分期治疗胫骨干骨折引起的急性骨筋膜室综合征
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《急诊医学》
作者：沈进稳 干 军
单位：310002杭州，杭州市第四人民医院骨科
关键词：
分期治疗胫骨干骨折引起的急性骨筋膜室综合征
急性骨筋膜室综合征是胫骨干骨折潜在的严重并发症。从胫骨干骨折到急性骨筋膜室综合征(OCS)可发展很快，早期警惕，及时发现，及早和合理治疗对防止伤残非常重要[1]。本文通过一组病例的回顾性分析，探讨骨折类型、部位与急性OCS发生的关系，并报告分期治疗的体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组134例，男101例，女33例。平均35.23±15.30岁(5～69岁)。系1986～1996年本院收治的全部胫骨干骨折病人。其中临床诊断OCS 23例，OCS发生率17.16%。
, 百拇医药
1.2 胫骨干骨折类型、部位与发生OCS的关系
多段骨折3例，均出现典型OCS表现。中上段骨折26.0%发生OCS，下段骨折8.6%发生OCS。经统计学处理，两者有高度显著性差异(χ2＝7.20，P<0.01)；粉碎性骨折16.1%发生OCS，非粉碎性骨折19.1%发生OCS，经统计学处理，两者无显著差异(χ2＝0.20，P>0.05)详见表1、表2。
表1 胫骨干骨折部位与急性骨筋膜综合征关系(例)
多段
上段
中段
下段
合计
, http://www.100md.com
无骨筋膜室综合征
0
12
25
74
111
伴骨筋膜室综合征
3
3
10
7
23
合 计
, http://www.100md.com 3
15
35
81
134
表2 胫骨干中上段与下段骨折急性骨筋膜室综合征发生情况比较(例)
中上段
下段
合计
无骨筋膜室综合征
37
74
111
, http://www.100md.com
伴骨筋膜室综合征
13
7
20
合 计
50
81
131
1.3 分期治疗方法
根据患者的5个主要临床表现为指标，分为三期，即原始损伤期、OCS趋向期、典型OCS期(表3)，分别采用治疗方法：1)原始损伤期：按一般胫骨干骨折常规处理，对多段骨折、中上段骨折发生OCS的可能性较大，注意密切观察。2)OCS趋向期：甘露醇静脉快速滴注，宜小剂量多次应用。敞开石膏暴露观察，肢体禁止抬高，放置在心脏水平。局部禁止按摩、热敷。同时采用插针留置减压法：在小腿四个间室位置经皮插入16号针头，每排8～10个，随时观察针孔的组织液溢出量，作适当调整。注意观察肿胀程度及肢体末梢血运、感觉的变化。3)典型OCS期：采用静滴甘露醇及插针留置减压法，观察2h内临床表现未减轻，紧急施行筋膜切开减压术。
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表3 胫骨干骨折和急性骨筋膜室综合征治疗分期表
局部
疼痛
局部
张力
皮肤
水泡
感觉肌力
改变
肌肉被动
牵拉试验
原始损伤期
+
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+
-
-
-
OCS趋向期
++
++
+
-
-
典型OCS期
+++
+++
+
, 百拇医药
+
+
2 结果
本组23例诊断OCS病例，13例行筋膜切开术，二期植皮术，其中1987年后12例OCS采用插针留置减压法，行筋膜切开术2例。随访1～12年，平均6年8个月，所有病例无永久性的运动和感觉障碍。
3 讨论
3.1 胫骨干骨折部位、类型与急性OCS发生的关系及其意义评价
在本组资料中通过对胫骨干中上段和下段骨折OCS发生率的分析，前者为高。这从小腿解剖结构上看，中上段为小腿肌肉的肌腹部分，故软组织丰富，创伤致这些组织发生出血水肿，体积增大迅速，从而使小腿相应筋膜室内压力增高，导致水肿—压力增高恶性循环。
, 百拇医药
通过对本组病例中，开放和闭合性胫骨干骨折、粉碎与非粉碎性胫骨干骨折对照分析，骨折类型与发生OCS无明显相关性，而开放性骨折并未降低发生率，因为胫骨干开放性骨折多为组织穿刺伤[2]，并且以中下段骨折为多数，创口较小，当损伤后肌肉组织肿胀时可能象“瓶塞样”堵塞于较小的肌筋膜裂口处，所以可以认为一般开放性胫骨干骨折的创口不足以降低筋膜室内压[3]。当然较大创口，尤其是肌筋膜以有较大范围破裂时，则不会发生骨筋膜综合征(其中关键是筋膜裂口的大小)。
