不同配方肠外营养对危重病人蛋白质代谢的影响
作者：康焰 陶涛 罗传兴
单位：康焰(华西医科大学附属第一医院ICU，成都，610041)； 陶涛(川北医学院附属医院普外科，南充，637000)； 罗传兴(华西医科大学附属第一医院ICU，成都，610041)
关键词：
摘 要摘 要：目的：比较两种不同配方的PN支持对危重病人营养不良的改善作用。方法：20例收住ICU的危重病人被随机分为A、B两组，予PN支持7天。A组用LCT(20%intralipid)、B组用MCT/LCT(20% Lipofundin)作脂肪乳剂。测定PN前，PN后1、3、5、7天血浆蛋白(ALB、TF、PA)及尿氮，并计算出每日的氮平衡。结果：1.血浆蛋白：①ALB在PN支持前后变化不显著，组内组间比较无显著差异。②Tf、PA在PN支持前后呈逐日增高的趋势。Tf在A、B两组，在PN支持后第7天与PN支持前比较有显著差异(P<0.05)；但PN支持前后，A、B两组比较无显著差异；PA在A、B两组PN支持后第7天，分别与PN支持前、支持后1天、3天比较有显著差异(P<0.05)。但PN支持前后，A、B两组比较无显著性差异。2.氮平衡：PN支持后，两组负氮平衡明显改善，至PN支持后6～7天达到正氮平衡。PN支持后6天、7天，A、B两组比较有显著差异(P<0.05)，B组逐日氮平衡恢复优于A组。结论：PN支持能明显改善危重病人的蛋白质代谢，增加蛋白质储备，改善氮平衡。MCT/LCT比LCT能更好地改善氮平衡。
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关键词：肠外营养支持 危重病人 ICU 长链甘油三酯 中链甘油三酯
分类号：R459.3 文献标识码：B
文章编号：1002-0179(2000)01-0056-03
The Different Formula of Parentaral Nutrition Influence the Protein Metabolism in Critical Ill Patient
KANG Yan TAO Tao LUO Chuan-xing▲
肠外营养(Parenteral Nutrition,PN)已在临床尤其是加强医疗病房(ICU)内得到广泛使用。国内外众多的研究和临床实践均证明，PN对于提高危重病人救治的成功率、减少术后病死率、改善病人生活质量有显著作用。本研究通过两种不同配方的PN支持在危重病人中的应用，探讨PN对危重病人营养不良状况的改善作用。
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1 材料和方法
1.1 研究对象：
选取1995.7～1996.4我院ICU内危重病人20例，按入ICU的先后顺序随机进入A、B两组。A组(长链脂肪乳剂组，LCT组)：10例，平均年龄45.8(23～68)岁，男女之比为4∶1；B组(中长链脂肪乳剂组，MCT/LCT组)：10例，平均年龄48.5(23～79)岁，男女之比为4∶1。两组病人的构成见表1。
表1.两组病人构成情况
A组(LCT组)
B组(MCT/LCT组)
1胸腹联合伤术后
11胃溃疡大出血、失血性休克
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2全腹膜炎、感染性休克
12重症胰腺炎术后
3食道癌术后吻合口瘘
13食道破裂术后脓胸
4右上肺叶癌切除术后脓胸
14外伤性肝脾破裂、胃穿孔
5右侧脑室脉络丛乳头状瘤切除术后
15金葡肺炎、张力性气胸
6高血压脑溢血术后
16右额颞顶硬膜外血肿
7右颞叶脑挫裂伤术后
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17肺部感染、败血症
8胸腹联合伤术后
18胸腺瘤肌无力、右上肺肿块切除术后
9重症胰腺炎术后
19重症胰腺炎术后
10食道癌术后吻合口瘘
20左上肺叶癌切除术后呼吸衰竭
1.2 凡有严重心脏疾病、心力衰竭、严重的肝肾疾病及代谢性疾病，以及有PN禁忌症者不进入本研究。
1.3 营养液的组成、配制和输注方法：
