干眼病患者角膜表面规则性及人工泪液对角膜表面规则性的影响
作者：刘祖国 谢玉环 张梅 Stephen C. Pflugfelder
单位：刘祖国(510060 广州，中山医科大学中山眼科中心)；张梅(510060 广州，中山医科大学中山眼科中心)；
关键词：干眼病；角膜；人工泪液；视力
中华眼科杂志000215
【摘要】 目的 评价干眼病患者的角膜表面规则性及人工泪液对其角膜表面规则性的影响。方法 应用TMS-1角膜地形图仪检测正常人33例(64只眼)及干眼病患者22例(42只眼)的角膜表面规则指数(surface regularity index,SRI)、表面不对称指数(surface asymmetry index，SAI)及角膜预测视力(potential visual acuity，PVA)，并对干眼病患者应用人工泪液前后角膜表面规则性及PVA的变化进行观察。结果 干眼病患者的SRI、SAI及PVA值分别为0.31±0.22、0.30±0.16及20/17.89±20/3.04；而正常人分别为1.28±0.73、1.05±1.17及20/33.45±20/13.99。干眼病患者的SRI和SAI值较正常人明显升高，PVA值则明显降低，各组间比较差异有非常显著性(P<0.001)。干眼病患者的平均散光度(2.10±1.96)D明显较正常人(1.13±0.53)D高(P＝0.02)。在干眼病患者中，SRI与SAI与角膜荧光素染色程度呈正相关(SRI：P=0.005；SAI：P=0.016)，而平均PVA与平均实际矫正视力比较差异无显著性。干眼病患者角膜地形图中对称蝴蝶结形所占的比例较正常人明显降低，而不规则形者所占比例则明显升高。干眼病患者在滴用人工泪液后，SRI、SAI和平均散光度均明显降低(P值分别为<0.001, <0.002, 0.04)，而PVA则明显升高(P<0.001)。45.2%干眼病患者的角膜地形图为不规则形，应用人工泪液后不规则形降至31.0%。结论 干眼病患者的角膜表面不规则性增加可能是导致此类患者视力障碍的原因。SRI和SAI可以作为诊断干眼病的客观指标，并可用于评价干眼病的严重程度及人工泪液的疗效。人工泪液可改善干眼病患者的角膜表面光滑度。
, 百拇医药
The effect of artificial tears on corneal surface regularity in dry eye
LIU Zuguo (Email: zuguol @ gzsums.edu.cn), XIE Yuhuan, ZHANG Mei, et al.
(Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060，China)
【Abstract】 Objective To evaluate the regularity of corneal surface and the effect of artificial tears on the corneal surface regularity in dry eye. Methods The surface regularity index (SRI), surface asymmetry index (SAI), the indices of TMS-1 corneal topography system, and potential visual acuity (PVA) were used to investigate the corneal regularity and corneal vision in 33 normal subjects (64 eyes) and 22 dry eye patients (42 eyes) before and after instillation of artificial tears. Results The SRI and SAI were significantly elevated and the PVA was remarkably decreased in patients with dry eye compared to that of normal subjects (P<0.001). The average amount of astigmatism was also significantly increased in dry eye compared to that in normal eyes (P=0.02). In the patients with dry eye, the SRI and SAI were positively correlated with corneal fluorescein staining scores. The SRI, SAI and astigmatism were significantly reduced, the PVA was improved and the irregular topographic pattern was markedly decreased in the dry eyes after the usage of artificial tears. Conclusion The dry eye has an irregular corneal surface and the indices of TMS-1, SRI and SAI can be used to objectively diagnose this disorder, evaluate the severity of the dry eye and the effect of artificial tears on it. Artificial tears can smooth the corneal surface and improve the visual acuity in patients with dry eye.
