经皮穿刺胸腺介入治疗重症肌无力的应用解剖
作者：纪荣明 程林发 姜宗来 曲莉 冯皓 汪晓军 涂来慧 张仁琴 蒋建明 吴涛
单位：纪荣明(200433 上海市 第二军医大学解剖学教研室)；程林发(200433 上海市 第二军医大学解剖学教研室)；姜宗来(200433 上海市 第二军医大学解剖学教研室)；曲莉(200433 上海市 第二军医大学解剖学教研室)；冯皓(200433 上海市 第二军医大学解剖学教研室)；汪晓军(200433 上海市 第二军医大学解剖学教研室)；涂来慧(第二军医大学长海医院神经内科)；张仁琴(第二军医大学长海医院神经内科)；蒋建明(第二军医大学长海医院神经内科)；吴涛(第二军医大学长海医院神经内科)
关键词：胸腺；经皮穿刺；重症肌无力；应用解剖
中国临床解剖学杂志000225 【摘 要】目的：为经皮穿刺胸腺介入治疗重症肌无力提供应用解剖基础。方法：童尸15具(男12，女3)解剖观测胸腺的形态、血供和毗邻关系以及胸骨的前突角度。结果：胸腺左叶和右叶长、宽、厚度分别为：60.7、16.7、5.5 mm和80.3、18.6、4.9 mm，胸腺上极伸至颈部的占93%(14例)，左叶上极伸至颈部的长为29.5 mm；右叶长度为25.1 mm。胸腺上极与甲状腺下极的关系为：左侧两者相距平均为21.5 mm；右侧相距为23.8 mm。胸腺在左头臂静脉的前面长度：左叶为14.4 mm，右叶为13.7 mm。胸骨前突的角度为10.9°。结论：经皮穿刺胸腺时为防止伤及左头臂静脉、上腔静脉以及胸膜腔，在颈部可在第3～4气管软骨环(甲状腺的峡部)的下方进针；在胸部，沿胸骨后方上翘10°左右的角度穿入胸腺，距正中线左右不超过20 mm处进针，穿刺深度左侧40 mm，右侧50 mm为宜。
, 百拇医药
Applied anatomy of intervention treatment of myasthenia gravis by thymic percutaneous paracentesis
Ji Rongming,Cheng Linfa,Jiang Zonglai,et al.
(Department of Anatomy,The Second Military Medical University,Shanghai 200433)
Abstract Objective:To provide morphological data of thymic percutaneous paracentesis for intervention treatment of myasthenia gravis.Methods:The shape,blood supply and syntopy of thymus and protruding angle of sternum were observed and measured on 15 children′s cadaver specimens (12 boys,3 girls).Results:The average length,width and thickness of the left lobes of thymuses were 60.7 mm,16.7 mm and 5.5 mm respectively,and those of the right lobes were 80.3 mm,18.3 mm and 4.9 mm respectively. The length of left lobe and right lobe in front of brachiocephalic vein were 14.4 mm and 13.7 mm separately. The average protruding angle of sternum was 10.9°. Conclusion: To avoid injury of blood vessels and pleura during thymic percutaneous paracentesis,the following suggestion should be followed.In cervical region,the puncture point should be selected under the third and forth brachial ring where the isthmus of thyroid gland located.In choracic region,the distance from the puncture point to the median line should not exceed 20 mm,the appropriate angle between the needle and sternum is about 10 degree.The appropriate puncture depth from left and from right is 40 mm and 50 mm separtely.