选用7%Vamin(华瑞公司)作为氮源，供氮量0.25g/kg.d；非蛋白热卡(NPC)为125.4KJ/kg.d(30kcal/kg.d);用葡萄糖和脂肪乳剂(A组为20%intralipid,LCT:B组为20%lipofundin,MCT/LCT,MCT/LCT=1∶1)双能源作为NPC来源；糖与脂肪供热之比率为2∶1；热氮之比为501.6KJ(120Kcal)∶1g。按胰岛素与葡萄糖之比为lu∶4—8g加入外源正规胰岛素，并加入水乐维他(Soluvit)、维他利匹特(Vitalipid)、安达美(Addamel)各1支及适量电解质(钾、钠、钙、磷)，根据病情、检验结果和有关监测结果调整胰岛素及电解质以维持内环境稳定。每天在导流超净台内配制成全营养混合液于3升袋内(上海曹阳医药用品厂)，经锁骨下或颈内静脉穿刺置管、24小时匀速滴注、连续7天。
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1.4 检测项目及检测方法
1.4.1 血浆蛋白水平测定：于PN支持前，支持后1、3、5、7天上午8：30抽空腹静脉血行血清白蛋白(Albumin,ALb)、血清转铁蛋白(Transferrin,TF)，血清前白蛋白(Prealbumin,PA)检测。Alb用日立—7170型自动生化分析仪测定，Tf、PA均采用快速免疫消浊比浊法测定(Tf、PA试剂药盒均由上海长征医学科学有限公司提供)。
1.4.2 24小时尿氮排出量测定和氮平衡计算：留置Foley's尿管，收集PN前一天，支持后1、3、5、7天的24小时尿量，采用亚硒酸消化法直接测定尿尿氮(UN)，按下列公式计算氮平衡：
氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/d)-〔24h尿氮(g)+3(g)〕
24h尿氮(g)=24尿总量(L)×尿氮(mmol/L)×0.028
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1.5 统计学处理：采用SPSS/PC+统计分析软件作行方差分析(组内比较)及t检验(组间比较)，用X±S表示，P<0.05为显著意义。
2 结果
2.1 一般结果：在PN支持期间，无一例病人死亡，也未发生PN相关并发症。进入本研究的20例病人，15例经后续治疗痊愈出院，5例住ICU期间死亡。A组死亡3例，死亡率为30%；B组死亡2例，死亡率为20%。两组总的死亡率为25%。
2.2 血浆蛋白变化(见表2)。
PN支持前两组Alb水平均较低，A组29.56±4.51g/L;B组32.71±5.13g/L。PN支持后第1天、Alb水平较PN前稍降低；A组28.99±4.03g/L、B组31.24±6.04g/L。以后Alb水平两组均有增高的趋势。PN后第7天，A组达30.50±3.39g/L、B组达32.98±6.03g/L，但是PN支持前后，组内及组间比较差异均不显著(P>0.05)。
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表2.两组病人血浆蛋白测定结果
Alb(g/L)
f(g/L)
PA(mg/L)
A组
B组
A组
B组
A组
B组
PN前
29.56±
4.51
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32.71±
5.13
2.01±
0.66
2.18±
0.78
276.04±
42.51
255.29±
59.81
1
28.99±
4.03
, 百拇医药
31.24±
6.04
2.15±
0.60
2.37±
0.72
291.84±
61.94
255.71±
58.95
3
30.19±
3.75
, 百拇医药
32.30±
5.68
2.28±
0.72
2.64±
0.90
293.85±
59.80
264.98±
52.87
5
30.47±
4.58
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32.84±
6.01
2.48±
0.48
2.74±
0.68
344.93±
75.13★
333.84±
70.70★
7
30.50±
3.39
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32.98±
6.03
2.66±
0.50
2.98±
0.83*
367.49±
85.50*＃.
351.84±
61.54*＃.
