CT对胰头癌手术切除可行性的评估(附78例报告)
作者：李明皓 平学军 何仲生
单位：李明皓 宁夏医学院附属医院肝胆外科 750004; 平学军 宁夏医学院附属医院放射科 750004; 何仲生 长庆油田采三职工医院外科
关键词：
宁夏医学院学报990525 近年来胰头癌的发病率有上升趋势[1]，早期诊断率低，发现时多属晚期，故切除率低，预后差。本文着重探讨CT检查在胰头癌手术切除的可行性预测中的价值，以减少术中的盲目性及避免严重的并发症的发生。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本院自1986年3月～1999年5月有CT检查并经手术和(或)病理证实的胰头癌患者78例，男52例，女26例，男女之比为2∶1。年龄27～76岁，平均55岁。梗阻性黄疸病例占92.3%(72/78)。
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1.2 CT检查方法
采用日本东芝xpeet全身CT扫描机。扫描前30min口服4%泛影葡胺500ml，以使肠道致密化，10mm连续扫描。然后增强扫描，60%泛影葡胺80～100ml静脉快速团注，10mm连续扫描，重傹部位行5mm薄层扫描，以清楚显示胰腺与周围血管的关系。
1.3 无法手术切除的判断标准
①胰头部较大血管受侵；②邻近脏器明显累及；③淋巴结和肝转移；④出现腹水。
本组不包括切除门静脉(PV)及肠系膜上静脉(SMV)的扩大根治术。
2 结果
全组78例胰头癌中22例行根治性胰十二指肠切除术，56例未能切除，仅作姑息性内引流术或活检术。术前CT判断的30例可行切除者，有18例行根治性胰十二指肠切除术，准确率为60%(18/30)。术前全组判断不能切除的48例中有4例行根治术，其准确率为91.7%(见附表)。
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附表 肿瘤切除性的术前CT判断和手术对照 CT判断
例数
手术切除
未切除
准确率(%)
不能切除
48
4
44
91.7
能够切除
30
18
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12
60.0
合 计
78
22
56
-
在外科手术中判断不能切除的56例中，肿瘤侵犯肠系膜上血管机会明显高于其它周围血管。其中肠系膜上静脉受累占48例，肠系膜上动脉受累占28例。未见仅动脉受累而无静脉受累的情况。故着重分析肠系膜上静脉受侵情况对判断手术切除可行性有重要价值。具体CT表现：(1)肠系膜上静脉周径1/3～2/3被肿块包绕占20例(20/48)，示胰头肿块与其脂肪层消失，或者脂肪密度增高，无血管形态变化。(2)系膜上静脉全部被肿块包绕28例(28/48)，包括血管边缘不规则及血管腔明显变细。未切除组中，12例术前CT判断能够切除，术中发现肝外门静脉及下腔静脉受侵而无法切除。在切除组中，术前CT显示有4例肠系膜上静脉与肿块之间脂肪间隙消失，血管被肿块部分包绕或被肿块推移，但无血管形态改变，其中1例伴下腔静脉与肿块间脂肪层消失，故术前判断不能切除。4例均极度消瘦，皮下脂肪消失，故造成术前CT判断错误。
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3 讨论
目前胰头癌公认的手术方式渺根治性胰十二指肠切除术。虽然已在我国开展40多年[1]，经手术方法的不断改进，手术成功率不断提高[2]，但仍为当今普外科的疑难手术之一。肿瘤的切除与否直接影响患者的生存率[3]。有关胰头癌术前诊断与分期，由于国际分期较为复杂，临床上主要靠影像学检查来诊断与分期。B超扫描可做为首选，但因其准确性与医务人员的经验有关，以及受肥胖和胃肠道气体因素的干扰，故准确率相对较低[4，5]。MRI对胰头癌的诊断也未见其优越性，甚至不如CT[6，7]，且价格昂贵基层医院不易普及。血管造影、PTCD、ERCP等均为有创性检查，且要求条件高。因此相对价廉现已普及的无创性CT检查更具优势。
CT检查技术本组资料统计其术前判断准确率与曾蒙苏报告资料[8]基本相符，低于邢春根等[9]所报道。作者认为：①CT对不可手术切除病例判断可靠性高。本组准确率为91.7%(52/56)。对4例CT判断不可切除而手术切除病例作回顾性CT分析，发现分别有显示肠系膜上静脉和胰头之间，下腔静脉和胰头之间脂肪层消失，但无血管形态改变。同时术中发现血管明显受侵的征象。故单纯胰头肿块与血管间脂肪层部分消失或消失，特别是异常消瘦的病人不能作为判断手术能否切除的可靠征象。②CT对能手术切除的病例判断可靠性不高。本组为60%(18/30)。主要因术前肝外门静脉与胰头结构相邻不易判断。另外本组有4例术前判断可切除，术中探查无禁忌征，但患者年龄较大且体质较差，考虑到手术的成功率及术后的康复，予以姑息手术，仍统计在可切除例数内。
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对脏器受累、淋巴或远处脏器转移、腹水，CT较易发现并列为不埯切除的可靠征象。在血管受侵犯的诸表现中血管被肿块完全包绕、血管形态不规则、血管不显影及有癌栓形昐也为可靠征象。而血管被肿块部分包绕或被推移为不可靠征象[10]。由于解剖上的特点肠系膜受侵率最高，所以判断肠系膜上血管是否受侵尤为重要。
