182例感染性心内膜炎临床分析
作者：许育瑜
单位：广东省电力医院(广州 510760)
关键词：心内膜炎，细菌性；心脏瓣膜疾病；诊断；治疗
湖南医学990312 感染性心内膜炎(IE)是一种常见疾病，但与过去相比，其病原体、临床表现、治疗方式等均有一定变化。本文对182例IE进行回顾性总结，分析报道如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 选自本院1992年1月至1997年7月因IE住院病人182例，其中男性126例，女性56例；年龄0.5～64岁，其中<13岁者占15.6%，13～19岁者占33.6%，>19岁而<40岁者占10.6%，40～50岁者占33.4%，50岁以上占6.8%。
1.2 临床表现 ①症状：发热，畏寒127例(69.8%)，浮肿91例，关节痛30例，有中枢神经系统症状35例，胃肠道症状41例，背痛27例；②体征：心脏杂音174例，左心衰64例，右心衰44例，镜下血尿24例，杵状指39例，脾肿大38例，Osler′s结节8例，眼睑出血点或瘀点9例。
, 百拇医药
1.3 超声心动图检查 共做162例，81例提示瓣膜有赘生物(占50%)，主要侵犯二尖瓣及主动脉瓣；14例行手术治疗的患者，5例瓣膜附有赘生物。
1.4 实验室检查 血红蛋白40～180 g/L，平均105 g/L，≤90 g/L者占30.5%，白细胞(3.51～25)×109/L，平均13.09×109/L；血沉≥25 mm/h者占70.5%，最高为129 mm/h。全组182例血培养阳性59例，阳性率32.4%。自身瓣膜IE 158例，血培养阳性占27.2%(43/158)，人工瓣膜炎24例，血培养阳性占66.7%(16/24)。59例血培养中草绿色链球菌占49.2%(29/59)，厌氧和非溶血链球菌各占6.8%(4/59)，溶血链球菌、D群链球菌各占3.4%(2/59)，革兰阳性杆菌占18.6%(11/59)，葡萄球菌族(金黄色葡萄菌4例，表皮葡萄球菌2例)占10.1%(6/59)，霉菌占1.7%(1/59)。
, 百拇医药
1.5 发病诱因 有明确IE诱因者28例，心脏手术后20例，人工流产1例，拔牙2例，心导管检查5例。
2 结果
2.1 基础心脏病及死亡情况 见附表。182例中住院死亡38例，病死率20.9%。直接死亡原因为：①心源性心力衰竭17例，心律失常4例；②非心源性：脑出血8例，多器官功能衰竭2例，脑梗死2例；肾功能衰竭、脑脓肿、脑膜炎各1例，假性动脉腺瘤破裂出血2例。本组因脑出血死亡8例，其中5例为人工瓣膜炎(PVE)后每晚服用华弗令(warfarine)1～3 mg的患者，出现脑出血前一天或当天凝血酶原时间(PT)为正常人4倍以上，最长达5 min 37 s。
附表 182例患者基础心脏病及其病死率(例，%) 分 类
发 病 数
死 亡 数
, 百拇医药
先天性心脏病
74(40.6)
14(18.9)
人工瓣膜炎
28(15.4)
12(42.8)
风湿性心脏病
76(41.8)
10(13.2)
无心脏病
2(1.1)
1(50)
, 百拇医药
非风湿性主动脉瓣病
2(1.1)
1(50)
2.2 并发症 182例中并发脑栓塞2例，肺梗死2例，肢体栓塞9例，肾栓塞1例。IE未控制者16例。
3 讨论
3.1 诊断 近年来新型抗生素不断问世，IE临床表现逐渐发生变化，轻型、不典型型、亚临床型和潜伏进行性病例增多。本组Osler′s结节仅为占4.4%，出血点、瘀点仅为4.9%，杵状指21.4%，脾肿大20.9%，与孙家珍[1]1989年报道相近，因此目前依据经典标准诊断IE较为困难，诊断标准有待进一步探讨。本组大部分病例是凭经验治疗证实或判断，对回顾性资料进行综合分析而严格选择的病例，但血培养阳性率仅32.4%，这可能与大部分患者入院前已应用抗生素治疗有关。
, http://www.100md.com