*组内比较：PN7天vs PN前，P<0.05；＃组内比较：PN7天vs PN1天P<0.05；
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.组内比较：PN7天vs PN3天，P<0.05；★组内比较：PN5天vs PN前，P<0.05。
PN支持前两组Tf水平均较低；A组2.01±0.66g/L；B组2.18±0.78g/L。PN支持后两组Tf水平均呈逐日增高的趋势；A组从PN前的2.01±0.66g/L升至PN后7天的2.66±0.50g/L，二者比较有显著差异(P<0.05)；B组从PN前的2.18±0.77g/L升至PN支持后的2.98±0.83g/L，二者比较有显著差异(P<0.05)。PN支持前后，组间比较，差异不显著(P>0.05)。
PN支持前PA水平均较低；A组，276.04±42.51mg/L；B组255.29±59.81mg/L。PN支持后两组PA水平均呈逐日增高趋势；A组，PN支持后第7天PA达367.49±85.50mg/L，分别与PN支持前及支持后1天、3天比较均有显著性差异(P<0.05)；PN支持后第5天与PN支持前比较有显著差异(P<0.05)；B组，PN支持前后PA变化与A组相似，PN支持后第7天分别与PN支持前、支持后1天、3天比较均有显著差异(P<0.05)；PN支持后第5天与PN支持前比较有显著差异(P<0.05)。但是，PN支持前后，A、B两组组间比较差异不显著(P>0.05)。
, 百拇医药
2.3 氮平衡测定(表3)：PN支持前两组均呈明显的负氮平衡：A组，-20.31±5.06g/d；B组，-19.94±4.83g/d。PN支持后第1天负氮平衡明显改善，以后负氮平衡逐日减轻直至正氮平衡；B组逐日氮平衡恢复优于A组；支持后第6天B组转为正氮平衡(1.44±1.48g/d)与A组(-0.24±1.43g/d)比较，差异有显著性(P<0.05)；支持后第7天，两组均呈正氮平衡，但B组(2.99±1.16g/d)与A组(0.89±1.12g/d)比较有显著意义(P<0.05)。
表3.两组病人氮平衡测定
PN前
1
2
3
4
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5
6
7
A组(g/d)
-20.31±
5.06
-7.83±
3.19
-5.92±
3.04
-3.85±
3.24
-2.21±
, 百拇医药
2.26
-0.60±
2.19
-0.24±
1.43
0.89±
1.12
B组(g/d)
-19.94±
4.83
-6.74±
3.18
-5.41±
, 百拇医药
3.11
-3.68±
2.98
-1.18±
2.11
-0.12±
2.29
1.44±
1.48
2.99±
1.16*
与A组比较，P<0.05PN
, 百拇医药 3 讨论
危重病人常合并营养不良。营养不良可严重影响机体的免疫功能，易发生二重感染和全身衰竭，使之成为病人死亡的重要原因〔1〕。为了提高危重病人的存活率和生活质量，给予恰当的营养支持治疗已日益被普遍重视。危重病人营养支持的目的是：①纠正已经存在的营养不良；②阻止进行性蛋白质、热量消耗；③调整和改善病人的代谢状态(包括液体和电解质)；④减少并发症的发生率和缩短康复时间。
Pingleton等〔2〕报道，营养不良的危重病人死亡率明显较营养良好者死亡率高，若不行营养支持，其营养状况会越来越差。Rochester等〔3〕的资料表明：营养支持能使呼吸衰竭病人撤离机械通气。在一组84例患者的资料中，42例患者接受适当的营养支持，其中33例(78.5%)患者顺利脱机；对照组42例患者未接受营养支持，仅有20例(47.6%)患者能顺利脱机，顺利脱机者也表现为吸气肌强度的改善，蛋白质合成增加。
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本研究选用Alb、Tf、PA及逐日氮平衡作为营养评定指标。Alb由肝合成，半衰期为18～20天，它的长半衰期限制了它在营养评定中的运用，因为营养状态的急性变化不能在血清Alb上反映出来，故Alb主要用于慢性营养不良评定〔4〕。本研究中，PN前Alb较低，A组为29.56±4.51g/L,B组为32.71±5.13g/L。PN支持后3天，Alb随PN支持时间延长有逐步增高的趋势，但A、B两组在PN支持前后，组内、组间比较无明显差异(P>0.05)，这与Alb不能反映营养状态的急性变化相符。
