合并肺部感染死亡。未发现肝癌复发或转移。
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3 讨论
3.1 动物实验中应注意的问题及其对开展临床肝移植的意义 因犬肝移植是一创伤较大的实验，较小的动物难以耐受，因此，宜选择20kg以上的动物。在阻断受体门静脉、肝动脉、下腔静脉及切除肝脏时，回心血量锐减，易发生血压急剧下降及心律紊乱。如在上述操作前，先补充相当于1/2血容量的胶体液(血代及全血)可减轻上述生理紊乱。在供肝恢复血流后，也会发生严重的循环生理紊乱，同样需要相当于1/4血容量的上述液体。另外，在行静脉转流时，肝素用量太大将致广泛渗血，用量过少将会发生转流管道凝血。作者用1mg/kg的肝素，可保障正常的转流。在动物实验中遇到的这些问题及其解决方法，为开展临床肝移植奠定了良好的基础，提供必要的技术准备[2]。
3.2 滚压式转流泵在临床肝移植中的应用价值 离心泵具有减少红细胞破坏等优点，适于肝移植术中静脉转流[3，4]。但质量较好的离心泵价格昂贵。在不具备离心泵的情况下，只要合理应用滚压式转流泵，同样可以完成静脉转流。作者在犬肝移植实验时，转流后发现犬有轻度血红蛋白尿，但在临床肝移植时，没有发现明显溶血现象。应用滚压式转流泵可维持血流动力学的稳定，减少术中出血。根据上述情况，滚压式转流泵也可安全用于肝移植术中的静脉转流。
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3.3 排斥反应的诊治 肝移植术后典型的排斥反应表现为发热、右上腹痛及压痛、食欲下降、胆汁减少、肝功能异常、白细胞计数升高等。在该例患者发生排斥反应时，始终未出现典型症状与体征，导致排斥早期未能及时诊断。由此可见，肝移植术后一旦出现肝脏酶学改变与胆汁减少，即应考虑到排斥反应可能，及时进行肝穿活检，以尽早诊断。肝移植术后因肝脏与膈肌、腹壁粘连，经腋中线穿刺一般是安全的。一旦排斥反应诊断明确，应立即进行强的松龙冲击治疗一般可获逆转[5]。
3.4 肝移植适应证及供受者的选择 肝移植的适应证主要为各种终末期肝硬化。随着外科技术的发展和临床经验的积累，肝移植的适应证已扩大到60余种疾病，概括可分为肝实质疾病、先天性代谢疾病、胆汁淤积性疾病、肝脏肿瘤4大类。肝脏恶性肿瘤特别是原发性肝细胞性肝癌曾是肝脏移植的主要适应证，近年转为各种终末期良性肝病[6]。由于肝移植在我国发展较晚，国人认识不够，而原发性肝癌在我国发病率较高，所以无局部淋巴结及远处转移、门静脉癌栓的原发性肝癌仍是原位肝移植的适应证。作者报道的1例肝移植患者存活3.5个月而无肿瘤复发，证明肝移植可以成为治疗肿瘤的手段。国内供体多为“脑死亡”者，本例供肝热缺血时间3min5s，术后肝功能良好，证明存在一定热缺血时间(尸体供肝热缺血时间不超过5min[6])的肝脏可以作为供肝来源。
, 百拇医药
*河南省科技攻关项目 951200301
河南省卫生厅重点科研项目 961047106
参考文献
[1] 苟建军，张水军，金中奎，等.犬同种异体原位肝移植15例手术体会.河南医科大学学报，1999，34(2)：4
[2] Filipponi F,Fabbri LP,Elbetti C,et al. Qrthotopic liver transplantation in the pig:a surgical experience with 124 liver transplants. Giorn Chit,1992,13(3):101
[3] 陈秉学.肝移植无肝期体外静脉-静脉转流概念与方法，见：黄洁夫主编.肝脏移植的理论与实践.广州：广东科技出版社，1998.182
[4] Shaw BW,Martin DJ,Marguez JM,et al.Venous bypass in clinical liver transplantation. Ann Surg,1994,200:524
[5] 何晓顺，黄洁夫，陈规划.原位肝移植治疗终末期肝病的临床体会.中华器官移植杂志,1996,17(2)：60
[6] 梁力建，黄洁夫.受体的选择与手术时机.见：黄洁夫主编.肝脏移植的理论与实践.广州：广东科技出版社，1998.88
(1999-03-22收稿), http://www.100md.com
单位：张水军 邱全胜 许翠英 吕先萍 张继先 刘保平 叶学祥 许培钦(河南医科大学第一附属医院 郑州 450052)
关键词：肝；移植；同种；犬；肝细胞；肝癌
河南医科大学学报990201
系列研究Ⅰ作者简介
张水军，男，1958年出生，河南宜阳人，现为河南医科大学第一附属医院外科主任医师、教授。1982年12月毕业于河南医科大学医学系，获医学学士学位。1989年7月获外科硕士学位，师从著名普外科专家秦保明、许培钦、叶学祥教授。1992年晋升为外科副教授，1993年至1994年在日本东京医科大学进修肝胆胰外科与腹部器官移植技术，1997年晋升为外科教授。曾获林宗杨医学教育奖(1997年)、河南省杰出青年科学基金(1998年)；还被评为河南省跨世纪学术带头人培养对象(1996年)和全国百名优秀医生(1999年)。兼任中华医学会器官移植学会中青年委员、中华医学会河南分会外科学组秘书。
