直接经皮冠脉内支架植入术治疗急性心肌梗死
作者：陈晓敏 潘伟民 叶红华
单位：(宁波市第一医院 心内科,浙江 宁波 315010)
关键词：心肌梗死；血管成形术，经腔，经皮；冠状动脉；支架
温州医学院学报000307
[摘要]目的:评价直接冠脉内支架植入术治疗急性心肌梗死的临床疗效。方法:17例急性心肌梗死患者于症状发作后2～14小时施行冠脉内支架术。 结果:所有患者冠脉再通均获成功。TIMI血流均达到3级，无残余狭窄，血管再通距症状发作时间平均5.7小时。所有患者胸痛均在术后2小时内明显缓解；除2例 ST段持续抬高外，其余病例均在术后2小时ST段下降>50%；心肌酶峰明显提前。1例左主干病变于术后1周发生严重泵衰竭死亡；术后随访2～18个月，有3例(18.75%)复发心绞痛，2例再次行经皮冠脉腔内成形术(PTCA)，无死亡病例。结论:急性心肌梗死行直接冠脉内支架术是安全有效的，可为梗死相关血管提供更早期和有效的再通。
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[中图分类号]R542.2+2 [文献标识码]A
[文章编号]1000-2138(2000)03-0196-02
Direct intracoronary stenting in acute myocardial infarction
CHEN Xiao-min PAN Wei-min YE Hong-hua
(Ningbo No.1 Hospital,Ningbo 315010)
Abstract：Objective：To evaluate the clinical effectiveness of primary stenting in acute myocardial infarction(AMI).Methods：Primary stenting was performed in 17 patients with AMI(2～14 hours) after onset. Results：Infarct-related coronary arteries were recanalized and TIMI 3 flow was achieved in all patients. There was no residual stenosis. Chest pain in all cases was relieved rapidly. The ST segments fell by 50% or more from their elevated levels within 2 hours after primary stenting.CK and CK-MB peaks were anticipated after successful stenting. One patient with LM lesion died from severe pump failure on 7th day after operation. During the follow-up period of 2～18 months, angina recurred in 3 patients(18.75%) and repeated PTCA was performed in 2 patients.Conclusion：Primary stent in patients with AMI shows a high success rate.It is safe and feasible for treating AMI. The short-term and one year outcome is promising.
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Key words：acute myocardial infarction; angioplasty,transluminal,percutaneous； coronary; stent
急性心肌梗死(AMI)的再灌注治疗是降低病死率和改善预后的重要措施之一。静脉溶栓和急诊经皮冠脉成形术(PTCA)是重要的再灌注治疗方法，但前者血管再通率低，而后者的最大缺点是再狭窄率高、复发缺血事件较多和再梗塞率亦较高[1]。近来的研究表明,AMI使冠脉内支架术可取得良好的影像和临床效果[2]。我们在开展直接PTCA的基础上对17例AMI患者施行了直接冠脉内支架植入术,现报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象 我院1997年1月至1999年7月间共对17例AMI病人施行直接经皮冠脉内支架术，其中男13例，女4例，年龄56.92±l0.17岁(41～79岁)。从发病至支架植入的时间为5.7±4.1小时。梗死部位在前间壁4例，广泛前壁9例，前壁合并下壁1例，下壁3例。
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1.2 方法
1.2.1 冠脉内支架植入术：所有病例均未行溶栓治疗而直接施行冠脉内支架术。先用非离子型造影剂行常规冠脉造影，后插入指行导管对梗死相关血管行支架植入术。指行导丝通过闭塞血管后常可获得TIMI 1～2级血流，用2.0～3.0mm球囊先行预扩张，较满意后再放置支架，共放置17个支架，其中Nir支架 12个，Jomed肝素支架3个，Multilink支架(ACS)2个，支架直径均>3.0mm。支架到位后用10～15个大气压扩张。支架术成功标准:梗死相关血管开通，TIMI达2～3级灌注，无残余狭窄，且不发生再闭塞或术中死亡。其余支架植入术方法按常规进行。
1.2.2 术前术后处理:就诊时即刻服用阿斯匹林300mg。术后常规应用肝素静脉输注，每小时600～800U，连续3～5天。术后口服阿斯匹林100mg每日1次，口服抵克力得0.25g,每日1～2次，两药连续服用至少1个月，以后阿斯匹林长期服用。所有病人血管再通后在导管室留观15～30min，术后带动脉鞘管至监护病房，于4～12h拔除鞘管。心律失常和泵衰竭按常规方法处理。