PN半衰期为2～3天，Tf半衰期为8～9天，二者均为肝脏合成的急相蛋白，在无代谢性疾病和肝脏功能异常的病人能较敏感地反映机体蛋白质的代谢情况〔5〕。本研究中，两组病人的Tf、PA随PN支持时间的延长均有逐渐增高的趋势。Tf在A、B两组中，PN支持后第7天Tf较PN支持前上升(P<0.05)，但PN支持前后，A、B两组间比较无显著差异(P>0.05)；PA在PN支持后第7天分别与PN支持前、支持后1天、3天比较有显著性差异(P<0.05)；PN支持后第5天与PN支持前比较，也有显著差异(P<0.05)，但，PN支持前后A、B两组间比较无明显差异(P>0.05)。这与短半衰期血浆蛋白(Tf、PA)能反映营养状态的急性变化是一致的，半衰期越短，反映营养状态的急性变化越敏感。
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逐日氮平衡测定显示，PN支持前A、B两组均呈明显负氮平衡，PN支持后负氮平衡明显减轻，PN支持后6～7天达到正氮平衡。PN支持后6天，B组转为正氮平衡，与A组比较有显著性差异(P<0.05)，PN支持后7天，A、B两组均呈正氮平衡，A组与B组比较有显著意义(P<0.05)，故B组的逐日氮平衡恢复优于A组。
以上结果显示，脂肪乳剂(LCT或MCT/LCT)联合葡萄糖、氨基酸对危重病人行PN支持能改善蛋白质代谢，增加蛋白质储备，改善氮平衡。这与Bozzetti等〔6〕获得的研究结果是一致的，在血浆蛋白(Alb、Tf、PA)改善方面，MCT/LCT与LCT没有显著差异，但在氮平衡改善方面，MCT/LCT(B组)优于LCT(A组)，这与靳大勇〔7〕、欧军海〔8〕等的结论是相似的。其机理尚不完全清楚，可能的解释是MCT作为能量底物迅速地被氧化利用，并促进酮体生成。可以肯定的是血酮体的增多可以抑制蛋白质分解。已有研究证实，将酮体输入人体可提高氮平衡〔9〕。故MCT/LCT作为一种良好的能源无疑对蛋白质的节约并对促进蛋白质合成非常有利。在本研究PN方案的实施过程中，病人能较好地耐受，也未引起明显的并发症，并能明显改善患者的营养不良状况(氮平衡改善，血浆蛋白增高)。因此，我们认为这是一种理想的PN支持方案，有一定的临床使用价值。■
, 百拇医药
参考文献：
[1] 黄德骧：呼吸衰竭病人的营养支持。临床外科杂志，1995；3(5)∶228。
[2] Pingleton SK,Eulberg M.Nutritional analysis of acute respiratory failure patient(abstr).Chest,1983;84(A)∶343.
[3] Rochester DF.Nutritional repletion.Semin Respir Med,1992;13(1)∶44.
[4] Mccarthy MC,Nutritional support in the critically ill surgical patient.Surg Clin North Am,1991;71∶831.
, 百拇医药
[5] Smith LC,Mullen JL.Nutritional assessment and indication for Nutrition support.Surg Clin North Am 1991;71∶449.
[6] Bozzetti F,Ammatuna M,et al.Total parenteral nutrition prevent nutritional deterioration in patient with cancer cachexia.Ann Sury,1987;295∶138.
[7] 靳大勇，朱隽，吴国豪，等：术前MCT或LCT营养支持及化疗对胃肠癌病人的影响。肠外肠内营养，1994；107∶53。
[8] 欧军海，吴肇汉，黄德骧等：中链三酸甘油酯在完全胃肠外营养中的应用。中华外科杂志，1990；28(12)∶745。
[9] Sherwin RS et al.Effeet of Ketone infusion on amino acid and nitrogen metabolism in man.J Clin Invest.1975;55∶1382.