3.2 治疗原则及对策
许多研究表明，明确OCS发生的时间很困难，治疗的延误则后果严重。常规的骨筋膜室压力临测，可能受条件限制，并且压力阈值的多少与运用技术的不同、血压的因素有关，差异很大。作者的体会是：1)应前瞻性的评价并发OCS的可能性，根据OCS恶性循环的机制，一般应该在肌肉组织肿胀进一步加剧以前阻断恶性循环链，最迟在末端动脉受压和组织灌流降低之前，若迟至肌肉组织缺氧变性再手术，可能发生肌组织变性坏死或日后呈现肌组织纤维化变性而影响功能。对胫骨干骨折中上段部位及创口较小的开放性骨折，及时给予甘露醇、654-2静滴[4]，必要时加用插针减压法治疗。2)严密监察临床表现的动态变化，对非手术治疗无明显改善者应及时行广泛筋膜切开术[5]。对有典型OCS表现的患者，可给予短时间(2h内)插针留置减压法和静滴甘露醇及654-2，降低施行筋膜切开手术率，以免给进一步治疗骨折带来困难。3)施行筋膜切开减压术时，宜同时进行骨折内固定术，以减少骨折移位所占有的容积，并且便于术后创面敷料更换时伤肢的搬动。
, 百拇医药
总上所述，对胫骨干骨折潜在的并发征OCS，分期治疗有利于降低发病率和减少施行广泛筋膜切开手术率，有利于患者肢体功能的康复。
参考文献
1 张焱编译.胫骨干骨折引起的急性骨筋膜室综合征.国外医学创伤与外科基本问题分册，1996，17：168.
2 李起鸿.胫腓骨骨折的治疗.天津医药(骨科附刊)，1980，13：4.
3 Blick SS.Compartment syndrome in open tibial fracture.J Bone and Joint Surg(Am)，1986，68：1348.
4 杨迪生.用甘露醇及654-2治疗间隔综合征的实验研究及临床应用.浙江医科大学学报，1987，16：24.
5 孙立华，孙炜.小腿骨筋膜室综合征的救治体会.骨与关节损伤杂志，1996，11：56.
收稿：1999-07-15，修回：1999-08-30, 百拇医药
单位：310002杭州，杭州市第四人民医院骨科
关键词：
分期治疗胫骨干骨折引起的急性骨筋膜室综合征
急性骨筋膜室综合征是胫骨干骨折潜在的严重并发症。从胫骨干骨折到急性骨筋膜室综合征(OCS)可发展很快，早期警惕，及时发现，及早和合理治疗对防止伤残非常重要[1]。本文通过一组病例的回顾性分析，探讨骨折类型、部位与急性OCS发生的关系，并报告分期治疗的体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组134例，男101例，女33例。平均35.23±15.30岁(5～69岁)。系1986～1996年本院收治的全部胫骨干骨折病人。其中临床诊断OCS 23例，OCS发生率17.16%。
, 百拇医药
1.2 胫骨干骨折类型、部位与发生OCS的关系
多段骨折3例，均出现典型OCS表现。中上段骨折26.0%发生OCS，下段骨折8.6%发生OCS。经统计学处理，两者有高度显著性差异(χ2＝7.20，P<0.01)；粉碎性骨折16.1%发生OCS，非粉碎性骨折19.1%发生OCS，经统计学处理，两者无显著差异(χ2＝0.20，P>0.05)详见表1、表2。
表1 胫骨干骨折部位与急性骨筋膜综合征关系(例)
多段
上段
中段
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无骨筋膜室综合征
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伴骨筋膜室综合征
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3
10
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合 计
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15
35
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表2 胫骨干中上段与下段骨折急性骨筋膜室综合征发生情况比较(例)
中上段
下段
合计
无骨筋膜室综合征
37
74
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伴骨筋膜室综合征
13