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1.2.3 术后随访:术后在门诊进行随访观察，对出现心绞痛症状者做心电图检查或冠脉造影。
2 结果
2.1 梗死相关血管 梗死相关血管分布:前降支(其中1例累及左主干)13例，右冠脉3例，回旋支1例。狭窄程度99%～100%，TIMI血流0～1级。
2.2 成功率与临床效果 17例梗死相关血管全部开通，无明显残余狭窄，TIMI血流均达3级，且无重大并发症和手术死亡病例，手术成功率为100%。在血管再通后2h内所有病人胸痛明显缓解；2例术后ST段持续抬高，心脏超声检查提示室壁瘤，另15例均在术后2h内ST段下降>50%；心肌酶峰明显提前，CK酶峰平均距术后11.34h，CK峰值为2970.43±984.76，CK-MB峰值为132.73±75.94；术后出现再灌注心律失常6例，其中1例出现室扑和室颤。1例左主干病变于术后1周死于严重泵衰竭，余病例未发生住院死亡。住院期间无心绞痛、再次介入治疗和冠脉旁路移植术者。
, 百拇医药
2.3 随访 术后随访2～18个月，其中3例于术后6个月内出现心绞痛症状，2例冠脉造影证实为支架术后再狭窄而行PTCA。
3 讨论
AMI再灌注治疗目的在于早期使梗死相关血管再通，缩小梗死范围，保护左室功能，以降低病死率。由于溶栓治疗使冠脉的再通成功率仍然不高，再通率在50%～70%[3]，而且溶栓治疗还有相对较多的限制和禁忌证。直接 PTCA对闭塞血管的再通率高达94%～100%[4]，所以该项治疗在有经验的单位已得到广泛的应用。但该方法的缺点是易发生复发缺血，再闭塞率高达10%～15%，术后6个月再狭窄率高达40%～50%[1]。鉴于上述原因，冠脉内支架治疗AMI受到了重视。以前，AMI被视为冠脉内支架术的禁忌证，但最近的PAMI支架先驱试验[5]结果证明了AMI患者放置支架的安全性和满意的近期临床效果。本组17例AMI行直接经皮冠脉内支架术的成功率达100%，而且均获得了TIMI 3级血流，未留下明显的残余狭窄，无手术死亡病例和严重出血并发症，这些结果足以显示直接冠脉内支架术治疗AMI是一种安全有效的再灌注措施。本组所选择的病例中以相对低危的患者占多数，因此无手术死亡率和低住院病死率可能与此有关。直接PTCA尤对高危患者具有更多好处，按此推理原发性冠脉内支架术亦应对高危患者得益更多，这方面工作有待进一步研究证实。冠脉内支架术对AMI的远期预后尚没有肯定的结论。本组病例通过平均1年的随访，期内无死亡病例，有3例(18.75%)复发心绞痛，其中2例冠脉造影证实为再狭窄，再狭窄率明显低于直接PTCA。但由于未对术后病人常规做冠脉造影复查，故本组病例的远期再狭窄率无法确切判定。
, 百拇医药
总之，直接经皮支架植入术治疗AMI是安全有效的，目前资料显示其近期临床效果和即刻造影结果明显好于直接PTCA。但是直接经皮支架植入术的手术难度和危险性较高，要求施术者有良好的择期冠脉内支架术和直接PTCA的手术经验才能慎重开展此项工作，因术中病人出现的各种病情变化，如心律失常、血压不稳定、恶心呕吐等均可影响术者的情绪，从而使手术不顺利甚至失败。有一支反应快速、配合默契的抢救小组是保证该项工作开展的必备条件。此外，手术费用昂贵亦是制约其普遍开展的因素之一。
作者简介：陈晓敏(1961-)，男，浙江宁波人，医学硕士，宁波市第一医院心内科主任、副主任医师。
参考文献
[1] Brodie BR,Crine CL,Ivanhoe R,et al.Six-month clinical and angiographic follow-up after direct angioplasty for acute myocardial infarction.Final results from the primary angioplasty registry[J]. Circulation,1994,25:156-162.
, 百拇医药
[2] Fischman DL, Leon MB, Baim DS,et al.A randomized comparision of coronary stent placement and blloon angioplasty in patients with coronary artery disease[J]. N Engl J Med,1994,331:496-501.
[3] PRIMI trial study group. Randomized double-blind trial of recombinant prourokinase against streptokinase in acute myocardial infarction[J]. Lancet,1989,1:863.
[4] Garcia E, Elieaga J, Soriano J,et al. Primary angioplasty versus thromblysis with tPA in anterior myocardial infarction:Results from a single center trial[J]. J Am Coll Cardiol,1997.389A.
[5] Stone Gw, Brodie Br, Griffin JJ,et al. Prospective, multicenter study of the safety and feasibility of primary stenting in acute myocardial infarction:in-hospital and 30-day results of the PAMI stent pilot trial[J]. J Am Coll Cardiol,1998,31:23-30.