, 百拇医药
【Key words】 Dry eye； Cornea； Artificial tear； Visual acuity
干眼病是最常见的眼科疾病之一[1，2]。典型的症状为眼部局部的刺激症、畏光、视物模糊或视力波动等[3，4]。一些严重者可致视力严重下降，甚至失明。此类患者的角膜暴露区可见干燥、丝状角膜炎、角膜浅层点状上皮病变及荧光素染色增加，严重者可发生角膜基质变薄及角膜溃疡。如何了解干眼病患者角膜表面的病理变化、解释此类患者所出现的眼部不适及视力波动症状，是眼科医生所关注的问题。近年来一些评价角膜表面光滑度的非创伤性检查，如角膜地形图可详细地了解干眼病患者角膜表面的规则性，可为解释干眼病患者上述症状提供新的思路。
补充人工泪液是干眼病患者较常用的治疗手段。我们推测人工泪液除改善干眼病患者的刺激症状外，还可以使干眼病患者不规则的角膜表面变光滑，改善其视功能。本研究旨在应用TMS-1角膜地形图仪(美国Tomey Technology公司产品)检测并比较干眼病患者及无症状正常人的角膜表面规则性和预测视力等角膜地形图参数，同时观察人工泪液对干眼病患者上述参数的影响。
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资料与方法
一、临床资料
应用TMS-1角膜地形图仪对本院门诊确诊为干眼病患者22例(42只眼)行角膜地形图检查，其中男6例，女16例；年龄49～84岁，平均(68.64±10.11)岁。正常人33例(64只眼)为对照组，其中男14例，女19例；年龄与干眼病患者相匹配。干眼病的诊断标准：Schirmer Ⅰ试验<10 mm，角膜上可见干燥综合征所特有的睑裂暴露区荧光素染色，伴有眼部刺激症。Sjögren 综合征的诊断标准参照美国国立眼科研究所创立的标准。正常眼诊断标准：Schirmer I试验>20 mm，角膜无荧光素染色，无眼部刺激症，无角膜接触镜配戴史，裂隙灯下检查眼表无异常发现。按常规行Schirmer Ⅰ试验及角膜荧光素染色。
二、角膜地形图的检测
患者端坐于TMS-1角膜地形图仪前，首先拍摄2张角膜地形图图像，然后于干眼病患者的下结膜囊内滴入1滴Refresh Plus TM 液(美国Allergan公司产品)，此人工泪液中含有0.5%的羟甲基纤维素钠。嘱患者眨眼数次后再拍摄2张角膜地形图图像。正常组为空白对照。选择效果最佳的图像进行分析，记录角膜表面规则指数(surface regularity index, SRI)、表面不对称指数(surface asymmetry index, SAI)及预测视力(potential visual acuity, PVA)等参数。
, 百拇医药
采用TMS-1绝对等级对所检测的角膜地形图进行分析。根据以往通过检测正常眼所建立的分类方法，将TMS-1系统所检测取得的角膜地形图图形分为以下5 种类型：圆形、椭圆形、对称蝴蝶结形、不对称蝴蝶结形及不规则形。
三、统计学分析
采用t检验比较正常眼和干眼病患者角膜地形图上述各参数的差异以及干眼病患者滴用人工泪液前后上述参数的改变。采用非参数相关分析检验SRI、SAI、荧光素染色程度及Schirmer Ⅰ试验结果之间的相关性。采用Spearman相关分析检验角膜表面规则性(SRI和SAI)与角膜荧光素染色之间的相关性。指定P<0.05为具有统计学意义。
结果
一、角膜表面规则性和预测视力
1.干眼病患者的一般情况：22例中，17例为Sjögren 综合征。Schirmer Ⅰ试验为0～10 mm，平均(7.76±7.24) mm；荧光素染色评分为0～12，平均3.79±3.83。
, 百拇医药
2.正常人眼与干眼病患者的角膜表面规则性及散光的比较：正常眼其TMS-1角膜地形图系统所显示的Placido盘反射影像清晰而规则，而干眼病患者其反射影像模糊而扭曲。干眼病患者的SRI及SAI值较正常人明显升高，PVA值则明显降低，平均散光度也明显增加(表1)。
表1 正常人与干眼病患者的角膜表面规则性、角膜预测视力及散光的比较 组别
眼数
SRI
(
±s)
SAI
(±s)
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PVA
(±s)
散光
(±s,D)
正常
64
0.31±0.22
0.30±0.16
20/17.89±20/ 3.04
1.13±0.53
, 百拇医药
干眼病
42
1.28±0.73
1.05±1.17
20/33.45±20/13.99
2.10±1.96
P值
<0.001
<0.001
<0.001
0.02
3.正常眼及干眼病患者TMS-1角膜地形图的彩色编码图形分类的比较：见表2。表2 正常眼及干眼病患者TMS-1角膜地形图的彩色编码图形分类 组别
, 百拇医药
眼数
圆形
椭圆形
对称蝴蝶结形
眼数
百分比
(%)
眼数
百分比
(%)
眼数
百分比
(%)
, http://www.100md.com
正常
64
14
21.9
17
26.6
23
35.9
干眼病
42
8
19.1
10
, 百拇医药 23.8
0
0.0
P值
>0.05
>0.05