收稿日期：1999-03-29, 百拇医药
单位：康焰(华西医科大学附属第一医院ICU，成都，610041)； 陶涛(川北医学院附属医院普外科，南充，637000)； 罗传兴(华西医科大学附属第一医院ICU，成都，610041)
关键词：
摘 要摘 要：目的：比较两种不同配方的PN支持对危重病人营养不良的改善作用。方法：20例收住ICU的危重病人被随机分为A、B两组，予PN支持7天。A组用LCT(20%intralipid)、B组用MCT/LCT(20% Lipofundin)作脂肪乳剂。测定PN前，PN后1、3、5、7天血浆蛋白(ALB、TF、PA)及尿氮，并计算出每日的氮平衡。结果：1.血浆蛋白：①ALB在PN支持前后变化不显著，组内组间比较无显著差异。②Tf、PA在PN支持前后呈逐日增高的趋势。Tf在A、B两组，在PN支持后第7天与PN支持前比较有显著差异(P<0.05)；但PN支持前后，A、B两组比较无显著差异；PA在A、B两组PN支持后第7天，分别与PN支持前、支持后1天、3天比较有显著差异(P<0.05)。但PN支持前后，A、B两组比较无显著性差异。2.氮平衡：PN支持后，两组负氮平衡明显改善，至PN支持后6～7天达到正氮平衡。PN支持后6天、7天，A、B两组比较有显著差异(P<0.05)，B组逐日氮平衡恢复优于A组。结论：PN支持能明显改善危重病人的蛋白质代谢，增加蛋白质储备，改善氮平衡。MCT/LCT比LCT能更好地改善氮平衡。
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关键词：肠外营养支持 危重病人 ICU 长链甘油三酯 中链甘油三酯
分类号：R459.3 文献标识码：B
文章编号：1002-0179(2000)01-0056-03
The Different Formula of Parentaral Nutrition Influence the Protein Metabolism in Critical Ill Patient
KANG Yan TAO Tao LUO Chuan-xing▲
肠外营养(Parenteral Nutrition,PN)已在临床尤其是加强医疗病房(ICU)内得到广泛使用。国内外众多的研究和临床实践均证明，PN对于提高危重病人救治的成功率、减少术后病死率、改善病人生活质量有显著作用。本研究通过两种不同配方的PN支持在危重病人中的应用，探讨PN对危重病人营养不良状况的改善作用。
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1 材料和方法
1.1 研究对象：
选取1995.7～1996.4我院ICU内危重病人20例，按入ICU的先后顺序随机进入A、B两组。A组(长链脂肪乳剂组，LCT组)：10例，平均年龄45.8(23～68)岁，男女之比为4∶1；B组(中长链脂肪乳剂组，MCT/LCT组)：10例，平均年龄48.5(23～79)岁，男女之比为4∶1。两组病人的构成见表1。
表1.两组病人构成情况
A组(LCT组)
B组(MCT/LCT组)
1胸腹联合伤术后
11胃溃疡大出血、失血性休克
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2全腹膜炎、感染性休克
12重症胰腺炎术后
3食道癌术后吻合口瘘
13食道破裂术后脓胸
4右上肺叶癌切除术后脓胸
14外伤性肝脾破裂、胃穿孔
5右侧脑室脉络丛乳头状瘤切除术后
15金葡肺炎、张力性气胸
6高血压脑溢血术后
16右额颞顶硬膜外血肿
7右颞叶脑挫裂伤术后
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17肺部感染、败血症
8胸腹联合伤术后
18胸腺瘤肌无力、右上肺肿块切除术后
9重症胰腺炎术后
19重症胰腺炎术后
10食道癌术后吻合口瘘
20左上肺叶癌切除术后呼吸衰竭
1.2 凡有严重心脏疾病、心力衰竭、严重的肝肾疾病及代谢性疾病，以及有PN禁忌症者不进入本研究。
1.3 营养液的组成、配制和输注方法：