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Key words Thymus Percutaneous paracentesis Myasthenia gravis Applied anatomy
重症肌无力患者常伴有胸腺增生或胸腺瘤，临床上采用经皮穿刺胸腺介入治疗重症肌无力，已经取得明显的疗效[1]。在临床操作中要求熟悉掌握胸腺及其周围结构的解剖关系，以免伤及大血管或胸膜腔，发生出血、气胸等并发症。然而，以往文献中对胎儿胸腺移植应用解剖和胸腺一般形态学有报道[2～4]，但结合经皮穿刺胸腺的解剖学资料的报道尚未见到。为准确经皮穿刺胸腺介入治疗重症肌无力，防止术中伤及大血管和胸膜，本文对胸腺的形态、血供、毗邻关系及胸骨前突角度等，进行了应用解剖学研究，供临床参考。
1 材料和方法
选用固定后的童尸15具(男12，女3)，身长平均为121.8±45.1(86～142) cm。根据身长推算年龄在5～13岁之间[6]。在舌骨下方至剑突正中线切开皮肤，解剖至两侧的锁骨中线处，沿两侧胸骨旁线处切断锁骨和肋软骨，取出胸骨充分显露胸腺。①测量胸腺左、右叶的长度，于腺体中部测其宽度和厚度。②测量颈静脉切迹上方胸腺的长度，胸腺上极与甲状腺下极的间距。③测量胸腺被双侧胸膜前缘覆盖部的长度和宽度(测量宽处)。 ④测量胸腺左、 右叶覆盖在左头壁静脉前方的长度。 ⑤解剖观测胸腺的动脉和静脉。⑥测量胸骨的前突角度(如图1所示)，以颈静脉切迹的中点为A点，剑突尖端为B点，在胸骨后面A、B两间点作一直线；将胸骨角下缘中点处定为C点，经C点作一直线垂直于AB，两者相交点为D点，分别测量AD和CD间长度，用解三角方法，计算胸骨的前突角度α。
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A 颈静脉切迹中点的后面
B 剑突尖部的后面
C 胸骨角下缘
D 为C点的水平线与正中线相交点
图1 胸骨的角度2 结果
2.1 胸腺的形态
胸腺分左右两叶，前后稍扁呈细长形，两叶不对称，其间常借结缔组织彼此紧密相接。胸腺下方稍宽称为底，位于胸腔内；上方窄细称为尖，常沿气管前外侧伸至颈部(图2)。胸腺的长、宽、厚度见(表1)。
表1 胸腺的形态
±s(min～max)mm 项目
, 百拇医药
左 叶
右 叶
长度
60.7±23.6(41.9～100.0)
80.3±17.4(60.0～109.0)
宽度
16.7±6.7(7.3～31.2)
18.6±6.0(16.1～36.0)
厚度
5.5±3.6(2.7～13.7)
4.9±2.8(2.8～13.3)
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从表1可以看出胸腺的右叶稍长于左叶。本文以颈静脉切迹为界，分别观察胸腺在颈部和胸部的长度：在颈部：左叶：29.5±9.5(15.6～40.6) mm，右叶：25.1±10.1(10.0～44.8) mm。在胸部：左叶：40.0±18.2 mm，右叶：55.1±18.9 mm，颈静脉切迹的中点处至左头臂静脉上缘的距离为15.4±6.6(5.9～23.8) mm，覆盖在左头臂静脉前壁(图2)的胸腺的长度分别为：左叶：14.4±3.6(9.4～19.8) mm，右叶：13.6±2.7(9.7～20.9) mm。
2.2 胸腺的血供
胸腺的动脉主要由胸廓内动脉和甲状腺下动脉分支供应，本组材料有2例(14%)右侧胸腺的动脉来自心包膈动脉。胸腺各动脉的起始处和入腺体处的外径以及起始处至入腺体处的长度见(表2)。
, 百拇医药
1.右头臂静脉 2.左头臂静脉 3.上腔静脉
4.右心房 5.胸腺右叶 6.胸腺左叶 7、8.胸膜前缘
图2 胸腺的形态位置
表2 胸腺的血供±s(min～max) mm 项 目
左
右 叶
胸廓内动脉
甲状腺下动脉
胸廓内动脉
甲状腺下动脉
, 百拇医药
起始处外径
0.7±0.2(0.6～0.9)
1.3±0.5(0.6～2.1)
1.0±0.2(0.7～1.4)
1.2±0.5(0.5～2.1)
入腺处外径
0.5±0.1(0.3～0.7)
1.0±0.4(0.5～1.6)
0.7±1.0(0.5～0.9)
0.8±0.4(0.3～1.8)
长 度
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26.4±11.1(13.0～42.9)
22.4±13.6(12.5～49.4)
28.2±13.3(19.2～56)
23.9±7.7(16～39.3)