<0.001
组别
眼数
不对称蝴蝶结形
不规则性
眼数
百分比(%)
, http://www.100md.com
眼数
百分比(%)
正常
64
7
10.9
3
4.7
干眼病
42
5
11.9
19
, 百拇医药 45.2
P值
>0.05
<0.001
4.SRI和SAI与角膜荧光素染色程度的关系：在干眼病患者中，SRI和SAI与角膜荧光素染色的程度明显相关(P值分别为0.005和0.001 6)。SRI及SAI与Schirmer Ⅰ试验之间无相关性(P值分别为0.11和0.15)。此外，角膜荧光素染色程度与Schirmer Ⅰ试验之间亦无明显相关性。干眼病患者的实际平均矫正视力为20/31.07±20/11.16较TMS-1系统所得PVA值(20/33.45±20/13.99)佳，但两者比较差异无显著性(P>0.05)。
二、人工泪液对干眼病患者角膜表面规则性的影响
1.干眼病患者用药前后SRI、SAI、PVA及散光的比较：干眼病患者在滴用Refresh PlusTM液后，其Placido 环的清晰度、规则性和对称性以及角膜地形图类型等均明显改善(表3)。表3 人工泪液对干眼病患者角膜表面规则性、角膜预测视力及散光影响的比较 组别
, http://www.100md.com
眼数
SRI
(±s)
SAI
(±s)
PVA
(±s)
散光
(±s,D)
, 百拇医药
用药前
42
1.28±0.73
1.05±1.17
20/33.45±20/13.99
2.10±1.96
用药后
42
0.71±0.36
0.58±0.32
20/22.98±20/ 5.68
1.45±1.11
, http://www.100md.com
P值
<0.001
<0.002
<0.001
0.04
2.用药前后干眼病患者TSM-1角膜地形图的彩色编码图形分类比较：见表4。此外，我们又将角膜地形图圆形、椭圆形及不规则形进一步分为圆形和不规则圆形、椭圆形和不规则椭圆形及不规则形和极不规则形。在滴用Refresh Plus TM 眼液前，13只眼角膜地形图为极不规则形，而在滴用Refresh PlusTM液后仅1只眼为此类型(P<0.005)。滴用Refresh PlusTM液后，不规则圆形和不规则椭圆形的眼数也有所减少，但无统计学差异。表4 用药前后干眼病患者TMS-1角膜地形图的彩色编码图形分类的比较 组别
, 百拇医药
眼数
圆形
椭圆形
对称蝴蝶结形
眼数
百分比
(%)
眼数
百分比
(%)
眼数
百分比
(%)
, http://www.100md.com
用药前
42
8
19.1
10
23.8
0
0.0
用药后
42
10
23.8
7
, 百拇医药 16.7
2
4.8
P值
>0.05
>0.05
>0.05
组别
眼数
不对称蝴蝶结形
不规则性
眼数
百分比(%)
, 百拇医药
眼数
百分比(%)
用药前
42
5
11.9
19
45.2
用药后
42
10
23.8
13
, 百拇医药
31.0
P值
>0.05
<0.005
讨论 临床上泪膜异常的患者可出现多种症状，除视物模糊、视力波动及畏光等常见的症状外，还有许多更为严重的症状[5]。Schein等[2]报道，干眼病患者角膜表面呈不规则性改变。本研究应用TMS-1角膜地形图仪定量检测干眼病患者角膜表面不规则的程度并评价人工泪液对其的疗效。
一、干眼病患者角膜表面呈不规则性改变
SRI和SAI是TMS-1角膜地形图系统中反映角膜表面规则性的两个参数。二者均与最佳矫正视力呈反比。正常光滑的角膜表面其SRI及SAI值接近0，而不规则散光患者此参数明显升高[6]。TMS-1系统规定SRI和SAI值低于0.5为正常范围。本研究中正常对照组的平均SRI和SAI值也低于0.5。相反，这两个参数在干眼病患者中明显升高。PVA是指假定屈光间质及眼底、视神经等无异常，此一特定角膜所能达到的最佳矫正视力。与正常眼相比，干眼病患者的平均PVA值明显降低。因此，我们认为干眼病患者的SRI和SAI值升高及PVA值降低可能是此类患者临床上出现视力下降、视力波动及畏光等症状的原因。Rolando等[7]也发现干眼病患者的对比敏感度(spatial contrast sensitivity, SCS)低于同年龄对照组，与本文结果一致。
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二、SRI及SAI可作为评定干眼病严重程度的客观指标
干眼病患者角膜表面的不规则性改变可能与此类患者泪膜的厚度和光滑度异常有关。Sjögren综合征患者的病理改变为病变的眼表上皮分泌粘蛋白不足[3]导致角膜表面所覆盖的水化粘蛋白层变薄及不规则[8]。角膜前表面粘蛋白层的变化可因眼表面局部受到某些刺激(如干燥或微小损伤)而变得更为严重。本研究的TMS-1参数证实了上述的泪膜的改变。本研究还发现SRI及SAI与角膜荧光素染色程度明显相关。SRI或SAI愈大，则角膜荧光素染色程度愈严重。文献报道，角膜荧光素染色的程度反映角结膜炎的严重程度[2，5]。因此，TMS-1检查系统SRI及SAI参数可作为诊断干眼病及判断其严重程度的重要指标。
