不同方法预防腰麻硬膜外穿刺针联合麻醉剖宫产术中的循环抑制
作者：戴载深 孙来保
单位：戴载深(511400 广东省番禺市何贤纪念医院麻醉科)；孙来保(510080 广州市，中山医科大学附属第一医院麻醉科)
关键词：麻醉；剖宫产术；血液循环
实用医学杂志000515 摘 要 目的：评价4种不同方法预防腰麻硬膜外穿刺针联合麻醉剖宫产术中循环抑制的效果。方法：剖宫产产妇随机分A，B，C，D 4组(均n=20)，麻醉前以15～20 ml*kg-1*h-1输液，A组输入平衡液(L-R)500 ml，B组输入羟乙基淀粉(HES)500 ml，C组输入L-R 500 ml+HES 500 ml，D组腰麻后输液(包括L-R和HES各500 ml)，同时立即静注麻黄素10 mg(应用生理盐水稀释10 ml)。结果：(1)4组产妇的一般情况基本相同(P>0.05)，术中麻醉效果满意，脉搏血氧饱和度(SpO2)>95%。(2)A，B两组产妇麻醉后一段时间循环抑制较明显(P<0.05)，表现为血压下降，心率减慢，并伴有恶心不适症状。C组仅有麻醉后舒张压下降现象(P<0.05)，D组无任何循环抑制表现。结论：平衡液和羟乙基淀粉各500 ml以15～20 ml*kg-1*h-1速度静脉输液，结合静注麻黄素10 mg对预防腰麻硬膜外穿刺针联合麻醉剖宫产术中的循环抑制，是安全有效的方法。
, http://www.100md.com
剖宫产术中用腰麻硬膜外穿刺针(腰硬)联合麻醉比单纯硬膜外麻醉具有成功率高，起效快，麻醉效果确切，肌松更加满意等优点，与单纯腰麻比较，效果相同，虽然循环抑制发生较慢，但仍有较高的比例。本项研究旨在评价4种不同的方法预防术中循环抑制的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择单胎、头位、足月妊娠、母婴健康、拟行剖宫产术的产妇80例，年龄21～32岁，体重42～75 kg，孕龄38～41周。
1.2 麻醉方法 术前常规用药，采用B-D针内针一点法腰硬联合麻醉，选择腰2～3(L2～3)穿刺，硬膜外向上置管3 cm，腰麻用药量为0.75%布比卡因1.2～1.5 ml，注药时间为15 s，注毕平卧并向左倾斜床面15°～30°。麻醉效果下降时硬膜外可补充1.6%利多卡因5～10 ml，术中常规面罩吸氧，术后留置硬膜外导管镇痛。
, 百拇医药
1.3 用药方法 将产妇随机分为A，B，C，D 4组(均n=20)，麻醉前以15～20 ml*kg-1*h-1输液，A组输入平衡液(L-R)500 ml，B组输入羟乙基淀粉(HES)500 ml，C组输入L-R 500 ml+HES 500 ml，D组腰麻后以上述速度输液(包括L-R和HES各500 ml)，同时立即静注麻黄素10 mg(用生理盐水稀释10 ml)。产妇术中收缩压(SBP)<12 kPa时静注麻黄素10 mg，心率<60次/min静注阿托品0.3 mg。
1.4 监测与记录 围术期连续监测呼吸和循环情况，记录上界麻醉平面，手术麻醉时间，腰硬局麻药用量，失血量，尿量，总输液量，在不同时间(麻醉前及麻醉后5 min，10 min，切皮，胎儿娩出，术毕)记录血压(SBP，DBP)，心率(HR)等数值。
1.5 统计学处理 所有数据以
±s表示，行统计学配对t检验，多组比较采用方差分析。以P<0.05为有显著意义。
, 百拇医药
2 结果
2.1 4组产妇的一般情况 4组产妇的年龄、体重、腰麻药量、硬膜外药量、上界麻醉平面、麻醉时间及手术时间基本相同(P>0.05)，4组上界麻醉平面均保持在T8以下，术中麻醉效果满意，脉搏血氧饱和度(SpO2)>95%。
2.2 4组产妇术中循环变化 见表1。其中A，B两组变化明显(P<0.05)。A组因循环抑制使用麻黄素10 mg 16例，占80%；B组14例，占70%；C组2例，占10%；D组首次应用后，无一例再用麻黄素。
2.3 副作用 术中A组恶心不适6例，占30%；B组5例，占25%，其他组无发生副反应。
2.4 4组术中失血、输液、尿量情况见表2 4组失血及尿量比较差异无显著意义(P>0.05)，C组输液相对较多(P<0.05)。
, 百拇医药
3 讨论