胸腺的静脉汇入头臂静脉占93%(14例)，起始处外径1.3±0.3 mm，长度为17.5±0.6 mm，汇入处外径为1.6±0.3 mm；胸腺的静脉汇入甲状腺下静脉者仅1例。
2.3 胸骨前突的角度
胸腺主要位于胸骨柄和胸骨体的后方，了解胸骨的前突角度对介入治疗时穿刺针进入胸腔，防止伤及胸腺深面的血管有很大的帮助(图1)。胸骨前微突的角度平均为10.88°±2.03°(6.82°～14.33°)。
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3 讨论
根据胸腺的局部解剖学毗邻关系，行经皮胸腺穿刺术部位有两处：①颈部：应将患者肩部垫高、颈后伸，头保持正中位，进针点应在甲状腺峡部的下方(第3～4气管软骨环的前方)，穿刺针可沿气管的前外侧向下穿，这样既可穿刺到伸入颈部的腺体，又有防止刺破腺体后下方的颈内动脉等。②胸部：进针点在颈静脉切迹(胸骨上切迹)的上缘处；沿胸骨后方上翘10°左右的角度穿入胸腺，可以防止伤及胸腺后方的左头臂静脉，在CT直视下掌握胸腺穿刺的深度：一般左叶以40 mm，右叶以50 mm为宜。偏向右侧进针过深有伤及右侧胸膜及其后方的上腔静脉或右心房的危险。偏向左侧进针过深有伤及左侧胸膜及其后方的升主动脉的危险。穿刺针离正中线左、右的距离，以不超出20 mm为宜，这样既可保证穿刺针进入左、右叶胸腺的下极内，又可以防止伤及覆盖在左、右叶胸腺前面下外方的胸膜，预防气胸的发生。临床介入治疗时，胸腺进针点及深度的选择与患者年龄及胸腺的病变、性质、位置和大小等因素有关，因人而异。需熟悉胸腺的应用解剖知识，在CT导向下慎重操作。
, 百拇医药
参考文献
1，涂来慧，蒋建明，张仁琴，等.经皮穿刺胸腺介入治疗重症肌无力10例报告.中华神经科杂志，1997，30(5)：276
2，张发惠，方祥源，李万华.吻合血管胎儿胸腺移植的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1988，6(4)：213
3，方竹培.国人的胸腺形态学.安徽医学院学报，1983，18(4)：10
4，秦登友，苗 华，严麟书，等.新生儿胸腺的观察.蚌埠医学院学报，1987，12(2)：88
5，蔡兆明，陈瑞华，陈实之，等.胎儿胸腺年龄变化及其临床意义.临床应用解剖学杂志，1985，3(4)215
6，赵 琳.上海市4750名儿童和青少年身体发育的研究.上海第一医学院学报，1956，2：45
(收稿：1999-04-26), 百拇医药
单位：纪荣明(200433 上海市 第二军医大学解剖学教研室)；程林发(200433 上海市 第二军医大学解剖学教研室)；姜宗来(200433 上海市 第二军医大学解剖学教研室)；曲莉(200433 上海市 第二军医大学解剖学教研室)；冯皓(200433 上海市 第二军医大学解剖学教研室)；汪晓军(200433 上海市 第二军医大学解剖学教研室)；涂来慧(第二军医大学长海医院神经内科)；张仁琴(第二军医大学长海医院神经内科)；蒋建明(第二军医大学长海医院神经内科)；吴涛(第二军医大学长海医院神经内科)
关键词：胸腺；经皮穿刺；重症肌无力；应用解剖
中国临床解剖学杂志000225 【摘 要】目的：为经皮穿刺胸腺介入治疗重症肌无力提供应用解剖基础。方法：童尸15具(男12，女3)解剖观测胸腺的形态、血供和毗邻关系以及胸骨的前突角度。结果：胸腺左叶和右叶长、宽、厚度分别为：60.7、16.7、5.5 mm和80.3、18.6、4.9 mm，胸腺上极伸至颈部的占93%(14例)，左叶上极伸至颈部的长为29.5 mm；右叶长度为25.1 mm。胸腺上极与甲状腺下极的关系为：左侧两者相距平均为21.5 mm；右侧相距为23.8 mm。胸腺在左头臂静脉的前面长度：左叶为14.4 mm，右叶为13.7 mm。胸骨前突的角度为10.9°。结论：经皮穿刺胸腺时为防止伤及左头臂静脉、上腔静脉以及胸膜腔，在颈部可在第3～4气管软骨环(甲状腺的峡部)的下方进针；在胸部，沿胸骨后方上翘10°左右的角度穿入胸腺，距正中线左右不超过20 mm处进针，穿刺深度左侧40 mm，右侧50 mm为宜。
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Applied anatomy of intervention treatment of myasthenia gravis by thymic percutaneous paracentesis
Ji Rongming,Cheng Linfa,Jiang Zonglai,et al.