三、人工泪液可改善干眼病患者的角膜表面规则性
补充人工泪液是治疗干眼病患者最常用的治疗手段。人工泪液可以润滑眼表面，改善其刺激症状，如干涩感和异物感。在许多患者中，人工泪液还可改善其视功能并减轻畏光现象。在临床上，我们可见病情严重的干眼病患者在滴用人工泪液之后其视力可立即得到改善。本研究用TMS-1系统定量地证实了人工泪液可以降低此类患者角膜SRI、SAI及提高PVA。因此，我们推测本研究使用的人工泪液所含有的羟甲基纤维素钠可能具有类粘蛋白样的作用，从而改善角膜表面不规则的患者的视功能[9，10]。Rolando等[7]的研究也证明了这一现象，该研究发现干眼病患者滴用人工泪液15 min后其对比敏感度有所改善。
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四、SRI及SAI可定量地评价药物对干眼病的治疗效果
迄今为止，临床上尚无客观评价人工泪液或其他治疗方法对干眼病患者角膜表面规则性及视功能的疗效。由于干眼病患者主诉眼不适的频率和严重程度可能与其角膜表面的不规则性有关，在TMS-1角膜地形图仪检查系统中，反映角膜表面规则性的参数为SRI及SAI，因而应用TMS-1角膜地形图系统检测干眼病患者角膜表面的SRI及SAI可为定量地评价药物对干眼病的治疗效果提供客观的依据。谢玉环(Ocular Surface Center, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami School of Medicine, Miami, FL, USA)Stephen C.Pflugfelder(Ocular Surface Center, Bascom Palmer Eye Institute,University of Miami School of Medicine, Miami, FL, USA)
, 百拇医药
参考文献
1 Caffery BE, Richter D, Simpson T, et al. The Canadian dry eye epidemiology study. Adv Exp Med Biol, 1998, 438:805-806.
2 Schein OD, Munoz B, Tielsch JM, et al. Prevalence of dry eye among the elderly. Am J Ophthalmol, 1997, 124:723-728.
3 Pflugfelder SC, Tseng SC, Yoshino K, et al. Correlation of goblet cell density and mucosal epithelial membrane mucin expression with rose bengal staining in patients with ocular irritation. Ophthalmology, 1997, 104:223-235.
, http://www.100md.com
4 Pflugfelder SC. Tear fluid influence on the ocular surface. Adv Exp Med Biol, 1998, 438:611-617.
5 Pflugfelder SC, Tseng SC, Sanabria O, et al. Evaluation of subjective assessments and objective diagnostic tests for diagnosing tear-film disorders known to cause ocular irritation. Cornea, 1998, 17:38-56.
6 Wilson SE, Klyce SD. Advances in the analysis of corneal topography. Surv Ophthalmol 1991; 35:269-277.
, 百拇医药
7 Rolando M, Iester M, Macrí A, et al. Low spatial-contrast sensitivity in dry eyes. Cornea, 1998, 17:376-379.
8 Nichols BA, Chiappino ML, Dawson CR. Demonstration of the mucous layer of the tear film by electron microscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1985, 26:464-473.
9 Grene RB, Lankston P, Mordaunt J, et al. Unpreserved carboxyme-thylcellulose artificial tears evaluated in patients with keratoconjunctivitis sicca. Cornea, 1992, 11:294-301.
