白血病中嵌合体的过继性免疫治疗
作者：李荣福(译) 李扬秋(校)
单位：广州暨南大学医学院
关键词：
德国医学000105Adoptive Immunotherapy in Chimeras for the Treatment of Leukemia
Hans-Jochem Kolb
(Hematopoietic Cell Transplantation, Medical Department Ⅲ, Klinikum
Grosshadern, Ludwig Maximilians Universität München, Marchioninistr 15,D-81377 Munich, Germany)
, http://www.100md.com
异基因骨髓移植(allo-BMT)能够使造血恶性肿瘤伴其它顽固性疾病的患者得到缓解。许多病人的缓解期长达10年以上而无需附加其它治疗，一些病人甚至得到痊愈。原发肿瘤复发是导致进展期病人、有时也是早期病人治疗失败的一个常见原因。白血病早期，即急性白血病的第一次完全缓解期和慢性粒细胞白血病(CML)的慢性期，其allo-BMT后3年复发率为10%～30%。而大多数进展期allo-BMT后3年复发率为20%～70%。用HLA相合的无关供者BMT可减少复发率。
把allo-BMT作为一种免疫治疗方法是由Barnes和Loutit首次提出来的。但只有在探讨了人类白细胞抗原系统(HLA)、有效的预处理、有效的预防移植物抗宿主反应疾病(GVHD)等问题后，才能评价无病生存期中急、慢性GVHD的影响。对于进展期病人，急、慢性GVHD有利于无复发生存。去除移植物中T细胞能预防GVHD，但增加了白血病复发的可能性。尽管T细胞已去除,复发病人还是有很大的可能性发生GVHD。因此，并非所有T细胞的作用都与GVHD有直接关系。
, 百拇医药
供者淋巴细胞输注(DLI)的实验背景
白血病复发病人的嵌合状态为使用供体骨髓淋巴细胞和其它免疫活性细胞的过继性免疫治疗提供了独特的环境。中断免疫抑制治疗后嵌合体的持续存在表明机体处于一种耐受状态。在HLA相合的BMT后没有继续免疫抑制治疗的狗中，去T细胞BMT能诱导机体产生嵌合体。如果在BMT至少2个月以后才进行DLI, 则不会引起这些嵌合体产生GVHD，但它们会转化成完全供体型嵌合体。同样，在大鼠中，后期的DLI能不产生GVHD而治愈白血病。
与实验动物结果相符的是，DLI(2×108/kg～4×108/kg)使3例CML复发患者达到完全缓解。第1例病人是由于α-干扰素治疗失败而导致复发。在进行DLI数周至数月就能使病人达到细胞遗传学的完全缓解, RT-PCR检测bcr/abl阴性。该治疗副作用小，缓解期达9～10年。
DLI反应：临床数据
, http://www.100md.com
CML 欧洲骨髓移植中心(EBMT)统计结果表明，CML复发患者中77%的血液学复发患者和80%的细胞遗传学复发患者能对DLI产生反应。对DLI的反应表现为达到细胞遗传学和大多数病人达到分子水平(RT-PCR检测阴性)上的完全缓解。在CML加速期或急变期, 其结果并不理想, 仅36%患者有反应。许多病人对DLI并非立即表现出反应, 在对DLI反应前会有白细胞和血小板增多现象。有研究结果表明细胞遗传学阴性患者对DLI反应的平均时间为4.5个月, 最长者达12个月。而细胞遗传学或血液学复发患者对DLI反应时间则非常长，其5年生存可能性可分别达80%和56%。Collins 报道其2年完全缓解的实际可能性达89.6%。对于许多第2次复发患者还可重复DLI达到缓解目的。