(Department of Anatomy,The Second Military Medical University,Shanghai 200433)
Abstract Objective:To provide morphological data of thymic percutaneous paracentesis for intervention treatment of myasthenia gravis.Methods:The shape,blood supply and syntopy of thymus and protruding angle of sternum were observed and measured on 15 children′s cadaver specimens (12 boys,3 girls).Results:The average length,width and thickness of the left lobes of thymuses were 60.7 mm,16.7 mm and 5.5 mm respectively,and those of the right lobes were 80.3 mm,18.3 mm and 4.9 mm respectively. The length of left lobe and right lobe in front of brachiocephalic vein were 14.4 mm and 13.7 mm separately. The average protruding angle of sternum was 10.9°. Conclusion: To avoid injury of blood vessels and pleura during thymic percutaneous paracentesis,the following suggestion should be followed.In cervical region,the puncture point should be selected under the third and forth brachial ring where the isthmus of thyroid gland located.In choracic region,the distance from the puncture point to the median line should not exceed 20 mm,the appropriate angle between the needle and sternum is about 10 degree.The appropriate puncture depth from left and from right is 40 mm and 50 mm separtely.
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Key words Thymus Percutaneous paracentesis Myasthenia gravis Applied anatomy
重症肌无力患者常伴有胸腺增生或胸腺瘤，临床上采用经皮穿刺胸腺介入治疗重症肌无力，已经取得明显的疗效[1]。在临床操作中要求熟悉掌握胸腺及其周围结构的解剖关系，以免伤及大血管或胸膜腔，发生出血、气胸等并发症。然而，以往文献中对胎儿胸腺移植应用解剖和胸腺一般形态学有报道[2～4]，但结合经皮穿刺胸腺的解剖学资料的报道尚未见到。为准确经皮穿刺胸腺介入治疗重症肌无力，防止术中伤及大血管和胸膜，本文对胸腺的形态、血供、毗邻关系及胸骨前突角度等，进行了应用解剖学研究，供临床参考。
1 材料和方法
选用固定后的童尸15具(男12，女3)，身长平均为121.8±45.1(86～142) cm。根据身长推算年龄在5～13岁之间[6]。在舌骨下方至剑突正中线切开皮肤，解剖至两侧的锁骨中线处，沿两侧胸骨旁线处切断锁骨和肋软骨，取出胸骨充分显露胸腺。①测量胸腺左、右叶的长度，于腺体中部测其宽度和厚度。②测量颈静脉切迹上方胸腺的长度，胸腺上极与甲状腺下极的间距。③测量胸腺被双侧胸膜前缘覆盖部的长度和宽度(测量宽处)。 ④测量胸腺左、 右叶覆盖在左头壁静脉前方的长度。 ⑤解剖观测胸腺的动脉和静脉。⑥测量胸骨的前突角度(如图1所示)，以颈静脉切迹的中点为A点，剑突尖端为B点，在胸骨后面A、B两间点作一直线；将胸骨角下缘中点处定为C点，经C点作一直线垂直于AB，两者相交点为D点，分别测量AD和CD间长度，用解三角方法，计算胸骨的前突角度α。
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A 颈静脉切迹中点的后面
B 剑突尖部的后面
C 胸骨角下缘
D 为C点的水平线与正中线相交点
图1 胸骨的角度2 结果
2.1 胸腺的形态
胸腺分左右两叶，前后稍扁呈细长形，两叶不对称，其间常借结缔组织彼此紧密相接。胸腺下方稍宽称为底，位于胸腔内；上方窄细称为尖，常沿气管前外侧伸至颈部(图2)。胸腺的长、宽、厚度见(表1)。
