肝外胆管结石合并壶腹周围癌手术患者的护理
作者：辛丽娜
单位：辛丽娜(平顶山市第一人民医院 平顶山 46700)
关键词：胆管结石；壶腹周围癌，胰十二指肠切除术；护理
河南医科大学学报990283 1992～1997年共收治肝外胆管结石合并壶腹周围癌9例，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 9例患者中，男6例，女3例，年龄40～65岁，平均57岁，全部患者均有不等量的肝外胆管结石，其中合并胰头癌1例，壶腹癌3例，胆总管下段癌5例，胆管内结石4例，5例胆色素结石。
1.2 临床特点 8例胆管结石合并壶腹部癌，患者的早期症状均为右上腹不适、疼痛，其中6例伴有高热、黄疸等胆道感染症状，经B超等检查诊断为肝外胆管结石，因患者不接受手术而行中西医结合排石、利胆、抗炎等治疗后症状缓解，黄疸消退，后期均出现黄疸进行性加重方行手术治疗。因早期胆结石的存在，而使手术时方发现明显肿瘤体。依患者情况分别行胰十二指肠切除或胆肠吻合治疗。
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1.3 治疗方法及结果 行胰十二指肠切除加胆囊切除加胆总管取石术4例；行胆肠Ponx-Y式吻合术4例；1例胰十二指肠切除术患者，术后发生胰瘘，经充分引流、胃肠减压，完全胃肠外营养(TPN)、抗感染等治疗和护理治愈，余患者均顺利恢复，平均住院31d。
2 护理体会
2.1 术前护理[1]
2.1.1 对患者全身情况作详尽的评估：由于此类患者病史较长，因阻塞性黄疸，肝脏功能较差或并存有其他脏器疾病，必须仔细询问病史和查体，收集以往各方面的检查、诊断、治疗等资料，协助做好各系统的器官功能检查，特别是肝、血液系统及心、肺、肾等，全面了解全身各重要脏器功能，做到心中有数。
2.1.2 积极治疗各种并存病，为手术创造条件：本组合并冠心病1例常规使用100g/L葡萄糖注射液加复方丹参针16ml，及肌苷0.4g静脉点滴，改善心脏功能使其达到承受手术的最佳状态。经10～15d的药物治疗，心功能明显改善，术中结合心电监护，手术顺利完成。原发性高血压2例血压分别为22/13kPa、23/12kPa，术前经降压治疗，患者血压下降并稳定于19/12kPa左右。1例吸烟史患者，术前劝其戒烟并作深呼吸运动，以利术后恢复，所有患者术前均给予保肝药物治疗，常规肌内注射维生素K38mg，2次/d，或静脉点滴维生素K330～40mg，每1次/d，并注意凝血机制变化。改善营养状况，给予高热量、高蛋白、高碳水化合物饮食，或多次输新鲜血液、白蛋白、脂肪乳等，使其能耐受手术创伤。选用足量、有效抗生素控制炎症，预防术后感染。
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2.1.3 防止引起胆绞痛发作：动物性脂肪摄入量大或饮食不当，是引起发作的主要原因。所以要限制脂肪摄入，并向患者及家属说明，取得合作，同时要避免各种原因引起疲劳、失眠、而诱发胆绞痛。发作时给阿托品、654-2、颠茄等药物。
2.2 术后护理[1，2]
长期慢性炎症的刺激是癌症的一个诱发原因，而胆囊结石往往合并有慢性炎症，胆结石并壶腹癌患者，因胆系结石病史掩盖了对另一疾病的及时准确诊断。因此，患者较单一病种患者病史较长，对重要器官功能损伤较大，故术后并发症出现的机率更多，更要加强术后护理。
2.2.1 严密观察生命体征及病情变化：对行胰十二指肠切除术者，因手术时间长、创伤大、出血多，且术前因阻塞性黄疸肝功能较差，故术后更应观察生命体征的变化，对照术前血压，使血压维持在与术前血压相差不超过2kPa范围内。本组有2例患者术后1.5h血压降至10/8kPa，经检查各种引流管通畅，无大量鲜血引出，考虑为血容量不足所致，经大量快速补液后好转。
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2.2.2 充分供氧：因手术时间长，创伤大，机体耗氧量增加，故术后给予高流量吸氧1～2d，本组均未出现缺氧症状。
2.2.3 中药肛滴促进胃肠功能恢复：术后第2d开始应用复方大承气汤加减煎剂，肛滴，至胃肠功能恢复，以防止吻合口漏的发生。