10 Hazlett LD, Barrett R. Sodium hyaluronate eye drop: a scanning and transmission electron microscopy study of the corneal surface. Ophthalmic Res, 1987, 19:277-284.
(收稿日期：1999-07-12), 百拇医药
单位：刘祖国(510060 广州，中山医科大学中山眼科中心)；张梅(510060 广州，中山医科大学中山眼科中心)；
关键词：干眼病；角膜；人工泪液；视力
中华眼科杂志000215
【摘要】 目的 评价干眼病患者的角膜表面规则性及人工泪液对其角膜表面规则性的影响。方法 应用TMS-1角膜地形图仪检测正常人33例(64只眼)及干眼病患者22例(42只眼)的角膜表面规则指数(surface regularity index,SRI)、表面不对称指数(surface asymmetry index，SAI)及角膜预测视力(potential visual acuity，PVA)，并对干眼病患者应用人工泪液前后角膜表面规则性及PVA的变化进行观察。结果 干眼病患者的SRI、SAI及PVA值分别为0.31±0.22、0.30±0.16及20/17.89±20/3.04；而正常人分别为1.28±0.73、1.05±1.17及20/33.45±20/13.99。干眼病患者的SRI和SAI值较正常人明显升高，PVA值则明显降低，各组间比较差异有非常显著性(P<0.001)。干眼病患者的平均散光度(2.10±1.96)D明显较正常人(1.13±0.53)D高(P＝0.02)。在干眼病患者中，SRI与SAI与角膜荧光素染色程度呈正相关(SRI：P=0.005；SAI：P=0.016)，而平均PVA与平均实际矫正视力比较差异无显著性。干眼病患者角膜地形图中对称蝴蝶结形所占的比例较正常人明显降低，而不规则形者所占比例则明显升高。干眼病患者在滴用人工泪液后，SRI、SAI和平均散光度均明显降低(P值分别为<0.001, <0.002, 0.04)，而PVA则明显升高(P<0.001)。45.2%干眼病患者的角膜地形图为不规则形，应用人工泪液后不规则形降至31.0%。结论 干眼病患者的角膜表面不规则性增加可能是导致此类患者视力障碍的原因。SRI和SAI可以作为诊断干眼病的客观指标，并可用于评价干眼病的严重程度及人工泪液的疗效。人工泪液可改善干眼病患者的角膜表面光滑度。
, 百拇医药
The effect of artificial tears on corneal surface regularity in dry eye
LIU Zuguo (Email: zuguol @ gzsums.edu.cn), XIE Yuhuan, ZHANG Mei, et al.
(Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060，China)
【Abstract】 Objective To evaluate the regularity of corneal surface and the effect of artificial tears on the corneal surface regularity in dry eye. Methods The surface regularity index (SRI), surface asymmetry index (SAI), the indices of TMS-1 corneal topography system, and potential visual acuity (PVA) were used to investigate the corneal regularity and corneal vision in 33 normal subjects (64 eyes) and 22 dry eye patients (42 eyes) before and after instillation of artificial tears. Results The SRI and SAI were significantly elevated and the PVA was remarkably decreased in patients with dry eye compared to that of normal subjects (P<0.001). The average amount of astigmatism was also significantly increased in dry eye compared to that in normal eyes (P=0.02). In the patients with dry eye, the SRI and SAI were positively correlated with corneal fluorescein staining scores. The SRI, SAI and astigmatism were significantly reduced, the PVA was improved and the irregular topographic pattern was markedly decreased in the dry eyes after the usage of artificial tears. Conclusion The dry eye has an irregular corneal surface and the indices of TMS-1, SRI and SAI can be used to objectively diagnose this disorder, evaluate the severity of the dry eye and the effect of artificial tears on it. Artificial tears can smooth the corneal surface and improve the visual acuity in patients with dry eye.