值得一提的是本组有位28岁女性患者，术前CT显示肠系膜上静脉被肿块推移，静脉与动脉呈前后排列；无血管结构改变，肝外门静脉脂肪层消失被挤压，高度怀疑血管受累。在手术探查分离过程中致门静脉破裂大出血死亡。故术前CT正确判断对确定手术方案、减少术中的盲目性及避免严重的并发症具有重要的意义。
另外胰头癌灶的大小也影响到手术的切除率。肿瘤越大切除率越低，因为侵及门静脉及肠系膜上静脉机率增大。但肿瘤大小也不是判断能否切除的绝对指征。本组有1例CT示胰头肿块约10cm，有血管推移现象，无血管受侵，行根治术之后病理示胰头部低分化腺癌。
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综上所述，CT对术前胰头癌可切除性的评估价值大、准确率高。随着CT机的更新换代，阅片者及术者业务水平的提高，术前判断的准确率也有望提高。
参考文献
1 朱 预.四十年来普通外科进展.中华外科杂志，1996，29：32
2 赵卫生，黄耀权.胰腺及壶腹周围癌诊治40年经验总结.中华肿瘤临床，1993，20(1)：28
3 Warshaw AL,et al.Pancreatic Carcinoma.N Engl J Med,1992.326:455
4 Hessel?SJ.et al.A Prospective evalution of computed tomography and Ultrasound of the Pancreas.Radiology,1982,143:129
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5 吴孟超.腹部外科学.上海：上海科学技术出版社，1993.501
6 田雨霖.胰腺外科手术学.沈阳：沈阳出版社，1995.57
7 陈星荣.全身CT和MRI.上海：上海医科大学出版夾，1994.608
8 曾蒙苏，周康荣.CT对胰头癌手术切除性的估价(附42例分析).中华放射学杂志，1993.27(7)：488、489
9 邢春根，刘根寿，龚建平.CT对胰头癌手术切除可行性的评估(附30例报告).实用肿瘤杂志，1996，11(6)：262
10 Jafri SZH,Aisen AM,GLazor GM,et al.Comparision of CT and Angiography in assessing resectaility of pancreatic carinoma.AJR,1984,142:525
1999-03-08收稿，任义芳编辑, http://www.100md.com
单位：李明皓 宁夏医学院附属医院肝胆外科 750004; 平学军 宁夏医学院附属医院放射科 750004; 何仲生 长庆油田采三职工医院外科
关键词：
宁夏医学院学报990525 近年来胰头癌的发病率有上升趋势[1]，早期诊断率低，发现时多属晚期，故切除率低，预后差。本文着重探讨CT检查在胰头癌手术切除的可行性预测中的价值，以减少术中的盲目性及避免严重的并发症的发生。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本院自1986年3月～1999年5月有CT检查并经手术和(或)病理证实的胰头癌患者78例，男52例，女26例，男女之比为2∶1。年龄27～76岁，平均55岁。梗阻性黄疸病例占92.3%(72/78)。
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1.2 CT检查方法
采用日本东芝xpeet全身CT扫描机。扫描前30min口服4%泛影葡胺500ml，以使肠道致密化，10mm连续扫描。然后增强扫描，60%泛影葡胺80～100ml静脉快速团注，10mm连续扫描，重傹部位行5mm薄层扫描，以清楚显示胰腺与周围血管的关系。
1.3 无法手术切除的判断标准
①胰头部较大血管受侵；②邻近脏器明显累及；③淋巴结和肝转移；④出现腹水。
本组不包括切除门静脉(PV)及肠系膜上静脉(SMV)的扩大根治术。
2 结果
全组78例胰头癌中22例行根治性胰十二指肠切除术，56例未能切除，仅作姑息性内引流术或活检术。术前CT判断的30例可行切除者，有18例行根治性胰十二指肠切除术，准确率为60%(18/30)。术前全组判断不能切除的48例中有4例行根治术，其准确率为91.7%(见附表)。
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附表 肿瘤切除性的术前CT判断和手术对照 CT判断
例数
手术切除
未切除
准确率(%)
不能切除
48
4
44
91.7
能够切除
30
18
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12
60.0
合 计
78
22
56