收稿日期：1999-10-22
修回日期：2000-02-25, 百拇医药
单位：(宁波市第一医院 心内科,浙江 宁波 315010)
关键词：心肌梗死；血管成形术，经腔，经皮；冠状动脉；支架
温州医学院学报000307
[摘要]目的:评价直接冠脉内支架植入术治疗急性心肌梗死的临床疗效。方法:17例急性心肌梗死患者于症状发作后2～14小时施行冠脉内支架术。 结果:所有患者冠脉再通均获成功。TIMI血流均达到3级，无残余狭窄，血管再通距症状发作时间平均5.7小时。所有患者胸痛均在术后2小时内明显缓解；除2例 ST段持续抬高外，其余病例均在术后2小时ST段下降>50%；心肌酶峰明显提前。1例左主干病变于术后1周发生严重泵衰竭死亡；术后随访2～18个月，有3例(18.75%)复发心绞痛，2例再次行经皮冠脉腔内成形术(PTCA)，无死亡病例。结论:急性心肌梗死行直接冠脉内支架术是安全有效的，可为梗死相关血管提供更早期和有效的再通。
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[中图分类号]R542.2+2 [文献标识码]A
[文章编号]1000-2138(2000)03-0196-02
Direct intracoronary stenting in acute myocardial infarction
CHEN Xiao-min PAN Wei-min YE Hong-hua
(Ningbo No.1 Hospital,Ningbo 315010)
Abstract：Objective：To evaluate the clinical effectiveness of primary stenting in acute myocardial infarction(AMI).Methods：Primary stenting was performed in 17 patients with AMI(2～14 hours) after onset. Results：Infarct-related coronary arteries were recanalized and TIMI 3 flow was achieved in all patients. There was no residual stenosis. Chest pain in all cases was relieved rapidly. The ST segments fell by 50% or more from their elevated levels within 2 hours after primary stenting.CK and CK-MB peaks were anticipated after successful stenting. One patient with LM lesion died from severe pump failure on 7th day after operation. During the follow-up period of 2～18 months, angina recurred in 3 patients(18.75%) and repeated PTCA was performed in 2 patients.Conclusion：Primary stent in patients with AMI shows a high success rate.It is safe and feasible for treating AMI. The short-term and one year outcome is promising.
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Key words：acute myocardial infarction; angioplasty,transluminal,percutaneous； coronary; stent
急性心肌梗死(AMI)的再灌注治疗是降低病死率和改善预后的重要措施之一。静脉溶栓和急诊经皮冠脉成形术(PTCA)是重要的再灌注治疗方法，但前者血管再通率低，而后者的最大缺点是再狭窄率高、复发缺血事件较多和再梗塞率亦较高[1]。近来的研究表明,AMI使冠脉内支架术可取得良好的影像和临床效果[2]。我们在开展直接PTCA的基础上对17例AMI患者施行了直接冠脉内支架植入术,现报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象 我院1997年1月至1999年7月间共对17例AMI病人施行直接经皮冠脉内支架术，其中男13例，女4例，年龄56.92±l0.17岁(41～79岁)。从发病至支架植入的时间为5.7±4.1小时。梗死部位在前间壁4例，广泛前壁9例，前壁合并下壁1例，下壁3例。
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1.2 方法
1.2.1 冠脉内支架植入术：所有病例均未行溶栓治疗而直接施行冠脉内支架术。先用非离子型造影剂行常规冠脉造影，后插入指行导管对梗死相关血管行支架植入术。指行导丝通过闭塞血管后常可获得TIMI 1～2级血流，用2.0～3.0mm球囊先行预扩张，较满意后再放置支架，共放置17个支架，其中Nir支架 12个，Jomed肝素支架3个，Multilink支架(ACS)2个，支架直径均>3.0mm。支架到位后用10～15个大气压扩张。支架术成功标准:梗死相关血管开通，TIMI达2～3级灌注，无残余狭窄，且不发生再闭塞或术中死亡。其余支架植入术方法按常规进行。
1.2.2 术前术后处理:就诊时即刻服用阿斯匹林300mg。术后常规应用肝素静脉输注，每小时600～800U，连续3～5天。术后口服阿斯匹林100mg每日1次，口服抵克力得0.25g,每日1～2次，两药连续服用至少1个月，以后阿斯匹林长期服用。所有病人血管再通后在导管室留观15～30min，术后带动脉鞘管至监护病房，于4～12h拔除鞘管。心律失常和泵衰竭按常规方法处理。
