《金匮要略》神志病证病机探析
作者：丁世幸
单位：浙江省奉化市中医院，浙江 奉化 315500
关键词：《金匮要略》；神志病证；病机
安徽中医学院学报000403 中图分类号：R222.3；R228 文献标识码：A
文章编号：1000-2219(2000)04-0006-02
《金匮要略》论及神志病证，内容涉及厥证、百合病、梦交、梦失精、不得眠、烦躁、惊狂、惊悸、谵语、郁冒、炙脔、脏躁等，现对其病机探讨如下。
1 肝肾阴虚 肝阳上亢
《脏腑经络先后病证》曰：“厥阳独行，何谓也?师曰：此为有阳无阴，故称厥阳。”阴气衰竭，阳失依附，鸱张升腾，即为厥阳。此证轻则面赤眩冒，烦躁易怒，重则跌仆而有神志变患。叶天士云：“肝血肾液枯涸，阳旋风扰乘窍。”即此类证也。治当滋水涵木、平肝潜阳。
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2 心肝火旺 气热郁逆
《脏腑经络先后病证》曰：“寸脉沉大而滑，……实气相搏，血气入脏即死，……此为卒厥。”五志过极，心火暴盛或暴怒伤肝，引动肝火，心肝火旺，血气壅实，风火相煽，气热郁逆，心神昏冒，故为卒厥。此证病情凶险，预后极差，治当辛凉开窍、清肝熄风。
3 心肺阴虚 内热扰神
《百合狐惑阴阳毒病脉证治》曰：“百合病者，欲卧不能卧，欲行不能行，……意欲食复不能食，常默默，……如有神灵者，身形如和，其脉微数。”百合病，“病形如初者，百合地黄汤主之”。热病之后或情志郁火消烁心肺阴液，阴虚内热，累及神明，致使神志恍惚不定，语言、行动、饮食异于常人，治当百合地黄汤复阴退热，调和百脉。若虚证实治，汗、吐、下后，津伤热重，而见心烦口渴、胃虚气逆、虚烦不安时，又当分别施以百合知母汤、滑石代赭汤、百合鸡子汤。笔者曾治一乙型肝炎患者，反复腹水，情绪忧郁，夜寐极差，服安定等药恐更损于肝，不服实难入寐，每至夜则惶惶不安，时时流露轻生之意，伴面色稍黯，形体瘦削，疲惫咽干，大便干涩，舌淡，脉虚弦。予百合地黄汤、甘麦大枣汤加白芍、丹参、平地木、焦山楂、夜交藤、合欢皮等调治3个月，情绪转宁，夜寐得酣。
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4 心相火浮 上扰心神
《血痹虚劳病脉证并治》曰：“脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，口干咽燥者，小建中汤主之。”阴阳失调，心相火浮，虚热上扰，心神不安，故有梦交、梦失精等症，桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，潜镇摄纳；小建中汤调阴和阳，补虚复元。阴阳和，相火平，诸症自愈。《金匮要略心典》云：“桂枝汤，外证得之，解肌祛邪气；内证得之，能补虚和阴阳。加龙骨、牡蛎者，以失精梦交为神精间病，非此不足以收敛其浮越也。”笔者临证常以二方合三才封髓之类治梦遗之证，鲜有不效者。
5 心肝血虚 内热扰神
《血痹虚劳病脉证并治》曰：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”肝阴不足，心血亏虚，内热扰神，心神不宁，故虚烦不得眠，酸枣仁汤滋肝清热，安神宁心，笔者以其治疗神经衰弱、心脏神经官能症、阵发性心动过速、更年期综合征、原发性高血压等疾患引起的心烦不眠，获效良佳。
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6 痰饮伏肺 上蒙神窍
《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰：“上气喘而躁者，属肺胀。”“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”外寒内饮，或饮郁化热，均可使肺失宣降，痰蒙神窍而躁烦。症重者，尚可见昏不识人等危象，即今之肺性脑病所表现的神经精神症状。小青龙加石膏汤解表化饮，清热除烦，饮化热除之时，躁烦自然消失。若肺胀重症，躁烦较甚，尚须加用豁痰、开窍、熄风之剂，或中西医合力，应用吸氧、呼吸兴奋剂等。
7 心阳不振 水气凌心
《水气病脉证并治》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁。”心病致水，出现身肿、短气、心烦、心悸、不能平卧诸证，此乃心阳虚，水气盛而凌心所致。条文未及治法，笔者以为可予真武汤治之。