表1 胸腺的形态
±s(min～max)mm 项目, 百拇医药
左 叶
右 叶
长度
60.7±23.6(41.9～100.0)
80.3±17.4(60.0～109.0)
宽度
16.7±6.7(7.3～31.2)
18.6±6.0(16.1～36.0)
厚度
5.5±3.6(2.7～13.7)
4.9±2.8(2.8～13.3)
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从表1可以看出胸腺的右叶稍长于左叶。本文以颈静脉切迹为界，分别观察胸腺在颈部和胸部的长度：在颈部：左叶：29.5±9.5(15.6～40.6) mm，右叶：25.1±10.1(10.0～44.8) mm。在胸部：左叶：40.0±18.2 mm，右叶：55.1±18.9 mm，颈静脉切迹的中点处至左头臂静脉上缘的距离为15.4±6.6(5.9～23.8) mm，覆盖在左头臂静脉前壁(图2)的胸腺的长度分别为：左叶：14.4±3.6(9.4～19.8) mm，右叶：13.6±2.7(9.7～20.9) mm。
2.2 胸腺的血供
胸腺的动脉主要由胸廓内动脉和甲状腺下动脉分支供应，本组材料有2例(14%)右侧胸腺的动脉来自心包膈动脉。胸腺各动脉的起始处和入腺体处的外径以及起始处至入腺体处的长度见(表2)。
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1.右头臂静脉 2.左头臂静脉 3.上腔静脉
4.右心房 5.胸腺右叶 6.胸腺左叶 7、8.胸膜前缘
图2 胸腺的形态位置
表2 胸腺的血供
±s(min～max) mm 项 目左
右 叶
胸廓内动脉
甲状腺下动脉
胸廓内动脉
甲状腺下动脉
, 百拇医药
起始处外径
0.7±0.2(0.6～0.9)
1.3±0.5(0.6～2.1)
1.0±0.2(0.7～1.4)
1.2±0.5(0.5～2.1)
入腺处外径
0.5±0.1(0.3～0.7)
1.0±0.4(0.5～1.6)
0.7±1.0(0.5～0.9)
0.8±0.4(0.3～1.8)
长 度
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26.4±11.1(13.0～42.9)
22.4±13.6(12.5～49.4)
28.2±13.3(19.2～56)
23.9±7.7(16～39.3)
胸腺的静脉汇入头臂静脉占93%(14例)，起始处外径1.3±0.3 mm，长度为17.5±0.6 mm，汇入处外径为1.6±0.3 mm；胸腺的静脉汇入甲状腺下静脉者仅1例。
2.3 胸骨前突的角度
胸腺主要位于胸骨柄和胸骨体的后方，了解胸骨的前突角度对介入治疗时穿刺针进入胸腔，防止伤及胸腺深面的血管有很大的帮助(图1)。胸骨前微突的角度平均为10.88°±2.03°(6.82°～14.33°)。
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3 讨论
根据胸腺的局部解剖学毗邻关系，行经皮胸腺穿刺术部位有两处：①颈部：应将患者肩部垫高、颈后伸，头保持正中位，进针点应在甲状腺峡部的下方(第3～4气管软骨环的前方)，穿刺针可沿气管的前外侧向下穿，这样既可穿刺到伸入颈部的腺体，又有防止刺破腺体后下方的颈内动脉等。②胸部：进针点在颈静脉切迹(胸骨上切迹)的上缘处；沿胸骨后方上翘10°左右的角度穿入胸腺，可以防止伤及胸腺后方的左头臂静脉，在CT直视下掌握胸腺穿刺的深度：一般左叶以40 mm，右叶以50 mm为宜。偏向右侧进针过深有伤及右侧胸膜及其后方的上腔静脉或右心房的危险。偏向左侧进针过深有伤及左侧胸膜及其后方的升主动脉的危险。穿刺针离正中线左、右的距离，以不超出20 mm为宜，这样既可保证穿刺针进入左、右叶胸腺的下极内，又可以防止伤及覆盖在左、右叶胸腺前面下外方的胸膜，预防气胸的发生。临床介入治疗时，胸腺进针点及深度的选择与患者年龄及胸腺的病变、性质、位置和大小等因素有关，因人而异。需熟悉胸腺的应用解剖知识，在CT导向下慎重操作。
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参考文献
1，涂来慧，蒋建明，张仁琴，等.经皮穿刺胸腺介入治疗重症肌无力10例报告.中华神经科杂志，1997，30(5)：276
2，张发惠，方祥源，李万华.吻合血管胎儿胸腺移植的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1988，6(4)：213
3，方竹培.国人的胸腺形态学.安徽医学院学报，1983，18(4)：10
4，秦登友，苗 华，严麟书，等.新生儿胸腺的观察.蚌埠医学院学报，1987，12(2)：88
5，蔡兆明，陈瑞华，陈实之，等.胎儿胸腺年龄变化及其临床意义.临床应用解剖学杂志，1985，3(4)215
6，赵 琳.上海市4750名儿童和青少年身体发育的研究.上海第一医学院学报，1956，2：45
(收稿：1999-04-26), 百拇医药