剖宫产术中低血压可使产妇子宫胎盘血流量降低，导致胎儿缺氧及酸中毒，因此，临床常需要进行静脉输液、左侧15°～30°卧位，应用麻黄素等预防。有证据表明在纠正围术期血管内容量不足时，单纯晶体液只能对不足的容量做到非常有限的补充，当胶体渗透压降低时，肺水肿的危险性将会增加。当术中失血量少于25%全身血容量时，用血制品应加以限制，以防止感染肝炎和获得性免疫缺陷病毒(HIV)。临床观察到理想的容量补充结合药物治疗是预防循环抑制的较好措施，其中容量的补充包括晶体液和血浆代用品两者的配合使用。研究证明，剖宫产术中静脉输入L-R液体对母婴生化代谢状态无不良的影响，可作首选液体之一[1]。血浆代用品HES几经发展已具有良好的高扩容效力和高安全性[2]。本文结果显示，单纯L-R 500 ml或HES 500 ml预防循环抑制的效果均较差，且伴有低血压后恶心不适症状，见表1。A，B两组产妇70%～80%发生循环抑制。有报道[3]单纯预充HES比L-R防止低血压的效果好，而本研究未观察到该效能，可能与手术种类不同有关，但两者结合可有效地减轻循环的抑制，仅表现舒张压的下降现象，表明腰麻使阻滞区域血管明显扩张，除了必要的容量补充外，此时应用血管收缩药是恰当的时机。因此，升压药(麻黄素10 mg)结合常规输液(L-R和HES各500 ml)预防循环抑制效果最佳，见表1。D组无循环抑制出现。考虑剖宫产腰硬联合麻醉引起的血流动力学改变以注药后5～10 min最明显，因此，预防性输液的同时静注升压药是较佳的方案。
, 百拇医药
表1 4组产妇术中循环变化(±s) 观察指标
组别
麻醉前
麻醉后5 min
麻醉后10 min
切皮
胎儿娩出
术毕
SBP(kPa)
A
14.1±4.7
, 百拇医药
12.8±1.1**
13.5±2.5*
15.2±1.5
15.4±1.3
15.2±1.4
B
15.5±1.8
13.6±1.4**
12.7±1.1**
14.2±1.8
15.1±1.5
, 百拇医药
15.3±1.1
C
16.5±1.6
15.3±1.3
15.0±1.7
14.8±1.8
15.8±1.2
15.6±0.8
D
15.5±1.1
15.5±1.4
15.6±1.3
, 百拇医药
15.5±1.3
14.4±3.5
15.3±1.5
DBP(kPa)
A
8.5±1.1
6.4±1.0**
6.9±1.4*
8.1±1.2
7.8±0.8*
7.9±0.7
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B
8.8±1.1
7.1±0.7**
6.6±1.0**
7.3±1.0*
8.1±1.1*
8.6±0.8
C
9.4±9.1
9.1±1.3
8.2±1.2*
, http://www.100md.com
8.3±1.7*
8.5±1.1
8.8±1.1
D
8.8±1.0
8.7±1.1
8.5±0.9
8.5±0.9
8.3±1.0
8.4±0.7
HR(次/min)
A
, 百拇医药
86.2±19.1
75.1±16.7**
78.8±14.2**
84.5±10.6
85.3±10.5
86.6±8.8
B
93.2±13.7
78.4±9.1**
78.4±11.4**
82.9±9.8*
, 百拇医药
85.6±7.9*
87.9±6.7
C
93.3±8.7
98.7±8.2
96.4±10.4
95.7±10.8
98.6±8.3
94.3±9.8
D
88.4±14.1
91.1±13.5
, 百拇医药
91.5±13.8
91.3±13.4
90.3±12.4
82.8±17.3
注：与麻醉前比较*P<0.05，**P<0.01表2 4组产妇术中失血、输液、尿量比较(±s，ml) 组别
失血量
输液量
尿量
A组
240.5±45.9
, http://www.100md.com
889.9±83.7
174.3±85.7
B组
265.6±41.2
910.6±77.5
196.7±98.7
C组
255.3±36.8
1 305.0±100.0*
195.2±76.2
D组
278.3±42.6
, 百拇医药
839.4±93.6
150.9±62.5
注：组间比较*P<0.05
总之，输液与药物结合应用预防腰硬联合麻醉剖宫产术中循环抑制是安全有效的方法，其中包括输注晶体液和胶体液，结合常用升压药物。
参考文献
1，赵 宏，卢丽萍，崔健君. 硬膜外阻滞剖宫产术中静脉输入乳酸钠林格氏液对母婴的影响. 中华麻醉学杂志，1995，15(8)：350～352.
2，Hankeln K,Beez M. Haemodynamic and oxygen transport correlates of various volume substitutes in critically ill in-patients with various aetiologies of haemodynamic instability. Inter J Inten Care,1998,5:8～12.