2.2.4 引流管的护理：妥善固定并保持引流管的通畅，严密观察引流物的量与性质、防止出血及失血性休克的发生。对放置腹腔引流管的患者应注意观察腹腔引流液的量、颜色、性质。如果引流液中含有胆汁，需根据量的多少，判断胆汁来自胆床溢漏，还是副肝管及胆管损伤。如引流出较多的血液，可考虑是否因手术中结扎血管的线脱落或者用压迫法止血的血管又再出血，如果是少量溢出的胆汁，只要胆道通畅可自行停止溢漏，如果引流胆汁较多，疑为胆道损伤，应报告医生，再次手术。腹腔引流管一般72h内拔除。本组十二指肠切除患者腹腔引流量平均150～250ml/d，未出现出血情况。对胰管引流的观察，应观察引流的量、颜色及性质，胰液的引流量应是200～400ml/d，乳白色、无味，在护理中应观察并保持引流管通畅，避免引流管受压、折叠、脱落、内腔堵塞等。如果管堵塞应用注射器抽吸。一般在胃肠道功能完全恢复后：1周左右拔管，如有胰瘘根据情况向后推延拔管时间。
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2.2.5 胰瘘的护理：胰瘘是胰十二指肠切除术后最严重的并发症之一，一旦发生，死亡率在50%以上。发生胰瘘后要及时、充分、有效的引流，持续低负压吸引，保持引流管通畅，防止胰液的存积或腐蚀皮肤，抗生素、盐水经引流管冲洗，1～2次/d，及时换药，瘘口处涂氧化锌软膏保护周围皮肤，注意观察水、电解质平衡，必要时予以禁食，TPN支持治疗，应用5-Fu等抑制胰酶的分泌。本组1例十二指肠切除术后并发胰瘘患者经上述治疗，术后25d好转后，顺利出院。
2.2.6 支持治疗：本组患者术后保留胃管至胃肠功能完全恢复，胰瘘患者适当延长留置时间，置管期间用TPN补充水、热量、蛋白质、电解质及微量元素，以利创口愈合，如有严重贫血可适当输血，使其顺利渡过围手术期。
2.2.7 加强基础护理：做好口腔护理、皮肤护理，协助其咳痰、翻身，预防褥疮、坠积性肺炎等并发症的发生。由于患者机体抵抗力差，术后切口愈合缓慢，故常规包扎腹带、延迟拆线时间。咳嗽时以手掬压切口，以减轻切口疼痛和防止刀口裂开，本组9例患者均于术后10d拆线，切口愈合良好，无感染发生。
参考文献
[1] 杨合玉，朱玉芹，王华兰，等.壶腹周围癌与胆管结石并存手术患者的护理.护理学杂志，1997，12(6)：333
[2] 田雨霖.我国胰腺癌诊断与治疗的进展.实用外科杂志，1991，1(8.9)；470, 百拇医药
单位：辛丽娜(平顶山市第一人民医院 平顶山 46700)
关键词：胆管结石；壶腹周围癌，胰十二指肠切除术；护理
河南医科大学学报990283 1992～1997年共收治肝外胆管结石合并壶腹周围癌9例，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 9例患者中，男6例，女3例，年龄40～65岁，平均57岁，全部患者均有不等量的肝外胆管结石，其中合并胰头癌1例，壶腹癌3例，胆总管下段癌5例，胆管内结石4例，5例胆色素结石。
1.2 临床特点 8例胆管结石合并壶腹部癌，患者的早期症状均为右上腹不适、疼痛，其中6例伴有高热、黄疸等胆道感染症状，经B超等检查诊断为肝外胆管结石，因患者不接受手术而行中西医结合排石、利胆、抗炎等治疗后症状缓解，黄疸消退，后期均出现黄疸进行性加重方行手术治疗。因早期胆结石的存在，而使手术时方发现明显肿瘤体。依患者情况分别行胰十二指肠切除或胆肠吻合治疗。
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1.3 治疗方法及结果 行胰十二指肠切除加胆囊切除加胆总管取石术4例；行胆肠Ponx-Y式吻合术4例；1例胰十二指肠切除术患者，术后发生胰瘘，经充分引流、胃肠减压，完全胃肠外营养(TPN)、抗感染等治疗和护理治愈，余患者均顺利恢复，平均住院31d。
2 护理体会
2.1 术前护理[1]
2.1.1 对患者全身情况作详尽的评估：由于此类患者病史较长，因阻塞性黄疸，肝脏功能较差或并存有其他脏器疾病，必须仔细询问病史和查体，收集以往各方面的检查、诊断、治疗等资料，协助做好各系统的器官功能检查，特别是肝、血液系统及心、肺、肾等，全面了解全身各重要脏器功能，做到心中有数。