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在外科手术中判断不能切除的56例中，肿瘤侵犯肠系膜上血管机会明显高于其它周围血管。其中肠系膜上静脉受累占48例，肠系膜上动脉受累占28例。未见仅动脉受累而无静脉受累的情况。故着重分析肠系膜上静脉受侵情况对判断手术切除可行性有重要价值。具体CT表现：(1)肠系膜上静脉周径1/3～2/3被肿块包绕占20例(20/48)，示胰头肿块与其脂肪层消失，或者脂肪密度增高，无血管形态变化。(2)系膜上静脉全部被肿块包绕28例(28/48)，包括血管边缘不规则及血管腔明显变细。未切除组中，12例术前CT判断能够切除，术中发现肝外门静脉及下腔静脉受侵而无法切除。在切除组中，术前CT显示有4例肠系膜上静脉与肿块之间脂肪间隙消失，血管被肿块部分包绕或被肿块推移，但无血管形态改变，其中1例伴下腔静脉与肿块间脂肪层消失，故术前判断不能切除。4例均极度消瘦，皮下脂肪消失，故造成术前CT判断错误。
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3 讨论
目前胰头癌公认的手术方式渺根治性胰十二指肠切除术。虽然已在我国开展40多年[1]，经手术方法的不断改进，手术成功率不断提高[2]，但仍为当今普外科的疑难手术之一。肿瘤的切除与否直接影响患者的生存率[3]。有关胰头癌术前诊断与分期，由于国际分期较为复杂，临床上主要靠影像学检查来诊断与分期。B超扫描可做为首选，但因其准确性与医务人员的经验有关，以及受肥胖和胃肠道气体因素的干扰，故准确率相对较低[4，5]。MRI对胰头癌的诊断也未见其优越性，甚至不如CT[6，7]，且价格昂贵基层医院不易普及。血管造影、PTCD、ERCP等均为有创性检查，且要求条件高。因此相对价廉现已普及的无创性CT检查更具优势。
CT检查技术本组资料统计其术前判断准确率与曾蒙苏报告资料[8]基本相符，低于邢春根等[9]所报道。作者认为：①CT对不可手术切除病例判断可靠性高。本组准确率为91.7%(52/56)。对4例CT判断不可切除而手术切除病例作回顾性CT分析，发现分别有显示肠系膜上静脉和胰头之间，下腔静脉和胰头之间脂肪层消失，但无血管形态改变。同时术中发现血管明显受侵的征象。故单纯胰头肿块与血管间脂肪层部分消失或消失，特别是异常消瘦的病人不能作为判断手术能否切除的可靠征象。②CT对能手术切除的病例判断可靠性不高。本组为60%(18/30)。主要因术前肝外门静脉与胰头结构相邻不易判断。另外本组有4例术前判断可切除，术中探查无禁忌征，但患者年龄较大且体质较差，考虑到手术的成功率及术后的康复，予以姑息手术，仍统计在可切除例数内。
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对脏器受累、淋巴或远处脏器转移、腹水，CT较易发现并列为不埯切除的可靠征象。在血管受侵犯的诸表现中血管被肿块完全包绕、血管形态不规则、血管不显影及有癌栓形昐也为可靠征象。而血管被肿块部分包绕或被推移为不可靠征象[10]。由于解剖上的特点肠系膜受侵率最高，所以判断肠系膜上血管是否受侵尤为重要。
值得一提的是本组有位28岁女性患者，术前CT显示肠系膜上静脉被肿块推移，静脉与动脉呈前后排列；无血管结构改变，肝外门静脉脂肪层消失被挤压，高度怀疑血管受累。在手术探查分离过程中致门静脉破裂大出血死亡。故术前CT正确判断对确定手术方案、减少术中的盲目性及避免严重的并发症具有重要的意义。
另外胰头癌灶的大小也影响到手术的切除率。肿瘤越大切除率越低，因为侵及门静脉及肠系膜上静脉机率增大。但肿瘤大小也不是判断能否切除的绝对指征。本组有1例CT示胰头肿块约10cm，有血管推移现象，无血管受侵，行根治术之后病理示胰头部低分化腺癌。
, http://www.100md.com
综上所述，CT对术前胰头癌可切除性的评估价值大、准确率高。随着CT机的更新换代，阅片者及术者业务水平的提高，术前判断的准确率也有望提高。
参考文献
1 朱 预.四十年来普通外科进展.中华外科杂志，1996，29：32
2 赵卫生，黄耀权.胰腺及壶腹周围癌诊治40年经验总结.中华肿瘤临床，1993，20(1)：28
3 Warshaw AL,et al.Pancreatic Carcinoma.N Engl J Med,1992.326:455
4 Hessel?SJ.et al.A Prospective evalution of computed tomography and Ultrasound of the Pancreas.Radiology,1982,143:129
, http://www.100md.com
5 吴孟超.腹部外科学.上海：上海科学技术出版社，1993.501
6 田雨霖.胰腺外科手术学.沈阳：沈阳出版社，1995.57
7 陈星荣.全身CT和MRI.上海：上海医科大学出版夾，1994.608
8 曾蒙苏，周康荣.CT对胰头癌手术切除性的估价(附42例分析).中华放射学杂志，1993.27(7)：488、489
9 邢春根，刘根寿，龚建平.CT对胰头癌手术切除可行性的评估(附30例报告).实用肿瘤杂志，1996，11(6)：262
10 Jafri SZH,Aisen AM,GLazor GM,et al.Comparision of CT and Angiography in assessing resectaility of pancreatic carinoma.AJR,1984,142:525
1999-03-08收稿，任义芳编辑, http://www.100md.com