异体多种组织移植重建骨、韧带和腓总神经缺损1例
作者：张旗 彭建强 韩卫东 罗俊航
单位：张旗(518033 深圳市福田人民医院骨科、骨组织库)；彭建强(518033 深圳市福田人民医院骨科、骨组织库)；韩卫东(518033 深圳市福田人民医院骨科、骨组织库)；罗俊航(518033 深圳市福田人民医院骨科、骨组织库)
关键词：
中国临床解剖学杂志000240
【编者按】 应用显微外科技术进行带血供的组织瓣移植修复组织缺损己取得令人瞩目的成就，然而对于多发性组织缺损的修复重建自体组织移植缺乏理想的供区、对供区的创伤、功能影响大，仍然是丞待解决的难题之一。研究开发异体复合组织移植修复多种组织的缺损，是今后努力的方向。本文作者报道应用经低温60Co灭菌、深低温保存的异体骨、肌腱和神经移植修复下肢多发性损伤病例，未发生免疫排斥反应，获得近期满意的疗效。然而异体复合组织移植仍存在许多有待深入研究的课题，如异体神经移植其轴突能否生长?即便可以生长，其生长情况怎样?肌腱的生物学活性和力学强度的远期效果如何等问题。
, 百拇医药
1 临床资料与手术方法
患者，男，23岁，1998年11月9日在建筑工地因升降机坠落而从10m高处跌下，入院诊断为：右股、胫和腓骨粉碎骨折，右前交叉韧带及腓侧副韧带断裂(股骨外侧髁撕脱骨折)伴胫骨半脱位，右腓总神经损伤。行右股骨骨牵引、小腿石膏固定1周后，行右股骨切开复位钢板内固定、右胫骨切开复位外固定支架固定术，术中于股骨，胫骨骨缺损处分别植入冷冻干燥异体骨基质1.5g，股、胫骨中下段于术后1月行X光片检查，见明显骨痂生长，术后10周达到临床愈合。1999年6月14日再次入院行右胫骨外固定架拆除、前交叉韧带及腓外侧副韧带重建、腓总神经探查术。术中见前交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折及前交叉韧带撕裂，腓侧副韧带断裂，并有滑膜粘连。用一根16 cm长低温60Co灭菌、深低温保存异体桡侧腕屈肌腱包埋缝合一根指深屈肌腱，缝合后肌腱直径1cm。从胫骨结节内侧向髁间隆突前方钻一骨隧道，再从股骨外侧髁内侧面偏后方向其外侧钻一骨隧道，将异体肌腱穿过两个骨隧道。先将胫骨结节内侧异体肌腱尾端二股分开，穿过一固定骨孔后缝合在一起，再将膝关节屈屈30°，收紧肌腱另一端后拉向下方，固定在胫骨外侧髁一预制骨孔内，完成前交叉韧带及腓侧副韧带重建。
, http://www.100md.com
取腓总神经探查切口，见有7 cm长的腓总神经呈纤维条索状，切除后神经缺损11 cm，用低温60Co灭菌深低温保存正中神经缝接重建，术后膝关节固定在屈曲30°位6周，折除石膏后用膝关节被动运动器行功能锻炼2周。
术前及术后3个月膝关节功能比较：术前膝关节感无力，行走时不稳定，主动活动范围10°～40°，前抽屉试验(+)，侧方挤压膝内侧时膝关节外侧间隙明显增大。术后3个月膝关节感有力，行走时稳定，无疼痛，活动范围0°～100°，前抽屉试验(-)，侧方挤压试验(-)，双侧膝关节均能在负重10 kg的情况下由屈曲到伸直。X光片显示：术前正位片膝关节外侧间隙8 mm，术后3 mm(与正常侧一致)。术前侧位片示胫骨后缘的上沿线位于股骨髁前后缘中点，术后位于股骨髁前后缘中后1/3交点处(胫骨向后回位约10 mm)(图1，2)。
异体神经移植后3个月，经体检及肌电图检查，尚无功能恢复的迹象。
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图1：术前正、侧位X光片
图2：术后正、侧位X光片
2 讨论
前交叉韧带是膝关节重要的静力稳定结构，一旦断裂可引起膝关节不同程度的不稳，影响运动功能。急性损伤应早期手术修复或重建，尤其合并其他结构损伤时，更需早期手术治疗。陈旧性前交叉韧带断裂的手术指征主要是膝关节功能不稳，可引起半月板及关节软骨损伤。
本例患者为一侧下肢的多发性损伤，由于考虑到受伤早期生命体征的稳定及受股、胫骨骨折切开复位内固定术的影响，未能行早期前交叉韧带和腓侧副韧带修复重建术，后期膝关节明显不稳定，需行重建手术。