8 外寒内饮 郁热扰心
, 百拇医药 《痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之。”饮溢肌表，内兼郁热，症见浮肿，身体疼重，脉浮紧，发热恶寒，不汗出而烦躁，治当大青龙汤发汗解表、兼清郁热。表寒除，内热清，则躁烦之证可除。
9 阴血亏虚 虚阳浮越
《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》曰：“病人面无色，无寒热，……烦咳者，必吐血。”“吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。”大量吐血，伤血耗气，阴血大虚，虚阳浮越上扰，故有咳逆上气，烦躁，不得卧寐诸证。此证病情虽险，然其治还须清养肺胃、滋阴敛阳。
10 湿热相搏 火热扰心
《黄疸病脉证并治》曰：“病黄疸，发热烦喘，腹满口燥，以病发时火劫其汗，……当下之。”“腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家。”湿热相搏，误用火劫，益增其热，火热扰心，故有烦喘胸满、躁不得睡诸症。《金匮要略心典》云：“躁不得睡者有热，热湿相搏，则黄疸之候也。”可见本证躁烦因在湿热，清解通下为其大法。现代医学认为黄疸重症并发肝性脑病时，也可出现烦躁不安、抑郁恐惧、幻觉，甚则昏迷搐搦等症状，虽与条文所列有轻重之别，但也可互资印证，以助临床之辨证。
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11 瘀热上扰 神明不安
《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》曰：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也。”热伏血分不在气分，故患者自觉有热、口干渴而脉反无热象，瘀热上扰，神明不安故烦满。本证治当逐瘀活血、兼佐清热。瘀血一去，热无所附，心神自宁，躁烦可解。
12 心阳不足 神气浮越
《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》曰：“火邪者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。”火劫发汗，损伤心阳，神气浮越，心悸惊狂，治当桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤通阳镇惊安神。方中桂枝汤去芍药以通心阳，加龙、牡固摄镇惊，蜀漆逐邪止惊。心阳通，心神宁，惊狂之证可愈。
13 气血两亏 心神失养
《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》曰：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。”动弱之脉，主惊主悸，乃心之气血亏虚，复因大惊卒恐，心无所倚，神无所归之候。其证可见精神惶恐，坐卧不安，心中悸动等，其治当养心益血，安神定志，其方可用归脾汤、安神定志丸等。
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14 阳明腑实 浊热上扰
《妇人产后病脉证治》曰：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，……大承气汤下之。”产后血结于下，热聚于中，浊热上扰心胸，故见谵语诸症，大承气汤泻热通便以靖神明。产后如此，其它热病见有腑实谵语时，同样也可以本方荡涤浊热、顿挫病势、醒脑安神。现代药理证实，泻热通腑之药可明显降低颅内压，减轻脑水肿，同时起到排泄毒素、退热止血等功效，有利于患者脑部症状的改善。
15 热入血室 邪热扰心
《妇人杂病脉证并治》曰：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室，治之无犯胃气及上二焦。”“妇人中风，发热恶寒，经水适来，……谵语者，此为热入血室，当刺期门，随其实而取之。”妇人经期，或伤寒，或中风，邪热乘虚袭入血室，上扰于心，致生谵语。此时，治当刺肝之募穴“期门”，或以小柴胡加地黄汤清泄瘀热。本证谵语，不同腑实谵语，故不可以承气汤“犯胃气及上二焦。”