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近年来，承担了肝移植的实验与临床研究、胰肾联合移植的实验与临床研究等4项河南省科技攻关项目和河南省卫生厅重点科研项目，均取得较好研究成果。主持完成的“降低坏死性胰腺炎患者死亡率的临床研究”，使该病的死亡率降至5%。参与完成的“布-加综合征的临床研究”和“布-加综合征的病理学与治疗方法研究”达国际先进水平。发表学术论文30篇，编写著作2部，获得科研成果5项。目前，腹腔脏器移植以及肝胆胰外科的有关研究正在进行中。
本系列实验与临床研究以河南医科大学第一附属医院外科为主，得到学校、医院领导支持，在麻醉科、检验科、护理部协助下完成。
摘要 目的：探讨犬原位肝移植技术和临床肝移植术中及围手术期的处理方法，以及滚压式转流泵应用的可行性。方法：在滚压式转流泵进行静脉-静脉转流的情况下，进行15例犬同种异体原位肝移植实验研究，并为1例原发性肝癌患者施行同种异体原位肝移植，对术中及围手术期发生的各种问题进行研究和处理。结果：滚压式转流泵转流效果良好；15只犬肝移植存活9只；临床肝移植患者存活3.5个月，死于肺部感染，肿瘤无复发。结论：大动物的肝移植实验研究是临床肝移植的必要技术准备；在肝移植中用滚压式转流泵进行静脉-静脉转流安全可行；肝移植可用于肝癌的治疗。
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中图分类号 R675.3
Experimental and clinical study of allograft orthotopic liver transplantation in dogs and a patient
Zhang Shuijun,Qiu Quansheng,Xu Cuiying,Lu Xianping,Zhang Jixian,Liu Baoping,Ye Xeuxiang,Xu Peiqin
The First Affiliated Hospital,Henan Medical University,Zhengzhou450052
Abstract Aim:To investigate the operative procedures and perioprative managements of orthotopic liver transplantation and feasibility of roller pump used in the course of operation. Methods:The roller pump was used during both experimental and clinical studies. An experimental study on allograft orthotopic liver transplantation were performed in 15 dogs. After getting success,a clinical allograft orthotopic liver transplantation was performed in a patient with hepatocellular carcinoma. The methods of perioperative management were studied clinically. Results:Veno-venous bypass showed successfully both in experimental and clinical studies. 9 dogs were survival in the experimental studies；as for the clinical liver transplantation,the patient survived for 3.5 months and died of pneumonia without tumor recurrence. Conclusion:Experimental study of liver transplantation in large animals is necessary technical training. Veno-venous bypass with rollerpump is safe for the operation of liver transplantation. Orthotopic liver transplantation is an effective method for the treatment of primary liver cancer.