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【Key words】 Dry eye； Cornea； Artificial tear； Visual acuity
干眼病是最常见的眼科疾病之一[1，2]。典型的症状为眼部局部的刺激症、畏光、视物模糊或视力波动等[3，4]。一些严重者可致视力严重下降，甚至失明。此类患者的角膜暴露区可见干燥、丝状角膜炎、角膜浅层点状上皮病变及荧光素染色增加，严重者可发生角膜基质变薄及角膜溃疡。如何了解干眼病患者角膜表面的病理变化、解释此类患者所出现的眼部不适及视力波动症状，是眼科医生所关注的问题。近年来一些评价角膜表面光滑度的非创伤性检查，如角膜地形图可详细地了解干眼病患者角膜表面的规则性，可为解释干眼病患者上述症状提供新的思路。
补充人工泪液是干眼病患者较常用的治疗手段。我们推测人工泪液除改善干眼病患者的刺激症状外，还可以使干眼病患者不规则的角膜表面变光滑，改善其视功能。本研究旨在应用TMS-1角膜地形图仪(美国Tomey Technology公司产品)检测并比较干眼病患者及无症状正常人的角膜表面规则性和预测视力等角膜地形图参数，同时观察人工泪液对干眼病患者上述参数的影响。
, http://www.100md.com
资料与方法
一、临床资料
应用TMS-1角膜地形图仪对本院门诊确诊为干眼病患者22例(42只眼)行角膜地形图检查，其中男6例，女16例；年龄49～84岁，平均(68.64±10.11)岁。正常人33例(64只眼)为对照组，其中男14例，女19例；年龄与干眼病患者相匹配。干眼病的诊断标准：Schirmer Ⅰ试验<10 mm，角膜上可见干燥综合征所特有的睑裂暴露区荧光素染色，伴有眼部刺激症。Sjögren 综合征的诊断标准参照美国国立眼科研究所创立的标准。正常眼诊断标准：Schirmer I试验>20 mm，角膜无荧光素染色，无眼部刺激症，无角膜接触镜配戴史，裂隙灯下检查眼表无异常发现。按常规行Schirmer Ⅰ试验及角膜荧光素染色。
二、角膜地形图的检测
患者端坐于TMS-1角膜地形图仪前，首先拍摄2张角膜地形图图像，然后于干眼病患者的下结膜囊内滴入1滴Refresh Plus TM 液(美国Allergan公司产品)，此人工泪液中含有0.5%的羟甲基纤维素钠。嘱患者眨眼数次后再拍摄2张角膜地形图图像。正常组为空白对照。选择效果最佳的图像进行分析，记录角膜表面规则指数(surface regularity index, SRI)、表面不对称指数(surface asymmetry index, SAI)及预测视力(potential visual acuity, PVA)等参数。
, 百拇医药
采用TMS-1绝对等级对所检测的角膜地形图进行分析。根据以往通过检测正常眼所建立的分类方法，将TMS-1系统所检测取得的角膜地形图图形分为以下5 种类型：圆形、椭圆形、对称蝴蝶结形、不对称蝴蝶结形及不规则形。
三、统计学分析
采用t检验比较正常眼和干眼病患者角膜地形图上述各参数的差异以及干眼病患者滴用人工泪液前后上述参数的改变。采用非参数相关分析检验SRI、SAI、荧光素染色程度及Schirmer Ⅰ试验结果之间的相关性。采用Spearman相关分析检验角膜表面规则性(SRI和SAI)与角膜荧光素染色之间的相关性。指定P<0.05为具有统计学意义。
结果
一、角膜表面规则性和预测视力
1.干眼病患者的一般情况：22例中，17例为Sjögren 综合征。Schirmer Ⅰ试验为0～10 mm，平均(7.76±7.24) mm；荧光素染色评分为0～12，平均3.79±3.83。
, 百拇医药
2.正常人眼与干眼病患者的角膜表面规则性及散光的比较：正常眼其TMS-1角膜地形图系统所显示的Placido盘反射影像清晰而规则，而干眼病患者其反射影像模糊而扭曲。干眼病患者的SRI及SAI值较正常人明显升高，PVA值则明显降低，平均散光度也明显增加(表1)。
表1 正常人与干眼病患者的角膜表面规则性、角膜预测视力及散光的比较 组别
眼数
SRI
(
±s)SAI
(
±s), http://www.100md.com
PVA
(
±s)散光
(
±s,D)正常
64
0.31±0.22
0.30±0.16
20/17.89±20/ 3.04
1.13±0.53
, 百拇医药
干眼病
42
1.28±0.73
1.05±1.17
20/33.45±20/13.99
2.10±1.96
P值
<0.001
<0.001
<0.001
0.02
3.正常眼及干眼病患者TMS-1角膜地形图的彩色编码图形分类的比较：见表2。表2 正常眼及干眼病患者TMS-1角膜地形图的彩色编码图形分类 组别
, 百拇医药
眼数
圆形
椭圆形
对称蝴蝶结形
眼数
百分比
(%)
眼数
百分比
(%)
眼数
百分比
(%)
, http://www.100md.com
正常
64
14
21.9
17
26.6
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35.9
干眼病
42
8
19.1
10
