重型颅脑损伤合并高渗高糖非酮症性昏迷的临床研究
作者：朱曦 陈浩辉 傅军 王宇欣
单位：北京医科大学第三医院危重医学科，北京 100083
关键词：
北京医科大学学报990530 高渗高糖非酮昏迷(hyperosmolar hyperglycemic nonketolic coma, HHNC )是死亡率极高的一种综合征，多见于脱水或接受脱水治疗的病例中。多数病人仅有轻度的非胰岛素依赖性糖尿病，40%的患者无糖尿病史[1]。50岁以上患者多见[2]，通常死亡率为36%～45%，而由颅脑损伤引起者，死亡率高达75%～100%[3]。如认识不足延误治疗，患者可在48 h内死亡[4]。我院危重医学科和神经外科1992年1月～1998年5月，共收治接受治疗1周以上的重型颅脑损伤患者317例(GCS 8～3)，其中17例合并了高渗高糖非酮昏迷(17/317)，死亡8例,报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
1992年1月～1998年5月，共收治重型颅脑损伤患者(GCS 8～3)317例，男275例，女42例，年龄7～81岁，平均47岁。其中并发HHNC17例，男13例，女4例，年龄35～79岁，平均年龄59.7岁，4例有糖尿病史，死亡8例。
1.2 伤情和临床表现
17例合并HHNC患者中，车祸7例、棒击伤3例、坠落伤2例、酒后摔伤3例、眩晕后摔伤2例。伤后至就诊时间30 min～51.5 h，平均6.5 h。来院时GCS 3分7例、4分3例、5分2例、6～8分5例。CT扫描，2例示桥脑挫伤，1例示间脑挫伤，硬膜外血肿6例，硬膜下血肿4例，大面积脑挫伤4例(最大层面面积4 cm×7.5 cm),中线结构移位超过0.5 cm 14例。双瞳孔散大，呼吸深慢(10次/分)5例，一侧瞳孔散大5例。12例接受开颅手术治疗，5例接受呼吸机支持治疗。
, 百拇医药
1.3 化验检查
入院时均行血常规、血电解质、血气分析和尿常规等检查。13例无糖尿病史的HHNC患者血糖为4.5～9.1 mmol.L-1，4例有糖尿病史的HHNC患者血糖为9.7～15.3 mmol.L-1，4例尿糖(4+)，2例尿酮体弱阳性，2例伤后48 h来院者血钠分别为147 mmol.L-1和151 mmol.L-1，患者均有不同程度缺氧或过度通气。住院后每天除重复上述检查外，还监测尿比重、尿电解质，6例患者监测血尿渗透压。除6例患者实测了血浆和尿渗透压外，余11例通过公式2×(Na++K+)mmol.L-1+Glucose(mmol.L-1)+BUN(mmol.L-1)计算渗透压。患者几乎均在脱水治疗开始3 d后血钠开始上升，随后血糖明显上升。出现昏迷时，平均血浆渗透压为(358±4) mosm.L-1，血钠为(159±2) mmol.L-1，血糖为(19±4) mmol.L-1。
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1.4 治疗结果
本组患者每天入量1 500～2 000 ml。开始脱水时5例甘露醇250 ml, iv, 每8 h 1次(q 8 h)，共5次；7例甘露醇250 ml, iv,q 8 h，共5次加速尿20 mg, iv, q 12 h；3例甘露醇250 ml, iv, q 6 h共5次；2例甘露醇250 ml, iv, q 4 h共3次，后减量。2例采用甘露醇加速尿的患者，2 d血钠即开始上升。脱水开始后，2例于5 d，7例于7 d，4例于8 d，4例于11 d出现HHNC。1993年前8例患者因发现晚，认识不足，4例死于休克晚期，4例死于昏迷并发症;1993年后出现的9例患者，在CVP、血电解质、血糖和渗透压监测下经纠正休克，降低渗透压，解除应激，降低血糖等处理，5例3～4 d清醒，2例5 d昏迷程度变浅，2例6 d清醒。
2 讨论
2.1 发病机制
, 百拇医药
神经外科方面，导致HHNC的因素常见有丘脑下部功能障碍，脱水，应激和药物等方面的原因。在前述诱因基础上，机体将会出现高渗、高钠、低血容量，引起细胞外高渗和细胞内低渗(相对低渗)，细胞以丢失水份来换得渗透压平衡，于是水从细胞内自动移至细胞外，导致脑细胞内脱水。但随着水从尿中排出，最后导致细胞内外失水。急性高渗时，脑细胞内失水，脑萎缩、皱缩引起脑血管被牵拉撕裂，脑毛细血管和静脉明显充血，蛛网膜下腔出血，脑皮质下出血，脑内血肿，大静脉窦血栓形成，脑梗死等均可发生。使患者出现意识障碍或昏迷，终致残废或死亡。本组遇见1例HHNC合并有血性CSF。临床中我们发现无糖尿病史患者接受脱水治疗，3 d内绝大多数不伴有血糖升高，即使升高也是有限的，而真正出现血糖异常升高多在脱水治疗3 d以后，也就是说体内缺水到一定程度血浆渗透压及血钠升高到一定程度，才出现血糖升高。我们推测这种血糖升高是机体对脱水和血浆渗透压升高的应激反应的结果。这种高血糖对大脑细胞有一定保护作用(防止脑细胞严重脱水)[5]。此外，高血糖通过维持一定的细胞外液量来保证血容量，从而在严重脱水情况下维持重要脏器的灌注[6]。我们还发现甘露醇合并速尿治疗的患者中，HHNC发生较早。