2.1.2 积极治疗各种并存病，为手术创造条件：本组合并冠心病1例常规使用100g/L葡萄糖注射液加复方丹参针16ml，及肌苷0.4g静脉点滴，改善心脏功能使其达到承受手术的最佳状态。经10～15d的药物治疗，心功能明显改善，术中结合心电监护，手术顺利完成。原发性高血压2例血压分别为22/13kPa、23/12kPa，术前经降压治疗，患者血压下降并稳定于19/12kPa左右。1例吸烟史患者，术前劝其戒烟并作深呼吸运动，以利术后恢复，所有患者术前均给予保肝药物治疗，常规肌内注射维生素K38mg，2次/d，或静脉点滴维生素K330～40mg，每1次/d，并注意凝血机制变化。改善营养状况，给予高热量、高蛋白、高碳水化合物饮食，或多次输新鲜血液、白蛋白、脂肪乳等，使其能耐受手术创伤。选用足量、有效抗生素控制炎症，预防术后感染。
, 百拇医药
2.1.3 防止引起胆绞痛发作：动物性脂肪摄入量大或饮食不当，是引起发作的主要原因。所以要限制脂肪摄入，并向患者及家属说明，取得合作，同时要避免各种原因引起疲劳、失眠、而诱发胆绞痛。发作时给阿托品、654-2、颠茄等药物。
2.2 术后护理[1，2]
长期慢性炎症的刺激是癌症的一个诱发原因，而胆囊结石往往合并有慢性炎症，胆结石并壶腹癌患者，因胆系结石病史掩盖了对另一疾病的及时准确诊断。因此，患者较单一病种患者病史较长，对重要器官功能损伤较大，故术后并发症出现的机率更多，更要加强术后护理。
2.2.1 严密观察生命体征及病情变化：对行胰十二指肠切除术者，因手术时间长、创伤大、出血多，且术前因阻塞性黄疸肝功能较差，故术后更应观察生命体征的变化，对照术前血压，使血压维持在与术前血压相差不超过2kPa范围内。本组有2例患者术后1.5h血压降至10/8kPa，经检查各种引流管通畅，无大量鲜血引出，考虑为血容量不足所致，经大量快速补液后好转。
, 百拇医药
2.2.2 充分供氧：因手术时间长，创伤大，机体耗氧量增加，故术后给予高流量吸氧1～2d，本组均未出现缺氧症状。
2.2.3 中药肛滴促进胃肠功能恢复：术后第2d开始应用复方大承气汤加减煎剂，肛滴，至胃肠功能恢复，以防止吻合口漏的发生。
2.2.4 引流管的护理：妥善固定并保持引流管的通畅，严密观察引流物的量与性质、防止出血及失血性休克的发生。对放置腹腔引流管的患者应注意观察腹腔引流液的量、颜色、性质。如果引流液中含有胆汁，需根据量的多少，判断胆汁来自胆床溢漏，还是副肝管及胆管损伤。如引流出较多的血液，可考虑是否因手术中结扎血管的线脱落或者用压迫法止血的血管又再出血，如果是少量溢出的胆汁，只要胆道通畅可自行停止溢漏，如果引流胆汁较多，疑为胆道损伤，应报告医生，再次手术。腹腔引流管一般72h内拔除。本组十二指肠切除患者腹腔引流量平均150～250ml/d，未出现出血情况。对胰管引流的观察，应观察引流的量、颜色及性质，胰液的引流量应是200～400ml/d，乳白色、无味，在护理中应观察并保持引流管通畅，避免引流管受压、折叠、脱落、内腔堵塞等。如果管堵塞应用注射器抽吸。一般在胃肠道功能完全恢复后：1周左右拔管，如有胰瘘根据情况向后推延拔管时间。
, 百拇医药
2.2.5 胰瘘的护理：胰瘘是胰十二指肠切除术后最严重的并发症之一，一旦发生，死亡率在50%以上。发生胰瘘后要及时、充分、有效的引流，持续低负压吸引，保持引流管通畅，防止胰液的存积或腐蚀皮肤，抗生素、盐水经引流管冲洗，1～2次/d，及时换药，瘘口处涂氧化锌软膏保护周围皮肤，注意观察水、电解质平衡，必要时予以禁食，TPN支持治疗，应用5-Fu等抑制胰酶的分泌。本组1例十二指肠切除术后并发胰瘘患者经上述治疗，术后25d好转后，顺利出院。
2.2.6 支持治疗：本组患者术后保留胃管至胃肠功能完全恢复，胰瘘患者适当延长留置时间，置管期间用TPN补充水、热量、蛋白质、电解质及微量元素，以利创口愈合，如有严重贫血可适当输血，使其顺利渡过围手术期。
2.2.7 加强基础护理：做好口腔护理、皮肤护理，协助其咳痰、翻身，预防褥疮、坠积性肺炎等并发症的发生。由于患者机体抵抗力差，术后切口愈合缓慢，故常规包扎腹带、延迟拆线时间。咳嗽时以手掬压切口，以减轻切口疼痛和防止刀口裂开，本组9例患者均于术后10d拆线，切口愈合良好，无感染发生。
参考文献
[1] 杨合玉，朱玉芹，王华兰，等.壶腹周围癌与胆管结石并存手术患者的护理.护理学杂志，1997，12(6)：333
[2] 田雨霖.我国胰腺癌诊断与治疗的进展.实用外科杂志，1991，1(8.9)；470, 百拇医药