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16 气血亏虚 风邪郁逆
《妇人产后病脉证并治》曰：“新产妇人，……亡血复汗，寒多故令郁冒。”“产妇郁冒，其脉微弱，……血虚而厥，厥而必冒，……小柴胡汤主之。”《妇人杂病脉证并治》曰：“奄忽眩冒，状如厥癫，……非有鬼神。”郁冒者，轻则眩晕昏冒，重则昏厥、不省人事，乃产后失血多汗，气血亏虚，复感外邪，血虚不能上荣，邪气逆而上冲所致。小柴胡汤扶正达邪，和利枢机，邪去正复，则郁冒自除。尤在泾云：“郁冒，神病也，亡阴血虚，阳气厥而寒复郁之，则头眩而目瞀。”参合仲师“非有鬼神”之说，也表明郁冒之证因在亡阴血虚、外邪郁逆所致。
17 七情郁结 痰凝气滞
《妇人杂病脉证并治》曰：“妇人咽中有炙脔，半夏厚朴汤主之。”七情郁结，痰凝气滞，妇人咽中如有物梗阻，咯之不出，咽之不下，但无碍饮食，此证类似咽神经官能症。半夏厚朴汤开结化痰，降逆利气。临证之际，可酌入玄参、麦冬、桔梗、甘草、绿梅花、佛手花、合欢花等，以增清咽理气之功效。
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18 情思过度 脏阴不足
《妇人杂病脉证并治》曰：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”情志抑郁，思虑过度，耗伤内脏阴液而见悲伤欲哭，精神异常，周身疲惫等脏躁之症，遵《内经》“肝苦急，急食甘以缓之”、“心病者，宜食麦”之旨，治以甘麦大枣汤甘润补中、养心安神。此方味简性平，但临床用之，疗效确切，可酌入茯神、酸枣仁、柏子仁、百合、龙骨、牡蛎、夜交藤、合欢皮等随机以应之。笔者临证应用此方治疗更年期综合征、神经衰弱等引起的失眠，证属忧郁伤神者，疗效堪佳，经方之效，由此足见。
作者简介：丁世幸(1963-)，男，主治医师。
收稿日期：2000-04-31, 百拇医药
单位：浙江省奉化市中医院，浙江 奉化 315500
关键词：《金匮要略》；神志病证；病机
安徽中医学院学报000403 中图分类号：R222.3；R228 文献标识码：A
文章编号：1000-2219(2000)04-0006-02
《金匮要略》论及神志病证，内容涉及厥证、百合病、梦交、梦失精、不得眠、烦躁、惊狂、惊悸、谵语、郁冒、炙脔、脏躁等，现对其病机探讨如下。
1 肝肾阴虚 肝阳上亢
《脏腑经络先后病证》曰：“厥阳独行，何谓也?师曰：此为有阳无阴，故称厥阳。”阴气衰竭，阳失依附，鸱张升腾，即为厥阳。此证轻则面赤眩冒，烦躁易怒，重则跌仆而有神志变患。叶天士云：“肝血肾液枯涸，阳旋风扰乘窍。”即此类证也。治当滋水涵木、平肝潜阳。
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2 心肝火旺 气热郁逆
《脏腑经络先后病证》曰：“寸脉沉大而滑，……实气相搏，血气入脏即死，……此为卒厥。”五志过极，心火暴盛或暴怒伤肝，引动肝火，心肝火旺，血气壅实，风火相煽，气热郁逆，心神昏冒，故为卒厥。此证病情凶险，预后极差，治当辛凉开窍、清肝熄风。
3 心肺阴虚 内热扰神
《百合狐惑阴阳毒病脉证治》曰：“百合病者，欲卧不能卧，欲行不能行，……意欲食复不能食，常默默，……如有神灵者，身形如和，其脉微数。”百合病，“病形如初者，百合地黄汤主之”。热病之后或情志郁火消烁心肺阴液，阴虚内热，累及神明，致使神志恍惚不定，语言、行动、饮食异于常人，治当百合地黄汤复阴退热，调和百脉。若虚证实治，汗、吐、下后，津伤热重，而见心烦口渴、胃虚气逆、虚烦不安时，又当分别施以百合知母汤、滑石代赭汤、百合鸡子汤。笔者曾治一乙型肝炎患者，反复腹水，情绪忧郁，夜寐极差，服安定等药恐更损于肝，不服实难入寐，每至夜则惶惶不安，时时流露轻生之意，伴面色稍黯，形体瘦削，疲惫咽干，大便干涩，舌淡，脉虚弦。予百合地黄汤、甘麦大枣汤加白芍、丹参、平地木、焦山楂、夜交藤、合欢皮等调治3个月，情绪转宁，夜寐得酣。
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4 心相火浮 上扰心神