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2.2 临床表现和诊断标准
严重颅脑损伤是引起HHNC的重要原因，昏迷前神经精神系统症状呈多样变化，从烦躁、嗜睡、幻觉、失语、定向力障碍等精神症状到昏迷，但典型表现应为昏迷-清醒-昏迷或昏迷-浅昏迷-昏迷加深(类似脑外伤急性脑水肿的中间清醒期)。由于严重颅脑损伤，上述症状多被掩盖或混淆，所以确定HHNC的主要依据为病史、体检和实验室检查。我们认为，只要患者存在以下情况就可以作出HHNC的诊断：(1)引起HHNC的疾病或医源性因素；(2)明确的神经精神症状和/或体征，尤其是典型的昏迷-清醒-昏迷存在；(3)明显脱水和血容量不足；(4)血液浓缩(红细胞计数，血红蛋白，红细胞压积，白细胞升高)血钠在正常值以上，血浆渗透压增高(>330 mmol.L-1)；(5)持续高血糖症(>15 mmol.L-1或2.8 g.L-1)；(6)尿少，对甘露醇或速尿反应差，对血管扩张剂反应好，尿钠排出减少，尿渗透压升高，尿酮隐性或弱阳性；(7)排除了其它疾病引起神经精神症状的可能性。HHNC应当和高渗脱水昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷等进行鉴别。
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2.3 治疗
补液速度：CVP<0.8 kPa按500 ml.h-1；CVP0.8～1.2 kPa按100 ml.h-1；CVP>1.5 kPa，则表示补液过量或心功能不全，需相应处理。补液量：缺水＝发病前体重×50%×24%，计算出总缺水量。第一个24 h补入缺水量的1/3+当日需要共4 500～5 500 ml，其中在开始治疗前2 h应快速输入1～2 L液体，对纠正休克或缓解血容量不足起到关键作用，余下的液体在48～72 h均匀补入。如经过补液后，休克纠正，尿量增多，血渗透压降至330 mosm.L-1，则要考虑将余下液体的一半用蒸馏水经胃肠在24～48 h补入，这样既减轻心肺负担，又不至于造成补液并发症。补液种类：以0.45%(质量比，下同)NaCl或5%(质量比，下同)葡萄糖氯化钠溶液为主。如高渗纠正尿量增多，CVP回升至0.78 kPa(8 cm H2O)，心率仍快、血压仍低时可用胶体，对纠正休克有明显效果。如估计胶体补足，但尿量仍多,影响血容量时，可能存在醛固酮抗利尿激素分泌失衡，可考虑垂体后叶素5单位皮下注射，q 8 h。治疗过程中每2～4 h测血生化和血浆渗透压以便调整补液种类和速度。
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电解质的补充及纠酸：HHNC时，机体常处于多种电解质低下的情况，但又可能同时存在着高钠和高钾血症，钠和钾的失衡则是重要的治疗目标。若血钠≥155 mmol.L-1，无论有无低血压都要输入0.45% NaCl，在输入1 L 0.45% NaCl后，若血钠继续升高，改为5%葡萄糖，在输入5%葡萄糖2 L后，若血浆有效渗透压仍大于320 mmol.L-1，则改为0.45% NaCl 300 ml.h-1直至血浆渗透压正常。注意每24 h降低血钠不超过12 mmol.L-1以免造成神经细胞脱髓鞘病变。血钾必须迅速补充，一般在开始补液治疗1～3 h后，尿量增多时即开始补钾。没有紧急情况，宜经历2～3日完成，如出现频繁心律失常，应在心电持续监测和血钾测定下进行。HHNC合并酸中毒多见，根据血气补碱。
胰岛素的应用：以往主张快速应用胰岛素，但由于血糖下降过快，细胞外液相对低渗，可能引起脑水肿，我们认为，按RI每千克体重每h 0.1 U，加上所需转化输液中糖的胰岛素用量配成适量溶液按预定计划经静脉均匀泵入，每1 h测血糖一次，进行调整，将血糖降至8 mmol.L-1持续至清醒后2～3 d，以防高渗昏迷反复。每12小时降低血糖10 mmol.L-1为宜，以免出现脑水肿。高渗纠正后大多数非糖尿病史的HHNC患者血糖会逐渐降至正常，不需特殊处理。而有糖尿病患者，则可根据血糖情况改为皮下注射胰岛素，每4 h一次，最后过度到长效胰岛素皮下注射，当每日胰岛素用量少于30 U时改口服降糖药进行控制。
