腓肠神经及其营养血管岛状皮瓣的解剖及临床应用
作者：陈中 林平 曹杨 张春 吴恙 邢进峰
单位：陈中(321000 金华市中心医院骨科)；林平(321000 金华市中心医院骨科)；曹杨(321000 金华市中心医院骨科)；张春(321000 金华市中心医院骨科)；吴恙(321000 金华市中心医院骨科)；邢进峰(321000 金华市中心医院骨科)
关键词：
中国临床解剖学杂志000234 足踝部与小腿软组织损伤，肌腱与骨外露是骨科临床常见病，而修复常常较困难。1992年Masquelet[1]等提出皮神经伴行血管轴型皮瓣。这类皮瓣具有不牺牲主干血管，手术操作简单迅速，皮瓣设计形式多样等诸多优点，被逐步引入临床[2]。我们于1996年6月至1998年12月通过对成人下肢标本的腓肠神经及其营养血管和周围筋膜血供进行解剖观察并应用于临床，效果满意。现报告如下：
, http://www.100md.com
1 应用解剖
10例成人下肢标本解剖观察：腓肠神经由腓肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神经(部分缺如)组合而成，部分有腓肠交通支参与。其合成部位多在小腿中部。腓肠内、外侧皮神经分别由起自动脉的窝内、外侧皮动脉伴行，当腓肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神经的交通支汇成腓肠神经时，其伴行的营养动脉也汇拢与窝中间皮动脉共同形成腓肠神经营养动脉。腓肠神经及其营养动脉伴小隐静脉走行。在外踝上3～5 cm以上有3～5个腓动脉穿支与营养动脉相吻合。小隐静脉在外踝后方上行，沿小腿后正中线上行，至窝部穿深筋膜注入静脉。
2 手术方法
2.1 皮瓣设计
皮瓣设计依据腓肠神经及营养血管、伴行的小隐静脉在体表投影位置，以窝横纹中点至外踝最凸点的连线作为皮瓣的中轴线，旋转点在外踝上5cm，上界位于窝横纹下8～10cm，在中轴线两侧依所需修复受区大小及所需蒂部长度设计皮瓣，宽度约8～10cm。
, 百拇医药
2.2 皮瓣切取
逆行法切取皮瓣，将皮瓣近端及两侧皮肤切至深筋膜层，切断腓肠神经分支及营养血管近端，切断结扎伴行的小隐静脉，自深筋膜下分离向远端掀起皮瓣。切开皮瓣蒂部皮肤，保留2～3 cm宽的深筋膜(部分病例还保留1 cm宽皮肤)形成皮瓣蒂部，分离至踝上5 cm处。作皮下隧道或切开皮肤，将皮瓣转移至受区。供区缺损拉拢缝合或游离植皮修复。部分病例皮瓣神经与创面近端皮神经相吻合。
2.3 临床资料
1996年6月～1998年12月共收治足踝部及小腿软组织缺损，跟腱、骨外露26例，其中男19例，女7例，年龄20～60岁，平均38.2岁，小腿中下1/3皮肤缺损，胫骨外露11例，跟腱外露3例，足跟部损伤、跟骨外露5例， 外踝损伤1例， 足残端溃疡2例，足背皮肤撕脱后肌腱、骨外露4例。5例创面合并骨髓炎。皮瓣切取最大面积15cm×9cm，最小5.5cm×3.5cm，蒂部最长12cm，最短5cm，平均7cm。26例皮瓣全部成活，2例边缘有部分坏死，1例有水泡及部分表皮坏死。术后患者均诉有患足麻木。经3～10个月随访，皮肤色泽与质地同周边组织相似，行走无破损。部分皮瓣有感觉。足部麻木感2/3病例在术后1～3个月消失。
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3 讨论
3.1 皮瓣血供来源
1992年Masquelet和Bertelli[3]首次报道了皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用。皮瓣血供最主要的来源是皮神经节段动脉，皮瓣的静脉回流主要靠伴行静脉及深筋膜浅面的静脉网。本文解剖与临床观察：腓肠神经及其营养动脉伴小隐静脉走行，发出皮支营养小退后方中、下2/3皮肤，当伴行下降到小腿下1/3时在深筋膜层与腓动脉穿支吻合形成丰富血管网，供应小腿下部皮肤。其最低吻合支在外踝上3～5 cm处。这就是沿腓肠神经干两旁有较大面积皮瓣能够成活的血供形态学依据。