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Key words liver；transplantation；allograft；dog；hepatocellular carcinoma
本院于1995年开始进行同种异体原位犬肝移植的实验研究，在动物实验成功的基础上，于1997年施行1例临床同种异体原位肝移植，术后患者存活3.5个月。现将肝移植动物实验与临床研究的初步体会报道如下。
1 犬肝移植实验研究
1.1 实验动物 实验用本地杂种犬，雌雄不限，体重18～25kg,供、受体各15只，体重大致相当。
1.2 供体手术 见参考文献[1]。
1.3 受体手术 气管插管静脉复合麻醉，右颈外静脉置管测中心静脉压(CVP)及补液用，左颈外静脉置管备转流用。肝脏移植方法如参考文献[1]所述。端端吻合肝上下腔静脉，继而吻合门静脉，停止门静脉转流。开放门静脉，结束无肝期。经肝下下腔静脉放血200ml，以洗出保存液。开放肝上下腔静脉。吻合肝下下腔静脉，开放下腔静脉，停止转流。将与肝动脉相连的腹主动脉与受体主动脉端侧吻合。胆囊与空肠行襻式吻合。
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1.4 结果 在15次犬肝移植中，术中死亡6只，术后存活9只。其中，存活1d4只，2d3只，3d2只。术中死亡原因：1只外出血；3只死于腹腔广泛渗血；1只死于供肝灌注不良。
2 临床肝移植病例报告
2.1 供、受者情况 供者，脑外伤死亡，男，23岁，B型血，肝功能正常，甲、乙、丙型肝炎检查指标(-)，HCMV-DNA(-)。受者，男，39岁，原发性肝细胞性肝癌，无肝外转移，B型血。HBsAg(+)、抗HBe(+)，抗HBC(+)、HCV-RNA(-)、HBV-DNA(-)、HAV-IgM(-)、HCMV-DNA(-)。
2.2 供肝切取与修整 腹部大十字切口进腹，迅速检查肝脏外观、质地，无异常，无肿瘤。快速经肠系膜上静脉及腹主动脉插管灌注(灌注液为注林格氏液和UW液，灌注量：经肠系膜上静脉和腹主动脉分别各灌注林格氏液1000ml,UW液1000ml)。剪开膈肌及近右房处之下腔静脉；剪开胆囊，用UW液冲洗胆道。切除供肝，置无菌塑料袋中，加入UW液，放冰桶中运回医院修整。剪去多余膈肌，缝扎膈静脉；剪去血管周围多余组织。将左肝动脉与右肝动脉行端侧吻合(切肝时在肝固有动脉分叉后误切断)，备以肝右动脉与受体血管吻合。供肝热缺血时间 3min5s。
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2.3 麻醉与手术 麻醉方法采用气管插管静脉复合麻醉+硬膜外麻醉。受者上腹部“人”字切口进腹，分离肝蒂管道如肝动脉、门静脉、胆总管；切断肝左右三角韧带、镰状韧带及冠状韧带。游离肝上及肝下下腔静脉。分别行左腋静脉、左大隐静脉及门静脉插管，下腔静脉及门静脉血液用Y型管引出，经滚压式转流泵转流入腋静脉至上腔静脉，转流量最高1120ml/min(20ml/kg体重)，最低480ml/min(门静脉吻合时，仅转流下腔静脉)。切除病肝。分别用4-0、5-0、6-0、7-0的prolene缝线行供受者肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉、肝动脉端端吻合。肝下下腔静脉前壁打结前，经门静脉滴入200ml冰盐水，以冲出UW液。用薇乔缝线端端吻合胆总管。无肝期90min,供肝冷缺血时间6.5h，肝脏恢复血供后7min有胆汁排出。失血3300ml，输血3800ml。静脉转流过程中，无下肢及腹腔脏器淤血现象，无血红蛋白尿。
2.4 术后经过及处理 术后12h拔除气管插管，4d后进食，7d下床活动。术后第8dALT开始升高，第9d胆汁减少，第10dSB升高，第11dWBC升高，第13d肝穿活检证实为排斥反应。在上述过程中，患者始终无发热、腹痛、食欲下降等排斥的症状体征。抗排斥治疗采用甲基强的松龙冲击疗法，分别用1000mg、200mg、160mg、120mg、80mg，逐日递减，静脉点滴。WBC、ALT、SB分别于冲击治疗后第11d、第7d和第11d开始下降，排斥反应逆转。术后3.5个月时，患者因合并肺部感染死亡。未发现肝癌复发或转移。