3，Sharma SK,Gajraj NM,Sidawi JE. Prevention of hypotension during spinal anesthesia:a comparison of intravascular adminstration of hetastarch verus lactated ringer's solution. Anesth Analg,1997,84:111～114., 百拇医药
单位：戴载深(511400 广东省番禺市何贤纪念医院麻醉科)；孙来保(510080 广州市，中山医科大学附属第一医院麻醉科)
关键词：麻醉；剖宫产术；血液循环
实用医学杂志000515 摘 要 目的：评价4种不同方法预防腰麻硬膜外穿刺针联合麻醉剖宫产术中循环抑制的效果。方法：剖宫产产妇随机分A，B，C，D 4组(均n=20)，麻醉前以15～20 ml*kg-1*h-1输液，A组输入平衡液(L-R)500 ml，B组输入羟乙基淀粉(HES)500 ml，C组输入L-R 500 ml+HES 500 ml，D组腰麻后输液(包括L-R和HES各500 ml)，同时立即静注麻黄素10 mg(应用生理盐水稀释10 ml)。结果：(1)4组产妇的一般情况基本相同(P>0.05)，术中麻醉效果满意，脉搏血氧饱和度(SpO2)>95%。(2)A，B两组产妇麻醉后一段时间循环抑制较明显(P<0.05)，表现为血压下降，心率减慢，并伴有恶心不适症状。C组仅有麻醉后舒张压下降现象(P<0.05)，D组无任何循环抑制表现。结论：平衡液和羟乙基淀粉各500 ml以15～20 ml*kg-1*h-1速度静脉输液，结合静注麻黄素10 mg对预防腰麻硬膜外穿刺针联合麻醉剖宫产术中的循环抑制，是安全有效的方法。
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剖宫产术中用腰麻硬膜外穿刺针(腰硬)联合麻醉比单纯硬膜外麻醉具有成功率高，起效快，麻醉效果确切，肌松更加满意等优点，与单纯腰麻比较，效果相同，虽然循环抑制发生较慢，但仍有较高的比例。本项研究旨在评价4种不同的方法预防术中循环抑制的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择单胎、头位、足月妊娠、母婴健康、拟行剖宫产术的产妇80例，年龄21～32岁，体重42～75 kg，孕龄38～41周。
1.2 麻醉方法 术前常规用药，采用B-D针内针一点法腰硬联合麻醉，选择腰2～3(L2～3)穿刺，硬膜外向上置管3 cm，腰麻用药量为0.75%布比卡因1.2～1.5 ml，注药时间为15 s，注毕平卧并向左倾斜床面15°～30°。麻醉效果下降时硬膜外可补充1.6%利多卡因5～10 ml，术中常规面罩吸氧，术后留置硬膜外导管镇痛。
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1.3 用药方法 将产妇随机分为A，B，C，D 4组(均n=20)，麻醉前以15～20 ml*kg-1*h-1输液，A组输入平衡液(L-R)500 ml，B组输入羟乙基淀粉(HES)500 ml，C组输入L-R 500 ml+HES 500 ml，D组腰麻后以上述速度输液(包括L-R和HES各500 ml)，同时立即静注麻黄素10 mg(用生理盐水稀释10 ml)。产妇术中收缩压(SBP)<12 kPa时静注麻黄素10 mg，心率<60次/min静注阿托品0.3 mg。
1.4 监测与记录 围术期连续监测呼吸和循环情况，记录上界麻醉平面，手术麻醉时间，腰硬局麻药用量，失血量，尿量，总输液量，在不同时间(麻醉前及麻醉后5 min，10 min，切皮，胎儿娩出，术毕)记录血压(SBP，DBP)，心率(HR)等数值。
1.5 统计学处理 所有数据以
±s表示，行统计学配对t检验，多组比较采用方差分析。以P<0.05为有显著意义。, 百拇医药
2 结果
2.1 4组产妇的一般情况 4组产妇的年龄、体重、腰麻药量、硬膜外药量、上界麻醉平面、麻醉时间及手术时间基本相同(P>0.05)，4组上界麻醉平面均保持在T8以下，术中麻醉效果满意，脉搏血氧饱和度(SpO2)>95%。
2.2 4组产妇术中循环变化 见表1。其中A，B两组变化明显(P<0.05)。A组因循环抑制使用麻黄素10 mg 16例，占80%；B组14例，占70%；C组2例，占10%；D组首次应用后，无一例再用麻黄素。
2.3 副作用 术中A组恶心不适6例，占30%；B组5例，占25%，其他组无发生副反应。
2.4 4组术中失血、输液、尿量情况见表2 4组失血及尿量比较差异无显著意义(P>0.05)，C组输液相对较多(P<0.05)。
, 百拇医药
3 讨论
剖宫产术中低血压可使产妇子宫胎盘血流量降低，导致胎儿缺氧及酸中毒，因此，临床常需要进行静脉输液、左侧15°～30°卧位，应用麻黄素等预防。有证据表明在纠正围术期血管内容量不足时，单纯晶体液只能对不足的容量做到非常有限的补充，当胶体渗透压降低时，肺水肿的危险性将会增加。当术中失血量少于25%全身血容量时，用血制品应加以限制，以防止感染肝炎和获得性免疫缺陷病毒(HIV)。临床观察到理想的容量补充结合药物治疗是预防循环抑制的较好措施，其中容量的补充包括晶体液和血浆代用品两者的配合使用。研究证明，剖宫产术中静脉输入L-R液体对母婴生化代谢状态无不良的影响，可作首选液体之一[1]。血浆代用品HES几经发展已具有良好的高扩容效力和高安全性[2]。本文结果显示，单纯L-R 500 ml或HES 500 ml预防循环抑制的效果均较差，且伴有低血压后恶心不适症状，见表1。A，B两组产妇70%～80%发生循环抑制。有报道[3]单纯预充HES比L-R防止低血压的效果好，而本研究未观察到该效能，可能与手术种类不同有关，但两者结合可有效地减轻循环的抑制，仅表现舒张压的下降现象，表明腰麻使阻滞区域血管明显扩张，除了必要的容量补充外，此时应用血管收缩药是恰当的时机。因此，升压药(麻黄素10 mg)结合常规输液(L-R和HES各500 ml)预防循环抑制效果最佳，见表1。D组无循环抑制出现。考虑剖宫产腰硬联合麻醉引起的血流动力学改变以注药后5～10 min最明显，因此，预防性输液的同时静注升压药是较佳的方案。