3.2 基础心脏病 风湿性心脏病是IE的基础心脏病，本组占41.8%，表明IE仍以风湿性心脏病为主，而近年来随着社会的开放和经济水平的提高，风湿性心脏病逐渐下降，而换瓣手术病例逐渐增多，麻醉药成隐者也有所增多的趋势，应高度重视。
3.3 死亡原因 本组因心力衰竭死亡者为44.7%，其病死率明显高于1989年孙家珍报道的25%，分析其原因可能与下列因素有关。①本组PVE患者所占比例大，PVE起病凶险、进展迅速，常导致人工瓣膜功能丧失，引起进行性心衰，病死率极高[2]。据报道PVE病死率在35%～60%，其中早期高达70%以上，主要死亡原因为心力衰竭及肾功能不全[3]。故对该部分病例在积极抗心衰、抗感染同时，应抓住时机再次手术。②重度主动脉瓣关闭不全发展为难治性心衰。IE一旦引起瓣膜穿孔或瓣下腱索和乳头肌断裂时，可引起急性瓣膜关闭不全或原有瓣膜病变加重，产生严重血液动力学障碍或心脏负荷加重，导致进行性心力衰竭，预后极差[2]。③术前心功能差直接影响术后心功能恢复。
, 百拇医药
脑出血是IE死亡原因之一，多数是由于感染未控制，细菌侵犯脑血管，形成脑血管动脉瘤，一旦动脉破裂出血，加上PVE患者服用抗凝药物，更易致脑出血而死亡。本组脑出血死亡8例，占全组脑死亡的21.1%，比有关报道高[2]，其原因可能为PVE患者使用华弗令剂量不当，本组脑出血死亡中PVE占5例，其中1例未及时诊断而没有停用或将华弗令减量。其余4例均未根据PT及时调节华弗令的用量。故对心脏人工机械瓣术后，发热，进行性贫血，顽固性心衰应警惕PVE。一旦PVE成立，应积极抗感染、抗心衰，及时监测PT，调整华弗令剂量，减少脑出血并发症。 参考文献
1 孙家珍.135例成人感染性心内膜炎分析.广东医学，1989，10(4)：6
2 陈国伟主编.现代心脏内科学.长沙：湖南科技出版社，1994.750
3 靳立军，孙家珍，游卫华.人工瓣膜炎22例临床分析.临床心血管病杂志，1995，11(3)：168
(19981212 收稿), 百拇医药
单位：广东省电力医院(广州 510760)
关键词：心内膜炎，细菌性；心脏瓣膜疾病；诊断；治疗
湖南医学990312 感染性心内膜炎(IE)是一种常见疾病，但与过去相比，其病原体、临床表现、治疗方式等均有一定变化。本文对182例IE进行回顾性总结，分析报道如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 选自本院1992年1月至1997年7月因IE住院病人182例，其中男性126例，女性56例；年龄0.5～64岁，其中<13岁者占15.6%，13～19岁者占33.6%，>19岁而<40岁者占10.6%，40～50岁者占33.4%，50岁以上占6.8%。
1.2 临床表现 ①症状：发热，畏寒127例(69.8%)，浮肿91例，关节痛30例，有中枢神经系统症状35例，胃肠道症状41例，背痛27例；②体征：心脏杂音174例，左心衰64例，右心衰44例，镜下血尿24例，杵状指39例，脾肿大38例，Osler′s结节8例，眼睑出血点或瘀点9例。
, 百拇医药
1.3 超声心动图检查 共做162例，81例提示瓣膜有赘生物(占50%)，主要侵犯二尖瓣及主动脉瓣；14例行手术治疗的患者，5例瓣膜附有赘生物。
1.4 实验室检查 血红蛋白40～180 g/L，平均105 g/L，≤90 g/L者占30.5%，白细胞(3.51～25)×109/L，平均13.09×109/L；血沉≥25 mm/h者占70.5%，最高为129 mm/h。全组182例血培养阳性59例，阳性率32.4%。自身瓣膜IE 158例，血培养阳性占27.2%(43/158)，人工瓣膜炎24例，血培养阳性占66.7%(16/24)。59例血培养中草绿色链球菌占49.2%(29/59)，厌氧和非溶血链球菌各占6.8%(4/59)，溶血链球菌、D群链球菌各占3.4%(2/59)，革兰阳性杆菌占18.6%(11/59)，葡萄球菌族(金黄色葡萄菌4例，表皮葡萄球菌2例)占10.1%(6/59)，霉菌占1.7%(1/59)。