《血痹虚劳病脉证并治》曰：“脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，口干咽燥者，小建中汤主之。”阴阳失调，心相火浮，虚热上扰，心神不安，故有梦交、梦失精等症，桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，潜镇摄纳；小建中汤调阴和阳，补虚复元。阴阳和，相火平，诸症自愈。《金匮要略心典》云：“桂枝汤，外证得之，解肌祛邪气；内证得之，能补虚和阴阳。加龙骨、牡蛎者，以失精梦交为神精间病，非此不足以收敛其浮越也。”笔者临证常以二方合三才封髓之类治梦遗之证，鲜有不效者。
5 心肝血虚 内热扰神
《血痹虚劳病脉证并治》曰：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”肝阴不足，心血亏虚，内热扰神，心神不宁，故虚烦不得眠，酸枣仁汤滋肝清热，安神宁心，笔者以其治疗神经衰弱、心脏神经官能症、阵发性心动过速、更年期综合征、原发性高血压等疾患引起的心烦不眠，获效良佳。
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6 痰饮伏肺 上蒙神窍
《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰：“上气喘而躁者，属肺胀。”“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”外寒内饮，或饮郁化热，均可使肺失宣降，痰蒙神窍而躁烦。症重者，尚可见昏不识人等危象，即今之肺性脑病所表现的神经精神症状。小青龙加石膏汤解表化饮，清热除烦，饮化热除之时，躁烦自然消失。若肺胀重症，躁烦较甚，尚须加用豁痰、开窍、熄风之剂，或中西医合力，应用吸氧、呼吸兴奋剂等。
7 心阳不振 水气凌心
《水气病脉证并治》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁。”心病致水，出现身肿、短气、心烦、心悸、不能平卧诸证，此乃心阳虚，水气盛而凌心所致。条文未及治法，笔者以为可予真武汤治之。
8 外寒内饮 郁热扰心
, 百拇医药 《痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之。”饮溢肌表，内兼郁热，症见浮肿，身体疼重，脉浮紧，发热恶寒，不汗出而烦躁，治当大青龙汤发汗解表、兼清郁热。表寒除，内热清，则躁烦之证可除。
9 阴血亏虚 虚阳浮越
《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》曰：“病人面无色，无寒热，……烦咳者，必吐血。”“吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。”大量吐血，伤血耗气，阴血大虚，虚阳浮越上扰，故有咳逆上气，烦躁，不得卧寐诸证。此证病情虽险，然其治还须清养肺胃、滋阴敛阳。
10 湿热相搏 火热扰心
《黄疸病脉证并治》曰：“病黄疸，发热烦喘，腹满口燥，以病发时火劫其汗，……当下之。”“腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家。”湿热相搏，误用火劫，益增其热，火热扰心，故有烦喘胸满、躁不得睡诸症。《金匮要略心典》云：“躁不得睡者有热，热湿相搏，则黄疸之候也。”可见本证躁烦因在湿热，清解通下为其大法。现代医学认为黄疸重症并发肝性脑病时，也可出现烦躁不安、抑郁恐惧、幻觉，甚则昏迷搐搦等症状，虽与条文所列有轻重之别，但也可互资印证，以助临床之辨证。
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11 瘀热上扰 神明不安
《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》曰：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也。”热伏血分不在气分，故患者自觉有热、口干渴而脉反无热象，瘀热上扰，神明不安故烦满。本证治当逐瘀活血、兼佐清热。瘀血一去，热无所附，心神自宁，躁烦可解。
12 心阳不足 神气浮越