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0
0.0
P值
>0.05
>0.05
<0.001
组别
眼数
不对称蝴蝶结形
不规则性
眼数
百分比(%)
, http://www.100md.com
眼数
百分比(%)
正常
64
7
10.9
3
4.7
干眼病
42
5
11.9
19
, 百拇医药 45.2
P值
>0.05
<0.001
4.SRI和SAI与角膜荧光素染色程度的关系：在干眼病患者中，SRI和SAI与角膜荧光素染色的程度明显相关(P值分别为0.005和0.001 6)。SRI及SAI与Schirmer Ⅰ试验之间无相关性(P值分别为0.11和0.15)。此外，角膜荧光素染色程度与Schirmer Ⅰ试验之间亦无明显相关性。干眼病患者的实际平均矫正视力为20/31.07±20/11.16较TMS-1系统所得PVA值(20/33.45±20/13.99)佳，但两者比较差异无显著性(P>0.05)。
二、人工泪液对干眼病患者角膜表面规则性的影响
1.干眼病患者用药前后SRI、SAI、PVA及散光的比较：干眼病患者在滴用Refresh PlusTM液后，其Placido 环的清晰度、规则性和对称性以及角膜地形图类型等均明显改善(表3)。表3 人工泪液对干眼病患者角膜表面规则性、角膜预测视力及散光影响的比较 组别
, http://www.100md.com
眼数
SRI
(
±s)SAI
(
±s)PVA
(
±s)散光
(
±s,D), 百拇医药
用药前
42
1.28±0.73
1.05±1.17
20/33.45±20/13.99
2.10±1.96
用药后
42
0.71±0.36
0.58±0.32
20/22.98±20/ 5.68
1.45±1.11
, http://www.100md.com
P值
<0.001
<0.002
<0.001
0.04
2.用药前后干眼病患者TSM-1角膜地形图的彩色编码图形分类比较：见表4。此外，我们又将角膜地形图圆形、椭圆形及不规则形进一步分为圆形和不规则圆形、椭圆形和不规则椭圆形及不规则形和极不规则形。在滴用Refresh Plus TM 眼液前，13只眼角膜地形图为极不规则形，而在滴用Refresh PlusTM液后仅1只眼为此类型(P<0.005)。滴用Refresh PlusTM液后，不规则圆形和不规则椭圆形的眼数也有所减少，但无统计学差异。表4 用药前后干眼病患者TMS-1角膜地形图的彩色编码图形分类的比较 组别
, 百拇医药
眼数
圆形
椭圆形
对称蝴蝶结形
眼数
百分比
(%)
眼数
百分比
(%)
眼数
百分比
(%)
, http://www.100md.com
用药前
42
8
19.1
10
23.8
0
0.0
用药后
42
10
23.8
7
, 百拇医药 16.7
2
4.8
P值
>0.05
>0.05
>0.05
组别
眼数
不对称蝴蝶结形
不规则性
眼数
百分比(%)
, 百拇医药
眼数
百分比(%)
用药前
42
5
11.9
19
45.2
用药后
42
10
23.8
13
, 百拇医药
31.0
P值
>0.05
<0.005
讨论 临床上泪膜异常的患者可出现多种症状，除视物模糊、视力波动及畏光等常见的症状外，还有许多更为严重的症状[5]。Schein等[2]报道，干眼病患者角膜表面呈不规则性改变。本研究应用TMS-1角膜地形图仪定量检测干眼病患者角膜表面不规则的程度并评价人工泪液对其的疗效。
一、干眼病患者角膜表面呈不规则性改变
SRI和SAI是TMS-1角膜地形图系统中反映角膜表面规则性的两个参数。二者均与最佳矫正视力呈反比。正常光滑的角膜表面其SRI及SAI值接近0，而不规则散光患者此参数明显升高[6]。TMS-1系统规定SRI和SAI值低于0.5为正常范围。本研究中正常对照组的平均SRI和SAI值也低于0.5。相反，这两个参数在干眼病患者中明显升高。PVA是指假定屈光间质及眼底、视神经等无异常，此一特定角膜所能达到的最佳矫正视力。与正常眼相比，干眼病患者的平均PVA值明显降低。因此，我们认为干眼病患者的SRI和SAI值升高及PVA值降低可能是此类患者临床上出现视力下降、视力波动及畏光等症状的原因。Rolando等[7]也发现干眼病患者的对比敏感度(spatial contrast sensitivity, SCS)低于同年龄对照组，与本文结果一致。
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二、SRI及SAI可作为评定干眼病严重程度的客观指标
干眼病患者角膜表面的不规则性改变可能与此类患者泪膜的厚度和光滑度异常有关。Sjögren综合征患者的病理改变为病变的眼表上皮分泌粘蛋白不足[3]导致角膜表面所覆盖的水化粘蛋白层变薄及不规则[8]。角膜前表面粘蛋白层的变化可因眼表面局部受到某些刺激(如干燥或微小损伤)而变得更为严重。本研究的TMS-1参数证实了上述的泪膜的改变。本研究还发现SRI及SAI与角膜荧光素染色程度明显相关。SRI或SAI愈大，则角膜荧光素染色程度愈严重。文献报道，角膜荧光素染色的程度反映角结膜炎的严重程度[2，5]。因此，TMS-1检查系统SRI及SAI参数可作为诊断干眼病及判断其严重程度的重要指标。