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3 讨论
3.1 动物实验中应注意的问题及其对开展临床肝移植的意义 因犬肝移植是一创伤较大的实验，较小的动物难以耐受，因此，宜选择20kg以上的动物。在阻断受体门静脉、肝动脉、下腔静脉及切除肝脏时，回心血量锐减，易发生血压急剧下降及心律紊乱。如在上述操作前，先补充相当于1/2血容量的胶体液(血代及全血)可减轻上述生理紊乱。在供肝恢复血流后，也会发生严重的循环生理紊乱，同样需要相当于1/4血容量的上述液体。另外，在行静脉转流时，肝素用量太大将致广泛渗血，用量过少将会发生转流管道凝血。作者用1mg/kg的肝素，可保障正常的转流。在动物实验中遇到的这些问题及其解决方法，为开展临床肝移植奠定了良好的基础，提供必要的技术准备[2]。
3.2 滚压式转流泵在临床肝移植中的应用价值 离心泵具有减少红细胞破坏等优点，适于肝移植术中静脉转流[3，4]。但质量较好的离心泵价格昂贵。在不具备离心泵的情况下，只要合理应用滚压式转流泵，同样可以完成静脉转流。作者在犬肝移植实验时，转流后发现犬有轻度血红蛋白尿，但在临床肝移植时，没有发现明显溶血现象。应用滚压式转流泵可维持血流动力学的稳定，减少术中出血。根据上述情况，滚压式转流泵也可安全用于肝移植术中的静脉转流。
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3.3 排斥反应的诊治 肝移植术后典型的排斥反应表现为发热、右上腹痛及压痛、食欲下降、胆汁减少、肝功能异常、白细胞计数升高等。在该例患者发生排斥反应时，始终未出现典型症状与体征，导致排斥早期未能及时诊断。由此可见，肝移植术后一旦出现肝脏酶学改变与胆汁减少，即应考虑到排斥反应可能，及时进行肝穿活检，以尽早诊断。肝移植术后因肝脏与膈肌、腹壁粘连，经腋中线穿刺一般是安全的。一旦排斥反应诊断明确，应立即进行强的松龙冲击治疗一般可获逆转[5]。
3.4 肝移植适应证及供受者的选择 肝移植的适应证主要为各种终末期肝硬化。随着外科技术的发展和临床经验的积累，肝移植的适应证已扩大到60余种疾病，概括可分为肝实质疾病、先天性代谢疾病、胆汁淤积性疾病、肝脏肿瘤4大类。肝脏恶性肿瘤特别是原发性肝细胞性肝癌曾是肝脏移植的主要适应证，近年转为各种终末期良性肝病[6]。由于肝移植在我国发展较晚，国人认识不够，而原发性肝癌在我国发病率较高，所以无局部淋巴结及远处转移、门静脉癌栓的原发性肝癌仍是原位肝移植的适应证。作者报道的1例肝移植患者存活3.5个月而无肿瘤复发，证明肝移植可以成为治疗肿瘤的手段。国内供体多为“脑死亡”者，本例供肝热缺血时间3min5s，术后肝功能良好，证明存在一定热缺血时间(尸体供肝热缺血时间不超过5min[6])的肝脏可以作为供肝来源。
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*河南省科技攻关项目 951200301
河南省卫生厅重点科研项目 961047106
参考文献
[1] 苟建军，张水军，金中奎，等.犬同种异体原位肝移植15例手术体会.河南医科大学学报，1999，34(2)：4
[2] Filipponi F,Fabbri LP,Elbetti C,et al. Qrthotopic liver transplantation in the pig:a surgical experience with 124 liver transplants. Giorn Chit,1992,13(3):101
[3] 陈秉学.肝移植无肝期体外静脉-静脉转流概念与方法，见：黄洁夫主编.肝脏移植的理论与实践.广州：广东科技出版社，1998.182
[4] Shaw BW,Martin DJ,Marguez JM,et al.Venous bypass in clinical liver transplantation. Ann Surg,1994,200:524
[5] 何晓顺，黄洁夫，陈规划.原位肝移植治疗终末期肝病的临床体会.中华器官移植杂志,1996,17(2)：60
[6] 梁力建，黄洁夫.受体的选择与手术时机.见：黄洁夫主编.肝脏移植的理论与实践.广州：广东科技出版社，1998.88
(1999-03-22收稿), http://www.100md.com