7
20
合 计
50
81
131
1.3 分期治疗方法
根据患者的5个主要临床表现为指标，分为三期，即原始损伤期、OCS趋向期、典型OCS期(表3)，分别采用治疗方法：1)原始损伤期：按一般胫骨干骨折常规处理，对多段骨折、中上段骨折发生OCS的可能性较大，注意密切观察。2)OCS趋向期：甘露醇静脉快速滴注，宜小剂量多次应用。敞开石膏暴露观察，肢体禁止抬高，放置在心脏水平。局部禁止按摩、热敷。同时采用插针留置减压法：在小腿四个间室位置经皮插入16号针头，每排8～10个，随时观察针孔的组织液溢出量，作适当调整。注意观察肿胀程度及肢体末梢血运、感觉的变化。3)典型OCS期：采用静滴甘露醇及插针留置减压法，观察2h内临床表现未减轻，紧急施行筋膜切开减压术。
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表3 胫骨干骨折和急性骨筋膜室综合征治疗分期表
局部
疼痛
局部
张力
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水泡
感觉肌力
改变
肌肉被动
牵拉试验
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2 结果
本组23例诊断OCS病例，13例行筋膜切开术，二期植皮术，其中1987年后12例OCS采用插针留置减压法，行筋膜切开术2例。随访1～12年，平均6年8个月，所有病例无永久性的运动和感觉障碍。
3 讨论
3.1 胫骨干骨折部位、类型与急性OCS发生的关系及其意义评价
在本组资料中通过对胫骨干中上段和下段骨折OCS发生率的分析，前者为高。这从小腿解剖结构上看，中上段为小腿肌肉的肌腹部分，故软组织丰富，创伤致这些组织发生出血水肿，体积增大迅速，从而使小腿相应筋膜室内压力增高，导致水肿—压力增高恶性循环。
, 百拇医药
通过对本组病例中，开放和闭合性胫骨干骨折、粉碎与非粉碎性胫骨干骨折对照分析，骨折类型与发生OCS无明显相关性，而开放性骨折并未降低发生率，因为胫骨干开放性骨折多为组织穿刺伤[2]，并且以中下段骨折为多数，创口较小，当损伤后肌肉组织肿胀时可能象“瓶塞样”堵塞于较小的肌筋膜裂口处，所以可以认为一般开放性胫骨干骨折的创口不足以降低筋膜室内压[3]。当然较大创口，尤其是肌筋膜以有较大范围破裂时，则不会发生骨筋膜综合征(其中关键是筋膜裂口的大小)。
3.2 治疗原则及对策
许多研究表明，明确OCS发生的时间很困难，治疗的延误则后果严重。常规的骨筋膜室压力临测，可能受条件限制，并且压力阈值的多少与运用技术的不同、血压的因素有关，差异很大。作者的体会是：1)应前瞻性的评价并发OCS的可能性，根据OCS恶性循环的机制，一般应该在肌肉组织肿胀进一步加剧以前阻断恶性循环链，最迟在末端动脉受压和组织灌流降低之前，若迟至肌肉组织缺氧变性再手术，可能发生肌组织变性坏死或日后呈现肌组织纤维化变性而影响功能。对胫骨干骨折中上段部位及创口较小的开放性骨折，及时给予甘露醇、654-2静滴[4]，必要时加用插针减压法治疗。2)严密监察临床表现的动态变化，对非手术治疗无明显改善者应及时行广泛筋膜切开术[5]。对有典型OCS表现的患者，可给予短时间(2h内)插针留置减压法和静滴甘露醇及654-2，降低施行筋膜切开手术率，以免给进一步治疗骨折带来困难。3)施行筋膜切开减压术时，宜同时进行骨折内固定术，以减少骨折移位所占有的容积，并且便于术后创面敷料更换时伤肢的搬动。
, 百拇医药
总上所述，对胫骨干骨折潜在的并发征OCS，分期治疗有利于降低发病率和减少施行广泛筋膜切开手术率，有利于患者肢体功能的康复。
参考文献
1 张焱编译.胫骨干骨折引起的急性骨筋膜室综合征.国外医学创伤与外科基本问题分册，1996，17：168.
2 李起鸿.胫腓骨骨折的治疗.天津医药(骨科附刊)，1980，13：4.
3 Blick SS.Compartment syndrome in open tibial fracture.J Bone and Joint Surg(Am)，1986，68：1348.
4 杨迪生.用甘露醇及654-2治疗间隔综合征的实验研究及临床应用.浙江医科大学学报，1987，16：24.
5 孙立华，孙炜.小腿骨筋膜室综合征的救治体会.骨与关节损伤杂志，1996，11：56.
收稿：1999-07-15，修回：1999-08-30, 百拇医药