选用7%Vamin(华瑞公司)作为氮源，供氮量0.25g/kg.d；非蛋白热卡(NPC)为125.4KJ/kg.d(30kcal/kg.d);用葡萄糖和脂肪乳剂(A组为20%intralipid,LCT:B组为20%lipofundin,MCT/LCT,MCT/LCT=1∶1)双能源作为NPC来源；糖与脂肪供热之比率为2∶1；热氮之比为501.6KJ(120Kcal)∶1g。按胰岛素与葡萄糖之比为lu∶4—8g加入外源正规胰岛素，并加入水乐维他(Soluvit)、维他利匹特(Vitalipid)、安达美(Addamel)各1支及适量电解质(钾、钠、钙、磷)，根据病情、检验结果和有关监测结果调整胰岛素及电解质以维持内环境稳定。每天在导流超净台内配制成全营养混合液于3升袋内(上海曹阳医药用品厂)，经锁骨下或颈内静脉穿刺置管、24小时匀速滴注、连续7天。
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1.4 检测项目及检测方法
1.4.1 血浆蛋白水平测定：于PN支持前，支持后1、3、5、7天上午8：30抽空腹静脉血行血清白蛋白(Albumin,ALb)、血清转铁蛋白(Transferrin,TF)，血清前白蛋白(Prealbumin,PA)检测。Alb用日立—7170型自动生化分析仪测定，Tf、PA均采用快速免疫消浊比浊法测定(Tf、PA试剂药盒均由上海长征医学科学有限公司提供)。
1.4.2 24小时尿氮排出量测定和氮平衡计算：留置Foley's尿管，收集PN前一天，支持后1、3、5、7天的24小时尿量，采用亚硒酸消化法直接测定尿尿氮(UN)，按下列公式计算氮平衡：
氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/d)-〔24h尿氮(g)+3(g)〕
24h尿氮(g)=24尿总量(L)×尿氮(mmol/L)×0.028
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1.5 统计学处理：采用SPSS/PC+统计分析软件作行方差分析(组内比较)及t检验(组间比较)，用X±S表示，P<0.05为显著意义。
2 结果
2.1 一般结果：在PN支持期间，无一例病人死亡，也未发生PN相关并发症。进入本研究的20例病人，15例经后续治疗痊愈出院，5例住ICU期间死亡。A组死亡3例，死亡率为30%；B组死亡2例，死亡率为20%。两组总的死亡率为25%。
2.2 血浆蛋白变化(见表2)。
PN支持前两组Alb水平均较低，A组29.56±4.51g/L;B组32.71±5.13g/L。PN支持后第1天、Alb水平较PN前稍降低；A组28.99±4.03g/L、B组31.24±6.04g/L。以后Alb水平两组均有增高的趋势。PN后第7天，A组达30.50±3.39g/L、B组达32.98±6.03g/L，但是PN支持前后，组内及组间比较差异均不显著(P>0.05)。
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表2.两组病人血浆蛋白测定结果
Alb(g/L)
f(g/L)
PA(mg/L)
A组
B组
A组
B组
A组
B组
PN前
29.56±
4.51
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32.71±
5.13
2.01±
0.66
2.18±
0.78
276.04±
42.51
255.29±
59.81
1
28.99±
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31.24±
6.04
2.15±
0.60
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0.72
291.84±
61.94
255.71±
58.95
3
30.19±
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32.30±
5.68
2.28±
0.72
2.64±
0.90
293.85±
59.80
264.98±
52.87
5
30.47±
4.58
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32.84±
6.01
2.48±
0.48
2.74±
0.68
344.93±
75.13★
333.84±
70.70★
7
30.50±
3.39
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32.98±
6.03
2.66±
0.50
2.98±
0.83*
367.49±
85.50*＃.
351.84±
61.54*＃.