传统的重建方法是用膝关节周围的肌腱或肌膜转位术重建前交叉韧带及腓侧副韧带，在我国有用自髌腱(中1/3)重建前交叉韧带(膝关节开放手术[1]或在关节镜下手术[2])。近年来国外学者应用异体骨-髌腱-骨或跟腱-骨重建前交叉韧带取得成功[3，4]，但异体深低温髌腱及跟腱往往是在无菌环境下切取，在我国确往往没有这样的切取条件，且异体髌腱和跟腱的来源也有限。所以，我们用非无菌环境下切除的肌腱，经深低温冷藏，在低温环境下用60Co灭菌后应用，有利于保持腱性组织的生物学活性和力学强度，降低免疫原性。用2根较粗的前臂腱包埋缝合在一起，以使力学强度尽量接近于前交叉韧带。
, 百拇医药
动物实验显示，异体神经移植在术后应用免疫抑制剂的条件下，神经轴突生长较好，但少有临床应用的报道。异体脱钙骨基质有良好的诱导成骨能力，被认为是自体骨的最好替代材料。
在1例患者身上分别行异体骨、肌腱、神经移植，目前尚未见报道，且移植后均无免疫排斥反应症状出现。
参考文献
1，敖英芳，曲绵域，田得祥，等.骨-髌腱-髌前骨膜-股四头肌腱条骨块嵌入法重建前交叉韧带.中华外科杂志，1997，35：725
2，黄华扬，丁焕文，刘景发，等.关节镜下自体髌腱重建前交叉韧带及有关问题的探讨.中华骨科杂志，1999，19：275
3，Levitt RL,Malinin T,Posada A,et al.Reconstruction of anterior cruciate ligaments with bonepatellar tendon-bone and achilles tendon allografts.Clin Orthop,1994,303:67
4，Marks PH,Cameron M,Fu FH.Reconstruction of the cruciate ligaments with allogeneic transplants.Techniques,results and pirspectives.Orthopade,1993,22:386
(收稿：1999-10-28), 百拇医药
单位：张旗(518033 深圳市福田人民医院骨科、骨组织库)；彭建强(518033 深圳市福田人民医院骨科、骨组织库)；韩卫东(518033 深圳市福田人民医院骨科、骨组织库)；罗俊航(518033 深圳市福田人民医院骨科、骨组织库)
关键词：
中国临床解剖学杂志000240
【编者按】 应用显微外科技术进行带血供的组织瓣移植修复组织缺损己取得令人瞩目的成就，然而对于多发性组织缺损的修复重建自体组织移植缺乏理想的供区、对供区的创伤、功能影响大，仍然是丞待解决的难题之一。研究开发异体复合组织移植修复多种组织的缺损，是今后努力的方向。本文作者报道应用经低温60Co灭菌、深低温保存的异体骨、肌腱和神经移植修复下肢多发性损伤病例，未发生免疫排斥反应，获得近期满意的疗效。然而异体复合组织移植仍存在许多有待深入研究的课题，如异体神经移植其轴突能否生长?即便可以生长，其生长情况怎样?肌腱的生物学活性和力学强度的远期效果如何等问题。
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1 临床资料与手术方法
患者，男，23岁，1998年11月9日在建筑工地因升降机坠落而从10m高处跌下，入院诊断为：右股、胫和腓骨粉碎骨折，右前交叉韧带及腓侧副韧带断裂(股骨外侧髁撕脱骨折)伴胫骨半脱位，右腓总神经损伤。行右股骨骨牵引、小腿石膏固定1周后，行右股骨切开复位钢板内固定、右胫骨切开复位外固定支架固定术，术中于股骨，胫骨骨缺损处分别植入冷冻干燥异体骨基质1.5g，股、胫骨中下段于术后1月行X光片检查，见明显骨痂生长，术后10周达到临床愈合。1999年6月14日再次入院行右胫骨外固定架拆除、前交叉韧带及腓外侧副韧带重建、腓总神经探查术。术中见前交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折及前交叉韧带撕裂，腓侧副韧带断裂，并有滑膜粘连。用一根16 cm长低温60Co灭菌、深低温保存异体桡侧腕屈肌腱包埋缝合一根指深屈肌腱，缝合后肌腱直径1cm。从胫骨结节内侧向髁间隆突前方钻一骨隧道，再从股骨外侧髁内侧面偏后方向其外侧钻一骨隧道，将异体肌腱穿过两个骨隧道。先将胫骨结节内侧异体肌腱尾端二股分开，穿过一固定骨孔后缝合在一起，再将膝关节屈屈30°，收紧肌腱另一端后拉向下方，固定在胫骨外侧髁一预制骨孔内，完成前交叉韧带及腓侧副韧带重建。