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表1 4组产妇术中循环变化(
±s) 观察指标组别
麻醉前
麻醉后5 min
麻醉后10 min
切皮
胎儿娩出
术毕
SBP(kPa)
A
14.1±4.7
, 百拇医药
12.8±1.1**
13.5±2.5*
15.2±1.5
15.4±1.3
15.2±1.4
B
15.5±1.8
13.6±1.4**
12.7±1.1**
14.2±1.8
15.1±1.5
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15.3±1.1
C
16.5±1.6
15.3±1.3
15.0±1.7
14.8±1.8
15.8±1.2
15.6±0.8
D
15.5±1.1
15.5±1.4
15.6±1.3
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15.5±1.3
14.4±3.5
15.3±1.5
DBP(kPa)
A
8.5±1.1
6.4±1.0**
6.9±1.4*
8.1±1.2
7.8±0.8*
7.9±0.7
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B
8.8±1.1
7.1±0.7**
6.6±1.0**
7.3±1.0*
8.1±1.1*
8.6±0.8
C
9.4±9.1
9.1±1.3
8.2±1.2*
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8.3±1.7*
8.5±1.1
8.8±1.1
D
8.8±1.0
8.7±1.1
8.5±0.9
8.5±0.9
8.3±1.0
8.4±0.7
HR(次/min)
A
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86.2±19.1
75.1±16.7**
78.8±14.2**
84.5±10.6
85.3±10.5
86.6±8.8
B
93.2±13.7
78.4±9.1**
78.4±11.4**
82.9±9.8*
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85.6±7.9*
87.9±6.7
C
93.3±8.7
98.7±8.2
96.4±10.4
95.7±10.8
98.6±8.3
94.3±9.8
D
88.4±14.1
91.1±13.5
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91.5±13.8
91.3±13.4
90.3±12.4
82.8±17.3
注：与麻醉前比较*P<0.05，**P<0.01表2 4组产妇术中失血、输液、尿量比较(
±s，ml) 组别失血量
输液量
尿量
A组
240.5±45.9
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889.9±83.7
174.3±85.7
B组
265.6±41.2
910.6±77.5
196.7±98.7
C组
255.3±36.8
1 305.0±100.0*
195.2±76.2
D组
278.3±42.6
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839.4±93.6
150.9±62.5
注：组间比较*P<0.05
总之，输液与药物结合应用预防腰硬联合麻醉剖宫产术中循环抑制是安全有效的方法，其中包括输注晶体液和胶体液，结合常用升压药物。
参考文献
1，赵 宏，卢丽萍，崔健君. 硬膜外阻滞剖宫产术中静脉输入乳酸钠林格氏液对母婴的影响. 中华麻醉学杂志，1995，15(8)：350～352.
2，Hankeln K,Beez M. Haemodynamic and oxygen transport correlates of various volume substitutes in critically ill in-patients with various aetiologies of haemodynamic instability. Inter J Inten Care,1998,5:8～12.
3，Sharma SK,Gajraj NM,Sidawi JE. Prevention of hypotension during spinal anesthesia:a comparison of intravascular adminstration of hetastarch verus lactated ringer's solution. Anesth Analg,1997,84:111～114., 百拇医药