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1.2.3 术后随访:术后在门诊进行随访观察，对出现心绞痛症状者做心电图检查或冠脉造影。
2 结果
2.1 梗死相关血管 梗死相关血管分布:前降支(其中1例累及左主干)13例，右冠脉3例，回旋支1例。狭窄程度99%～100%，TIMI血流0～1级。
2.2 成功率与临床效果 17例梗死相关血管全部开通，无明显残余狭窄，TIMI血流均达3级，且无重大并发症和手术死亡病例，手术成功率为100%。在血管再通后2h内所有病人胸痛明显缓解；2例术后ST段持续抬高，心脏超声检查提示室壁瘤，另15例均在术后2h内ST段下降>50%；心肌酶峰明显提前，CK酶峰平均距术后11.34h，CK峰值为2970.43±984.76，CK-MB峰值为132.73±75.94；术后出现再灌注心律失常6例，其中1例出现室扑和室颤。1例左主干病变于术后1周死于严重泵衰竭，余病例未发生住院死亡。住院期间无心绞痛、再次介入治疗和冠脉旁路移植术者。
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2.3 随访 术后随访2～18个月，其中3例于术后6个月内出现心绞痛症状，2例冠脉造影证实为支架术后再狭窄而行PTCA。
3 讨论
AMI再灌注治疗目的在于早期使梗死相关血管再通，缩小梗死范围，保护左室功能，以降低病死率。由于溶栓治疗使冠脉的再通成功率仍然不高，再通率在50%～70%[3]，而且溶栓治疗还有相对较多的限制和禁忌证。直接 PTCA对闭塞血管的再通率高达94%～100%[4]，所以该项治疗在有经验的单位已得到广泛的应用。但该方法的缺点是易发生复发缺血，再闭塞率高达10%～15%，术后6个月再狭窄率高达40%～50%[1]。鉴于上述原因，冠脉内支架治疗AMI受到了重视。以前，AMI被视为冠脉内支架术的禁忌证，但最近的PAMI支架先驱试验[5]结果证明了AMI患者放置支架的安全性和满意的近期临床效果。本组17例AMI行直接经皮冠脉内支架术的成功率达100%，而且均获得了TIMI 3级血流，未留下明显的残余狭窄，无手术死亡病例和严重出血并发症，这些结果足以显示直接冠脉内支架术治疗AMI是一种安全有效的再灌注措施。本组所选择的病例中以相对低危的患者占多数，因此无手术死亡率和低住院病死率可能与此有关。直接PTCA尤对高危患者具有更多好处，按此推理原发性冠脉内支架术亦应对高危患者得益更多，这方面工作有待进一步研究证实。冠脉内支架术对AMI的远期预后尚没有肯定的结论。本组病例通过平均1年的随访，期内无死亡病例，有3例(18.75%)复发心绞痛，其中2例冠脉造影证实为再狭窄，再狭窄率明显低于直接PTCA。但由于未对术后病人常规做冠脉造影复查，故本组病例的远期再狭窄率无法确切判定。
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总之，直接经皮支架植入术治疗AMI是安全有效的，目前资料显示其近期临床效果和即刻造影结果明显好于直接PTCA。但是直接经皮支架植入术的手术难度和危险性较高，要求施术者有良好的择期冠脉内支架术和直接PTCA的手术经验才能慎重开展此项工作，因术中病人出现的各种病情变化，如心律失常、血压不稳定、恶心呕吐等均可影响术者的情绪，从而使手术不顺利甚至失败。有一支反应快速、配合默契的抢救小组是保证该项工作开展的必备条件。此外，手术费用昂贵亦是制约其普遍开展的因素之一。
作者简介：陈晓敏(1961-)，男，浙江宁波人，医学硕士，宁波市第一医院心内科主任、副主任医师。
参考文献
[1] Brodie BR,Crine CL,Ivanhoe R,et al.Six-month clinical and angiographic follow-up after direct angioplasty for acute myocardial infarction.Final results from the primary angioplasty registry[J]. Circulation,1994,25:156-162.
, 百拇医药
[2] Fischman DL, Leon MB, Baim DS,et al.A randomized comparision of coronary stent placement and blloon angioplasty in patients with coronary artery disease[J]. N Engl J Med,1994,331:496-501.
[3] PRIMI trial study group. Randomized double-blind trial of recombinant prourokinase against streptokinase in acute myocardial infarction[J]. Lancet,1989,1:863.
[4] Garcia E, Elieaga J, Soriano J,et al. Primary angioplasty versus thromblysis with tPA in anterior myocardial infarction:Results from a single center trial[J]. J Am Coll Cardiol,1997.389A.
[5] Stone Gw, Brodie Br, Griffin JJ,et al. Prospective, multicenter study of the safety and feasibility of primary stenting in acute myocardial infarction:in-hospital and 30-day results of the PAMI stent pilot trial[J]. J Am Coll Cardiol,1998,31:23-30.
收稿日期：1999-10-22
修回日期：2000-02-25, 百拇医药