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能量补充：高龄、长期昏迷和休克病人，往往合并有多器官功能衰竭，纠正高渗脱水不是简单的液体加减，而是复杂的生物学过程，需要大量的能量，同时某些脏器有特殊的能量和代谢需要，如心脑细胞需要能量合剂、1,6二磷酸果糖、脑活素、胞二磷胆碱等。谷氨酰胺则是肠粘膜细胞的主要能量来源。能量合剂还是各种细胞共需的能量，宜尽早用。
参考文献
1 Rother KI, Schwenk WF. An unusual case of the nonketotic hyperglycemic syndrome during childhood. Mayo Clin Proc, 1995,70:62-69
2 崔乃杰，刘 兵.高渗非酮糖尿病昏迷.见：崔乃杰主编.实用危重病急救医学.天津：天津科技翻译出版公司，1993.313-318
3 松村明，筱原明，桥川正典，等.脑神经外科领域にけゐお非ケトン性高浸透压性糖尿病性昏睡例トて检讨.脑神经外科， 1990，18：33-36
, 百拇医药
4 Lorber D. Nonketotic hypertoncity in diabetes mellitus. Med Clin North Am, 1995,79:39
5 Daugirdas JD, Kronfol ND, Tzamaloukas AH, et al. Hyperosmolar coma:cellular dehydration and the serum sodium concentration. Ann Intern Med, 1989, 110(11)：855-857
6 Tasaka Y, Matsumoto H, Inout Y, et al. Brain catecholamine concentrations in hyperosmolar diabetic rats. Diabetes Res,1992,19:1
(1998-09-24收稿), http://www.100md.com
单位：北京医科大学第三医院危重医学科，北京 100083
关键词：
北京医科大学学报990530 高渗高糖非酮昏迷(hyperosmolar hyperglycemic nonketolic coma, HHNC )是死亡率极高的一种综合征，多见于脱水或接受脱水治疗的病例中。多数病人仅有轻度的非胰岛素依赖性糖尿病，40%的患者无糖尿病史[1]。50岁以上患者多见[2]，通常死亡率为36%～45%，而由颅脑损伤引起者，死亡率高达75%～100%[3]。如认识不足延误治疗，患者可在48 h内死亡[4]。我院危重医学科和神经外科1992年1月～1998年5月，共收治接受治疗1周以上的重型颅脑损伤患者317例(GCS 8～3)，其中17例合并了高渗高糖非酮昏迷(17/317)，死亡8例,报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
1992年1月～1998年5月，共收治重型颅脑损伤患者(GCS 8～3)317例，男275例，女42例，年龄7～81岁，平均47岁。其中并发HHNC17例，男13例，女4例，年龄35～79岁，平均年龄59.7岁，4例有糖尿病史，死亡8例。
1.2 伤情和临床表现
17例合并HHNC患者中，车祸7例、棒击伤3例、坠落伤2例、酒后摔伤3例、眩晕后摔伤2例。伤后至就诊时间30 min～51.5 h，平均6.5 h。来院时GCS 3分7例、4分3例、5分2例、6～8分5例。CT扫描，2例示桥脑挫伤，1例示间脑挫伤，硬膜外血肿6例，硬膜下血肿4例，大面积脑挫伤4例(最大层面面积4 cm×7.5 cm),中线结构移位超过0.5 cm 14例。双瞳孔散大，呼吸深慢(10次/分)5例，一侧瞳孔散大5例。12例接受开颅手术治疗，5例接受呼吸机支持治疗。
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1.3 化验检查