*组内比较：PN7天vs PN前，P<0.05；＃组内比较：PN7天vs PN1天P<0.05；
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.组内比较：PN7天vs PN3天，P<0.05；★组内比较：PN5天vs PN前，P<0.05。
PN支持前两组Tf水平均较低；A组2.01±0.66g/L；B组2.18±0.78g/L。PN支持后两组Tf水平均呈逐日增高的趋势；A组从PN前的2.01±0.66g/L升至PN后7天的2.66±0.50g/L，二者比较有显著差异(P<0.05)；B组从PN前的2.18±0.77g/L升至PN支持后的2.98±0.83g/L，二者比较有显著差异(P<0.05)。PN支持前后，组间比较，差异不显著(P>0.05)。
PN支持前PA水平均较低；A组，276.04±42.51mg/L；B组255.29±59.81mg/L。PN支持后两组PA水平均呈逐日增高趋势；A组，PN支持后第7天PA达367.49±85.50mg/L，分别与PN支持前及支持后1天、3天比较均有显著性差异(P<0.05)；PN支持后第5天与PN支持前比较有显著差异(P<0.05)；B组，PN支持前后PA变化与A组相似，PN支持后第7天分别与PN支持前、支持后1天、3天比较均有显著差异(P<0.05)；PN支持后第5天与PN支持前比较有显著差异(P<0.05)。但是，PN支持前后，A、B两组组间比较差异不显著(P>0.05)。
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2.3 氮平衡测定(表3)：PN支持前两组均呈明显的负氮平衡：A组，-20.31±5.06g/d；B组，-19.94±4.83g/d。PN支持后第1天负氮平衡明显改善，以后负氮平衡逐日减轻直至正氮平衡；B组逐日氮平衡恢复优于A组；支持后第6天B组转为正氮平衡(1.44±1.48g/d)与A组(-0.24±1.43g/d)比较，差异有显著性(P<0.05)；支持后第7天，两组均呈正氮平衡，但B组(2.99±1.16g/d)与A组(0.89±1.12g/d)比较有显著意义(P<0.05)。
表3.两组病人氮平衡测定
PN前
1
2
3
4
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5
6
7
A组(g/d)
-20.31±
5.06
-7.83±
3.19
-5.92±
3.04
-3.85±
3.24
-2.21±
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2.26
-0.60±
2.19
-0.24±
1.43
0.89±
1.12
B组(g/d)
-19.94±
4.83
-6.74±
3.18
-5.41±
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3.11
-3.68±
2.98
-1.18±
2.11
-0.12±
2.29
1.44±
1.48
2.99±
1.16*
与A组比较，P<0.05PN
, 百拇医药 3 讨论
危重病人常合并营养不良。营养不良可严重影响机体的免疫功能，易发生二重感染和全身衰竭，使之成为病人死亡的重要原因〔1〕。为了提高危重病人的存活率和生活质量，给予恰当的营养支持治疗已日益被普遍重视。危重病人营养支持的目的是：①纠正已经存在的营养不良；②阻止进行性蛋白质、热量消耗；③调整和改善病人的代谢状态(包括液体和电解质)；④减少并发症的发生率和缩短康复时间。
Pingleton等〔2〕报道，营养不良的危重病人死亡率明显较营养良好者死亡率高，若不行营养支持，其营养状况会越来越差。Rochester等〔3〕的资料表明：营养支持能使呼吸衰竭病人撤离机械通气。在一组84例患者的资料中，42例患者接受适当的营养支持，其中33例(78.5%)患者顺利脱机；对照组42例患者未接受营养支持，仅有20例(47.6%)患者能顺利脱机，顺利脱机者也表现为吸气肌强度的改善，蛋白质合成增加。
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本研究选用Alb、Tf、PA及逐日氮平衡作为营养评定指标。Alb由肝合成，半衰期为18～20天，它的长半衰期限制了它在营养评定中的运用，因为营养状态的急性变化不能在血清Alb上反映出来，故Alb主要用于慢性营养不良评定〔4〕。本研究中，PN前Alb较低，A组为29.56±4.51g/L,B组为32.71±5.13g/L。PN支持后3天，Alb随PN支持时间延长有逐步增高的趋势，但A、B两组在PN支持前后，组内、组间比较无明显差异(P>0.05)，这与Alb不能反映营养状态的急性变化相符。