《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》曰：“火邪者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。”火劫发汗，损伤心阳，神气浮越，心悸惊狂，治当桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤通阳镇惊安神。方中桂枝汤去芍药以通心阳，加龙、牡固摄镇惊，蜀漆逐邪止惊。心阳通，心神宁，惊狂之证可愈。
13 气血两亏 心神失养
《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》曰：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。”动弱之脉，主惊主悸，乃心之气血亏虚，复因大惊卒恐，心无所倚，神无所归之候。其证可见精神惶恐，坐卧不安，心中悸动等，其治当养心益血，安神定志，其方可用归脾汤、安神定志丸等。
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14 阳明腑实 浊热上扰
《妇人产后病脉证治》曰：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，……大承气汤下之。”产后血结于下，热聚于中，浊热上扰心胸，故见谵语诸症，大承气汤泻热通便以靖神明。产后如此，其它热病见有腑实谵语时，同样也可以本方荡涤浊热、顿挫病势、醒脑安神。现代药理证实，泻热通腑之药可明显降低颅内压，减轻脑水肿，同时起到排泄毒素、退热止血等功效，有利于患者脑部症状的改善。
15 热入血室 邪热扰心
《妇人杂病脉证并治》曰：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室，治之无犯胃气及上二焦。”“妇人中风，发热恶寒，经水适来，……谵语者，此为热入血室，当刺期门，随其实而取之。”妇人经期，或伤寒，或中风，邪热乘虚袭入血室，上扰于心，致生谵语。此时，治当刺肝之募穴“期门”，或以小柴胡加地黄汤清泄瘀热。本证谵语，不同腑实谵语，故不可以承气汤“犯胃气及上二焦。”
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16 气血亏虚 风邪郁逆
《妇人产后病脉证并治》曰：“新产妇人，……亡血复汗，寒多故令郁冒。”“产妇郁冒，其脉微弱，……血虚而厥，厥而必冒，……小柴胡汤主之。”《妇人杂病脉证并治》曰：“奄忽眩冒，状如厥癫，……非有鬼神。”郁冒者，轻则眩晕昏冒，重则昏厥、不省人事，乃产后失血多汗，气血亏虚，复感外邪，血虚不能上荣，邪气逆而上冲所致。小柴胡汤扶正达邪，和利枢机，邪去正复，则郁冒自除。尤在泾云：“郁冒，神病也，亡阴血虚，阳气厥而寒复郁之，则头眩而目瞀。”参合仲师“非有鬼神”之说，也表明郁冒之证因在亡阴血虚、外邪郁逆所致。
17 七情郁结 痰凝气滞
《妇人杂病脉证并治》曰：“妇人咽中有炙脔，半夏厚朴汤主之。”七情郁结，痰凝气滞，妇人咽中如有物梗阻，咯之不出，咽之不下，但无碍饮食，此证类似咽神经官能症。半夏厚朴汤开结化痰，降逆利气。临证之际，可酌入玄参、麦冬、桔梗、甘草、绿梅花、佛手花、合欢花等，以增清咽理气之功效。
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18 情思过度 脏阴不足
《妇人杂病脉证并治》曰：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”情志抑郁，思虑过度，耗伤内脏阴液而见悲伤欲哭，精神异常，周身疲惫等脏躁之症，遵《内经》“肝苦急，急食甘以缓之”、“心病者，宜食麦”之旨，治以甘麦大枣汤甘润补中、养心安神。此方味简性平，但临床用之，疗效确切，可酌入茯神、酸枣仁、柏子仁、百合、龙骨、牡蛎、夜交藤、合欢皮等随机以应之。笔者临证应用此方治疗更年期综合征、神经衰弱等引起的失眠，证属忧郁伤神者，疗效堪佳，经方之效，由此足见。
作者简介：丁世幸(1963-)，男，主治医师。
收稿日期：2000-04-31, 百拇医药
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