入院时均行血常规、血电解质、血气分析和尿常规等检查。13例无糖尿病史的HHNC患者血糖为4.5～9.1 mmol.L-1，4例有糖尿病史的HHNC患者血糖为9.7～15.3 mmol.L-1，4例尿糖(4+)，2例尿酮体弱阳性，2例伤后48 h来院者血钠分别为147 mmol.L-1和151 mmol.L-1，患者均有不同程度缺氧或过度通气。住院后每天除重复上述检查外，还监测尿比重、尿电解质，6例患者监测血尿渗透压。除6例患者实测了血浆和尿渗透压外，余11例通过公式2×(Na++K+)mmol.L-1+Glucose(mmol.L-1)+BUN(mmol.L-1)计算渗透压。患者几乎均在脱水治疗开始3 d后血钠开始上升，随后血糖明显上升。出现昏迷时，平均血浆渗透压为(358±4) mosm.L-1，血钠为(159±2) mmol.L-1，血糖为(19±4) mmol.L-1。
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1.4 治疗结果
本组患者每天入量1 500～2 000 ml。开始脱水时5例甘露醇250 ml, iv, 每8 h 1次(q 8 h)，共5次；7例甘露醇250 ml, iv,q 8 h，共5次加速尿20 mg, iv, q 12 h；3例甘露醇250 ml, iv, q 6 h共5次；2例甘露醇250 ml, iv, q 4 h共3次，后减量。2例采用甘露醇加速尿的患者，2 d血钠即开始上升。脱水开始后，2例于5 d，7例于7 d，4例于8 d，4例于11 d出现HHNC。1993年前8例患者因发现晚，认识不足，4例死于休克晚期，4例死于昏迷并发症;1993年后出现的9例患者，在CVP、血电解质、血糖和渗透压监测下经纠正休克，降低渗透压，解除应激，降低血糖等处理，5例3～4 d清醒，2例5 d昏迷程度变浅，2例6 d清醒。
2 讨论
2.1 发病机制
, 百拇医药
神经外科方面，导致HHNC的因素常见有丘脑下部功能障碍，脱水，应激和药物等方面的原因。在前述诱因基础上，机体将会出现高渗、高钠、低血容量，引起细胞外高渗和细胞内低渗(相对低渗)，细胞以丢失水份来换得渗透压平衡，于是水从细胞内自动移至细胞外，导致脑细胞内脱水。但随着水从尿中排出，最后导致细胞内外失水。急性高渗时，脑细胞内失水，脑萎缩、皱缩引起脑血管被牵拉撕裂，脑毛细血管和静脉明显充血，蛛网膜下腔出血，脑皮质下出血，脑内血肿，大静脉窦血栓形成，脑梗死等均可发生。使患者出现意识障碍或昏迷，终致残废或死亡。本组遇见1例HHNC合并有血性CSF。临床中我们发现无糖尿病史患者接受脱水治疗，3 d内绝大多数不伴有血糖升高，即使升高也是有限的，而真正出现血糖异常升高多在脱水治疗3 d以后，也就是说体内缺水到一定程度血浆渗透压及血钠升高到一定程度，才出现血糖升高。我们推测这种血糖升高是机体对脱水和血浆渗透压升高的应激反应的结果。这种高血糖对大脑细胞有一定保护作用(防止脑细胞严重脱水)[5]。此外，高血糖通过维持一定的细胞外液量来保证血容量，从而在严重脱水情况下维持重要脏器的灌注[6]。我们还发现甘露醇合并速尿治疗的患者中，HHNC发生较早。
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2.2 临床表现和诊断标准
严重颅脑损伤是引起HHNC的重要原因，昏迷前神经精神系统症状呈多样变化，从烦躁、嗜睡、幻觉、失语、定向力障碍等精神症状到昏迷，但典型表现应为昏迷-清醒-昏迷或昏迷-浅昏迷-昏迷加深(类似脑外伤急性脑水肿的中间清醒期)。由于严重颅脑损伤，上述症状多被掩盖或混淆，所以确定HHNC的主要依据为病史、体检和实验室检查。我们认为，只要患者存在以下情况就可以作出HHNC的诊断：(1)引起HHNC的疾病或医源性因素；(2)明确的神经精神症状和/或体征，尤其是典型的昏迷-清醒-昏迷存在；(3)明显脱水和血容量不足；(4)血液浓缩(红细胞计数，血红蛋白，红细胞压积，白细胞升高)血钠在正常值以上，血浆渗透压增高(>330 mmol.L-1)；(5)持续高血糖症(>15 mmol.L-1或2.8 g.L-1)；(6)尿少，对甘露醇或速尿反应差，对血管扩张剂反应好，尿钠排出减少，尿渗透压升高，尿酮隐性或弱阳性；(7)排除了其它疾病引起神经精神症状的可能性。HHNC应当和高渗脱水昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷等进行鉴别。
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2.3 治疗