3.2 临床应用体会
为保证皮瓣有充足的血供，蒂部应保留2～3 cm宽，蒂部深筋膜内包括皮神经和营养血管。亦可保留1 cm宽度的皮肤与深筋膜蒂相连，旋转时将蒂部与创面之间的皮肤切开(称之为明道)，蒂旋转时通过明道，使蒂部皮肤与明道两侧皮肤缝合，避免皮瓣蒂经皮下隧道时血管神经受压迫。保证皮瓣顺时、逆时针任意旋转。本文5例利用此方法取得满意效果。
, 百拇医药
皮瓣游离时切断近端皮神经可通过转位后与受区的皮神经近端吻合，恢复皮瓣的感觉。这在足跟部软组织缺损修复中尤为重要。本组8例感觉得以恢复。
该皮瓣血管神经蒂恒定，变异小，蒂长，旋转范围大，耐摩擦；皮瓣厚度适宜，逆转位覆盖足部，小腿创面无明显雍肿现象。而且切取简单方便，不需吻合血管，是修复小腿中下1/3、内外踝、足跟部软组织缺损理想的供区。
参考文献
1，Masguelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular asix of the sensitive supperficial nerves:anatomic study and clincical experience in the leg.Plast Reconstr Surg,1992,89:115
2，王和驹，吕国坤，王书成，等.带腓肠神经伴行血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1996，19(2)：82
3，Bertelli JA,Khouy Z.Neurocutaneus island flap in the hand:anatomical basis and preliminary.Br J Plast Surg,1992,45:586
(收稿：1999-05-22), 百拇医药
单位：陈中(321000 金华市中心医院骨科)；林平(321000 金华市中心医院骨科)；曹杨(321000 金华市中心医院骨科)；张春(321000 金华市中心医院骨科)；吴恙(321000 金华市中心医院骨科)；邢进峰(321000 金华市中心医院骨科)
关键词：
中国临床解剖学杂志000234 足踝部与小腿软组织损伤，肌腱与骨外露是骨科临床常见病，而修复常常较困难。1992年Masquelet[1]等提出皮神经伴行血管轴型皮瓣。这类皮瓣具有不牺牲主干血管，手术操作简单迅速，皮瓣设计形式多样等诸多优点，被逐步引入临床[2]。我们于1996年6月至1998年12月通过对成人下肢标本的腓肠神经及其营养血管和周围筋膜血供进行解剖观察并应用于临床，效果满意。现报告如下：
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1 应用解剖
10例成人下肢标本解剖观察：腓肠神经由腓肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神经(部分缺如)组合而成，部分有腓肠交通支参与。其合成部位多在小腿中部。腓肠内、外侧皮神经分别由起自动脉的窝内、外侧皮动脉伴行，当腓肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神经的交通支汇成腓肠神经时，其伴行的营养动脉也汇拢与窝中间皮动脉共同形成腓肠神经营养动脉。腓肠神经及其营养动脉伴小隐静脉走行。在外踝上3～5 cm以上有3～5个腓动脉穿支与营养动脉相吻合。小隐静脉在外踝后方上行，沿小腿后正中线上行，至窝部穿深筋膜注入静脉。
2 手术方法
2.1 皮瓣设计
皮瓣设计依据腓肠神经及营养血管、伴行的小隐静脉在体表投影位置，以窝横纹中点至外踝最凸点的连线作为皮瓣的中轴线，旋转点在外踝上5cm，上界位于窝横纹下8～10cm，在中轴线两侧依所需修复受区大小及所需蒂部长度设计皮瓣，宽度约8～10cm。