PN半衰期为2～3天，Tf半衰期为8～9天，二者均为肝脏合成的急相蛋白，在无代谢性疾病和肝脏功能异常的病人能较敏感地反映机体蛋白质的代谢情况〔5〕。本研究中，两组病人的Tf、PA随PN支持时间的延长均有逐渐增高的趋势。Tf在A、B两组中，PN支持后第7天Tf较PN支持前上升(P<0.05)，但PN支持前后，A、B两组间比较无显著差异(P>0.05)；PA在PN支持后第7天分别与PN支持前、支持后1天、3天比较有显著性差异(P<0.05)；PN支持后第5天与PN支持前比较，也有显著差异(P<0.05)，但，PN支持前后A、B两组间比较无明显差异(P>0.05)。这与短半衰期血浆蛋白(Tf、PA)能反映营养状态的急性变化是一致的，半衰期越短，反映营养状态的急性变化越敏感。
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逐日氮平衡测定显示，PN支持前A、B两组均呈明显负氮平衡，PN支持后负氮平衡明显减轻，PN支持后6～7天达到正氮平衡。PN支持后6天，B组转为正氮平衡，与A组比较有显著性差异(P<0.05)，PN支持后7天，A、B两组均呈正氮平衡，A组与B组比较有显著意义(P<0.05)，故B组的逐日氮平衡恢复优于A组。
以上结果显示，脂肪乳剂(LCT或MCT/LCT)联合葡萄糖、氨基酸对危重病人行PN支持能改善蛋白质代谢，增加蛋白质储备，改善氮平衡。这与Bozzetti等〔6〕获得的研究结果是一致的，在血浆蛋白(Alb、Tf、PA)改善方面，MCT/LCT与LCT没有显著差异，但在氮平衡改善方面，MCT/LCT(B组)优于LCT(A组)，这与靳大勇〔7〕、欧军海〔8〕等的结论是相似的。其机理尚不完全清楚，可能的解释是MCT作为能量底物迅速地被氧化利用，并促进酮体生成。可以肯定的是血酮体的增多可以抑制蛋白质分解。已有研究证实，将酮体输入人体可提高氮平衡〔9〕。故MCT/LCT作为一种良好的能源无疑对蛋白质的节约并对促进蛋白质合成非常有利。在本研究PN方案的实施过程中，病人能较好地耐受，也未引起明显的并发症，并能明显改善患者的营养不良状况(氮平衡改善，血浆蛋白增高)。因此，我们认为这是一种理想的PN支持方案，有一定的临床使用价值。■
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参考文献：
[1] 黄德骧：呼吸衰竭病人的营养支持。临床外科杂志，1995；3(5)∶228。
[2] Pingleton SK,Eulberg M.Nutritional analysis of acute respiratory failure patient(abstr).Chest,1983;84(A)∶343.
[3] Rochester DF.Nutritional repletion.Semin Respir Med,1992;13(1)∶44.
[4] Mccarthy MC,Nutritional support in the critically ill surgical patient.Surg Clin North Am,1991;71∶831.
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[5] Smith LC,Mullen JL.Nutritional assessment and indication for Nutrition support.Surg Clin North Am 1991;71∶449.
[6] Bozzetti F,Ammatuna M,et al.Total parenteral nutrition prevent nutritional deterioration in patient with cancer cachexia.Ann Sury,1987;295∶138.
[7] 靳大勇，朱隽，吴国豪，等：术前MCT或LCT营养支持及化疗对胃肠癌病人的影响。肠外肠内营养，1994；107∶53。
[8] 欧军海，吴肇汉，黄德骧等：中链三酸甘油酯在完全胃肠外营养中的应用。中华外科杂志，1990；28(12)∶745。
[9] Sherwin RS et al.Effeet of Ketone infusion on amino acid and nitrogen metabolism in man.J Clin Invest.1975;55∶1382.
收稿日期：1999-03-29, 百拇医药