, 百拇医药
1.5 发病诱因 有明确IE诱因者28例，心脏手术后20例，人工流产1例，拔牙2例，心导管检查5例。
2 结果
2.1 基础心脏病及死亡情况 见附表。182例中住院死亡38例，病死率20.9%。直接死亡原因为：①心源性心力衰竭17例，心律失常4例；②非心源性：脑出血8例，多器官功能衰竭2例，脑梗死2例；肾功能衰竭、脑脓肿、脑膜炎各1例，假性动脉腺瘤破裂出血2例。本组因脑出血死亡8例，其中5例为人工瓣膜炎(PVE)后每晚服用华弗令(warfarine)1～3 mg的患者，出现脑出血前一天或当天凝血酶原时间(PT)为正常人4倍以上，最长达5 min 37 s。
附表 182例患者基础心脏病及其病死率(例，%) 分 类
发 病 数
死 亡 数
, 百拇医药
先天性心脏病
74(40.6)
14(18.9)
人工瓣膜炎
28(15.4)
12(42.8)
风湿性心脏病
76(41.8)
10(13.2)
无心脏病
2(1.1)
1(50)
, 百拇医药
非风湿性主动脉瓣病
2(1.1)
1(50)
2.2 并发症 182例中并发脑栓塞2例，肺梗死2例，肢体栓塞9例，肾栓塞1例。IE未控制者16例。
3 讨论
3.1 诊断 近年来新型抗生素不断问世，IE临床表现逐渐发生变化，轻型、不典型型、亚临床型和潜伏进行性病例增多。本组Osler′s结节仅为占4.4%，出血点、瘀点仅为4.9%，杵状指21.4%，脾肿大20.9%，与孙家珍[1]1989年报道相近，因此目前依据经典标准诊断IE较为困难，诊断标准有待进一步探讨。本组大部分病例是凭经验治疗证实或判断，对回顾性资料进行综合分析而严格选择的病例，但血培养阳性率仅32.4%，这可能与大部分患者入院前已应用抗生素治疗有关。
, http://www.100md.com
3.2 基础心脏病 风湿性心脏病是IE的基础心脏病，本组占41.8%，表明IE仍以风湿性心脏病为主，而近年来随着社会的开放和经济水平的提高，风湿性心脏病逐渐下降，而换瓣手术病例逐渐增多，麻醉药成隐者也有所增多的趋势，应高度重视。
3.3 死亡原因 本组因心力衰竭死亡者为44.7%，其病死率明显高于1989年孙家珍报道的25%，分析其原因可能与下列因素有关。①本组PVE患者所占比例大，PVE起病凶险、进展迅速，常导致人工瓣膜功能丧失，引起进行性心衰，病死率极高[2]。据报道PVE病死率在35%～60%，其中早期高达70%以上，主要死亡原因为心力衰竭及肾功能不全[3]。故对该部分病例在积极抗心衰、抗感染同时，应抓住时机再次手术。②重度主动脉瓣关闭不全发展为难治性心衰。IE一旦引起瓣膜穿孔或瓣下腱索和乳头肌断裂时，可引起急性瓣膜关闭不全或原有瓣膜病变加重，产生严重血液动力学障碍或心脏负荷加重，导致进行性心力衰竭，预后极差[2]。③术前心功能差直接影响术后心功能恢复。
, 百拇医药
脑出血是IE死亡原因之一，多数是由于感染未控制，细菌侵犯脑血管，形成脑血管动脉瘤，一旦动脉破裂出血，加上PVE患者服用抗凝药物，更易致脑出血而死亡。本组脑出血死亡8例，占全组脑死亡的21.1%，比有关报道高[2]，其原因可能为PVE患者使用华弗令剂量不当，本组脑出血死亡中PVE占5例，其中1例未及时诊断而没有停用或将华弗令减量。其余4例均未根据PT及时调节华弗令的用量。故对心脏人工机械瓣术后，发热，进行性贫血，顽固性心衰应警惕PVE。一旦PVE成立，应积极抗感染、抗心衰，及时监测PT，调整华弗令剂量，减少脑出血并发症。 参考文献
1 孙家珍.135例成人感染性心内膜炎分析.广东医学，1989，10(4)：6
2 陈国伟主编.现代心脏内科学.长沙：湖南科技出版社，1994.750
3 靳立军，孙家珍，游卫华.人工瓣膜炎22例临床分析.临床心血管病杂志，1995，11(3)：168
(19981212 收稿), 百拇医药