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2.2 皮瓣切取
逆行法切取皮瓣，将皮瓣近端及两侧皮肤切至深筋膜层，切断腓肠神经分支及营养血管近端，切断结扎伴行的小隐静脉，自深筋膜下分离向远端掀起皮瓣。切开皮瓣蒂部皮肤，保留2～3 cm宽的深筋膜(部分病例还保留1 cm宽皮肤)形成皮瓣蒂部，分离至踝上5 cm处。作皮下隧道或切开皮肤，将皮瓣转移至受区。供区缺损拉拢缝合或游离植皮修复。部分病例皮瓣神经与创面近端皮神经相吻合。
2.3 临床资料
1996年6月～1998年12月共收治足踝部及小腿软组织缺损，跟腱、骨外露26例，其中男19例，女7例，年龄20～60岁，平均38.2岁，小腿中下1/3皮肤缺损，胫骨外露11例，跟腱外露3例，足跟部损伤、跟骨外露5例， 外踝损伤1例， 足残端溃疡2例，足背皮肤撕脱后肌腱、骨外露4例。5例创面合并骨髓炎。皮瓣切取最大面积15cm×9cm，最小5.5cm×3.5cm，蒂部最长12cm，最短5cm，平均7cm。26例皮瓣全部成活，2例边缘有部分坏死，1例有水泡及部分表皮坏死。术后患者均诉有患足麻木。经3～10个月随访，皮肤色泽与质地同周边组织相似，行走无破损。部分皮瓣有感觉。足部麻木感2/3病例在术后1～3个月消失。
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3 讨论
3.1 皮瓣血供来源
1992年Masquelet和Bertelli[3]首次报道了皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用。皮瓣血供最主要的来源是皮神经节段动脉，皮瓣的静脉回流主要靠伴行静脉及深筋膜浅面的静脉网。本文解剖与临床观察：腓肠神经及其营养动脉伴小隐静脉走行，发出皮支营养小退后方中、下2/3皮肤，当伴行下降到小腿下1/3时在深筋膜层与腓动脉穿支吻合形成丰富血管网，供应小腿下部皮肤。其最低吻合支在外踝上3～5 cm处。这就是沿腓肠神经干两旁有较大面积皮瓣能够成活的血供形态学依据。
3.2 临床应用体会
为保证皮瓣有充足的血供，蒂部应保留2～3 cm宽，蒂部深筋膜内包括皮神经和营养血管。亦可保留1 cm宽度的皮肤与深筋膜蒂相连，旋转时将蒂部与创面之间的皮肤切开(称之为明道)，蒂旋转时通过明道，使蒂部皮肤与明道两侧皮肤缝合，避免皮瓣蒂经皮下隧道时血管神经受压迫。保证皮瓣顺时、逆时针任意旋转。本文5例利用此方法取得满意效果。
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皮瓣游离时切断近端皮神经可通过转位后与受区的皮神经近端吻合，恢复皮瓣的感觉。这在足跟部软组织缺损修复中尤为重要。本组8例感觉得以恢复。
该皮瓣血管神经蒂恒定，变异小，蒂长，旋转范围大，耐摩擦；皮瓣厚度适宜，逆转位覆盖足部，小腿创面无明显雍肿现象。而且切取简单方便，不需吻合血管，是修复小腿中下1/3、内外踝、足跟部软组织缺损理想的供区。
参考文献
1，Masguelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular asix of the sensitive supperficial nerves:anatomic study and clincical experience in the leg.Plast Reconstr Surg,1992,89:115
2，王和驹，吕国坤，王书成，等.带腓肠神经伴行血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1996，19(2)：82
3，Bertelli JA,Khouy Z.Neurocutaneus island flap in the hand:anatomical basis and preliminary.Br J Plast Surg,1992,45:586
(收稿：1999-05-22), 百拇医药