三、人工泪液可改善干眼病患者的角膜表面规则性
补充人工泪液是治疗干眼病患者最常用的治疗手段。人工泪液可以润滑眼表面，改善其刺激症状，如干涩感和异物感。在许多患者中，人工泪液还可改善其视功能并减轻畏光现象。在临床上，我们可见病情严重的干眼病患者在滴用人工泪液之后其视力可立即得到改善。本研究用TMS-1系统定量地证实了人工泪液可以降低此类患者角膜SRI、SAI及提高PVA。因此，我们推测本研究使用的人工泪液所含有的羟甲基纤维素钠可能具有类粘蛋白样的作用，从而改善角膜表面不规则的患者的视功能[9，10]。Rolando等[7]的研究也证明了这一现象，该研究发现干眼病患者滴用人工泪液15 min后其对比敏感度有所改善。
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四、SRI及SAI可定量地评价药物对干眼病的治疗效果
迄今为止，临床上尚无客观评价人工泪液或其他治疗方法对干眼病患者角膜表面规则性及视功能的疗效。由于干眼病患者主诉眼不适的频率和严重程度可能与其角膜表面的不规则性有关，在TMS-1角膜地形图仪检查系统中，反映角膜表面规则性的参数为SRI及SAI，因而应用TMS-1角膜地形图系统检测干眼病患者角膜表面的SRI及SAI可为定量地评价药物对干眼病的治疗效果提供客观的依据。谢玉环(Ocular Surface Center, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami School of Medicine, Miami, FL, USA)Stephen C.Pflugfelder(Ocular Surface Center, Bascom Palmer Eye Institute,University of Miami School of Medicine, Miami, FL, USA)
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参考文献
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3 Pflugfelder SC, Tseng SC, Yoshino K, et al. Correlation of goblet cell density and mucosal epithelial membrane mucin expression with rose bengal staining in patients with ocular irritation. Ophthalmology, 1997, 104:223-235.
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5 Pflugfelder SC, Tseng SC, Sanabria O, et al. Evaluation of subjective assessments and objective diagnostic tests for diagnosing tear-film disorders known to cause ocular irritation. Cornea, 1998, 17:38-56.
6 Wilson SE, Klyce SD. Advances in the analysis of corneal topography. Surv Ophthalmol 1991; 35:269-277.
, 百拇医药
7 Rolando M, Iester M, Macrí A, et al. Low spatial-contrast sensitivity in dry eyes. Cornea, 1998, 17:376-379.
8 Nichols BA, Chiappino ML, Dawson CR. Demonstration of the mucous layer of the tear film by electron microscopy. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1985, 26:464-473.
9 Grene RB, Lankston P, Mordaunt J, et al. Unpreserved carboxyme-thylcellulose artificial tears evaluated in patients with keratoconjunctivitis sicca. Cornea, 1992, 11:294-301.
10 Hazlett LD, Barrett R. Sodium hyaluronate eye drop: a scanning and transmission electron microscopy study of the corneal surface. Ophthalmic Res, 1987, 19:277-284.
(收稿日期：1999-07-12), 百拇医药