补液速度：CVP<0.8 kPa按500 ml.h-1；CVP0.8～1.2 kPa按100 ml.h-1；CVP>1.5 kPa，则表示补液过量或心功能不全，需相应处理。补液量：缺水＝发病前体重×50%×24%，计算出总缺水量。第一个24 h补入缺水量的1/3+当日需要共4 500～5 500 ml，其中在开始治疗前2 h应快速输入1～2 L液体，对纠正休克或缓解血容量不足起到关键作用，余下的液体在48～72 h均匀补入。如经过补液后，休克纠正，尿量增多，血渗透压降至330 mosm.L-1，则要考虑将余下液体的一半用蒸馏水经胃肠在24～48 h补入，这样既减轻心肺负担，又不至于造成补液并发症。补液种类：以0.45%(质量比，下同)NaCl或5%(质量比，下同)葡萄糖氯化钠溶液为主。如高渗纠正尿量增多，CVP回升至0.78 kPa(8 cm H2O)，心率仍快、血压仍低时可用胶体，对纠正休克有明显效果。如估计胶体补足，但尿量仍多,影响血容量时，可能存在醛固酮抗利尿激素分泌失衡，可考虑垂体后叶素5单位皮下注射，q 8 h。治疗过程中每2～4 h测血生化和血浆渗透压以便调整补液种类和速度。
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电解质的补充及纠酸：HHNC时，机体常处于多种电解质低下的情况，但又可能同时存在着高钠和高钾血症，钠和钾的失衡则是重要的治疗目标。若血钠≥155 mmol.L-1，无论有无低血压都要输入0.45% NaCl，在输入1 L 0.45% NaCl后，若血钠继续升高，改为5%葡萄糖，在输入5%葡萄糖2 L后，若血浆有效渗透压仍大于320 mmol.L-1，则改为0.45% NaCl 300 ml.h-1直至血浆渗透压正常。注意每24 h降低血钠不超过12 mmol.L-1以免造成神经细胞脱髓鞘病变。血钾必须迅速补充，一般在开始补液治疗1～3 h后，尿量增多时即开始补钾。没有紧急情况，宜经历2～3日完成，如出现频繁心律失常，应在心电持续监测和血钾测定下进行。HHNC合并酸中毒多见，根据血气补碱。
胰岛素的应用：以往主张快速应用胰岛素，但由于血糖下降过快，细胞外液相对低渗，可能引起脑水肿，我们认为，按RI每千克体重每h 0.1 U，加上所需转化输液中糖的胰岛素用量配成适量溶液按预定计划经静脉均匀泵入，每1 h测血糖一次，进行调整，将血糖降至8 mmol.L-1持续至清醒后2～3 d，以防高渗昏迷反复。每12小时降低血糖10 mmol.L-1为宜，以免出现脑水肿。高渗纠正后大多数非糖尿病史的HHNC患者血糖会逐渐降至正常，不需特殊处理。而有糖尿病患者，则可根据血糖情况改为皮下注射胰岛素，每4 h一次，最后过度到长效胰岛素皮下注射，当每日胰岛素用量少于30 U时改口服降糖药进行控制。
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能量补充：高龄、长期昏迷和休克病人，往往合并有多器官功能衰竭，纠正高渗脱水不是简单的液体加减，而是复杂的生物学过程，需要大量的能量，同时某些脏器有特殊的能量和代谢需要，如心脑细胞需要能量合剂、1,6二磷酸果糖、脑活素、胞二磷胆碱等。谷氨酰胺则是肠粘膜细胞的主要能量来源。能量合剂还是各种细胞共需的能量，宜尽早用。
参考文献
1 Rother KI, Schwenk WF. An unusual case of the nonketotic hyperglycemic syndrome during childhood. Mayo Clin Proc, 1995,70:62-69
2 崔乃杰，刘 兵.高渗非酮糖尿病昏迷.见：崔乃杰主编.实用危重病急救医学.天津：天津科技翻译出版公司，1993.313-318
3 松村明，筱原明，桥川正典，等.脑神经外科领域にけゐお非ケトン性高浸透压性糖尿病性昏睡例トて检讨.脑神经外科， 1990，18：33-36
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4 Lorber D. Nonketotic hypertoncity in diabetes mellitus. Med Clin North Am, 1995,79:39
5 Daugirdas JD, Kronfol ND, Tzamaloukas AH, et al. Hyperosmolar coma:cellular dehydration and the serum sodium concentration. Ann Intern Med, 1989, 110(11)：855-857
6 Tasaka Y, Matsumoto H, Inout Y, et al. Brain catecholamine concentrations in hyperosmolar diabetic rats. Diabetes Res,1992,19:1
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