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取腓总神经探查切口，见有7 cm长的腓总神经呈纤维条索状，切除后神经缺损11 cm，用低温60Co灭菌深低温保存正中神经缝接重建，术后膝关节固定在屈曲30°位6周，折除石膏后用膝关节被动运动器行功能锻炼2周。
术前及术后3个月膝关节功能比较：术前膝关节感无力，行走时不稳定，主动活动范围10°～40°，前抽屉试验(+)，侧方挤压膝内侧时膝关节外侧间隙明显增大。术后3个月膝关节感有力，行走时稳定，无疼痛，活动范围0°～100°，前抽屉试验(-)，侧方挤压试验(-)，双侧膝关节均能在负重10 kg的情况下由屈曲到伸直。X光片显示：术前正位片膝关节外侧间隙8 mm，术后3 mm(与正常侧一致)。术前侧位片示胫骨后缘的上沿线位于股骨髁前后缘中点，术后位于股骨髁前后缘中后1/3交点处(胫骨向后回位约10 mm)(图1，2)。
异体神经移植后3个月，经体检及肌电图检查，尚无功能恢复的迹象。
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图1：术前正、侧位X光片
图2：术后正、侧位X光片
2 讨论
前交叉韧带是膝关节重要的静力稳定结构，一旦断裂可引起膝关节不同程度的不稳，影响运动功能。急性损伤应早期手术修复或重建，尤其合并其他结构损伤时，更需早期手术治疗。陈旧性前交叉韧带断裂的手术指征主要是膝关节功能不稳，可引起半月板及关节软骨损伤。
本例患者为一侧下肢的多发性损伤，由于考虑到受伤早期生命体征的稳定及受股、胫骨骨折切开复位内固定术的影响，未能行早期前交叉韧带和腓侧副韧带修复重建术，后期膝关节明显不稳定，需行重建手术。
传统的重建方法是用膝关节周围的肌腱或肌膜转位术重建前交叉韧带及腓侧副韧带，在我国有用自髌腱(中1/3)重建前交叉韧带(膝关节开放手术[1]或在关节镜下手术[2])。近年来国外学者应用异体骨-髌腱-骨或跟腱-骨重建前交叉韧带取得成功[3，4]，但异体深低温髌腱及跟腱往往是在无菌环境下切取，在我国确往往没有这样的切取条件，且异体髌腱和跟腱的来源也有限。所以，我们用非无菌环境下切除的肌腱，经深低温冷藏，在低温环境下用60Co灭菌后应用，有利于保持腱性组织的生物学活性和力学强度，降低免疫原性。用2根较粗的前臂腱包埋缝合在一起，以使力学强度尽量接近于前交叉韧带。
, 百拇医药
动物实验显示，异体神经移植在术后应用免疫抑制剂的条件下，神经轴突生长较好，但少有临床应用的报道。异体脱钙骨基质有良好的诱导成骨能力，被认为是自体骨的最好替代材料。
在1例患者身上分别行异体骨、肌腱、神经移植，目前尚未见报道，且移植后均无免疫排斥反应症状出现。
参考文献
1，敖英芳，曲绵域，田得祥，等.骨-髌腱-髌前骨膜-股四头肌腱条骨块嵌入法重建前交叉韧带.中华外科杂志，1997，35：725
2，黄华扬，丁焕文，刘景发，等.关节镜下自体髌腱重建前交叉韧带及有关问题的探讨.中华骨科杂志，1999，19：275
3，Levitt RL,Malinin T,Posada A,et al.Reconstruction of anterior cruciate ligaments with bonepatellar tendon-bone and achilles tendon allografts.Clin Orthop,1994,303:67
4，Marks PH,Cameron M,Fu FH.Reconstruction of the cruciate ligaments with allogeneic transplants.Techniques,results and pirspectives.Orthopade,1993,22:386
(收稿：1999-10-28), 百拇医药