细胞输注数量 EMBT 回顾性调查了细胞输注数量及联合α-干扰素的作用。平均值(3×108/kg)左右的单个核细胞输注数量不会造成DLI反应率或GVHD严重程度的明显差异。但有几组实验是先输注少量细胞，如果没有发生DLI反应和GVHD则继续增加细胞输注数量。在接受无关供者和异体免疫供者的BMT病人中，其GVHD发生的危险性较高。对这些病人用低数量细胞输注效果更好。
, 百拇医药
免疫抑制 有报道一些BMT后由于免疫抑制治疗中断而复发的患者, 没有进行DLI其病情也得到缓解。在一些患者中, 免疫抑制治疗中断可触发GVHD发生, 并能引起白血病细胞减少。在没有发生严重GVHD病人中, 突然中断环孢霉素可作为DLI治疗前的第一步骤。
嵌合性 嵌合性作用对于DLI的治疗成功非常重要。在CML中，大部分多核白细胞是来源于宿主白血病细胞，而单核细胞则可来源于宿主和供者。通常T细胞不属于白血病细胞克隆，而且供者淋巴细胞可把宿主T细胞和白血病细胞一起清除。供体型造血的存在，特别是供者T细胞的存在对机体非常重要，因为它们反应了机体对供体组织的耐受性存在与否。
GVHD DLI治疗CML复发病人有55% 发生GVHD。18% 为轻度(Ⅰ度)，24% 为中度(Ⅱ度)，13%为重度(Ⅲ～Ⅳ度)。CML患者对DLI反应强弱和GVHD严重程度有相关性(χ2，P<0.001)，但也有51%病人仅对DLI有反应而没有发生GVHD。
, http://www.100md.com
一些研究人员试图在保留移植物抗白血病效应(GVL)的情况下达到预防GVHD的目的。Mackinion等人由小剂量细胞输注开始，然后逐渐增加剂量直至机体开始有反应或发生GVHD。然而DLI反应可能需要几周至数月时间。对一些反应慢的病人来说, 除非发生GVHD, 否则不可能知道该在什么时候停止增加细胞输注数量。另一种减少发生GVHD的方法就是从移植物中去除CD8+T细胞。CD4+T细胞可能只发挥GVL效应而不会导致GVHD。
骨髓抑制 在40%血液学复发的慢性期患者中可观察到血细胞计数的减少, 如白细胞数少于1000/mm3,血小板数少于2万/mm3, 网织红细胞数低于0.2%。而细胞遗传学复发的患者则很少发生这种情况。大部分骨髓抑制患者，除了伴有慢性GVHD外，无论接受供者骨髓或外周血干细胞，均能恢复造血功能(发生慢性GVHD时骨髓抑制的机制可能不同)。输注的供者T细胞能识别并清除受者的造血细胞。输注带外周血干细胞的淋巴细胞可以预防由DLI诱发的骨髓抑制。
, 百拇医药
CML以外的其它疾病 对DLI的反应可见于小部分AML和MDS患者, 而在ALL病人中很少见。有报道复发或顽固多发性骨髓瘤患者对DLI治疗有反应, 但因例数太少而无统计学意义。一些顽固性贫血和真性红细胞增多症复发患者也对这种过继性免疫治疗表现出反应。总的说来，急性白血病复发患者对DLI的反应时间相对没有那么持久, 但也有一些AML复发患者的生存期超过2年。
DLI治疗前的放疗和化疗
疾病的发展速度对治疗方案的选择具有重要意义。大部分骨髓移植后复发的急性髓性白血病患者和CML加速期患者都需要细胞毒性的化学治疗。对71例ALL和41例AML的回顾性调查中发现, 传统的化学治疗能诱导40%患者缓解。平均生存期AML为8个月，ALL为14个月，仅4例病人缓解期超过2年。即使不进行DLI, 患者造血功能的恢复也只能靠植入的供者骨髓来完成。
造血生长因子和细胞因子 为了增加对DLI的反应性，有报道在急性白血病病人中可以使用一些细胞因子如GM-CSF、IL-2、IFN作为佐剂。
, http://www.100md.com
非去髓性治疗后的外周血干细胞和骨髓 许多急性白血病或急变期CML患者, 由于疾病发展速度太快而不能形成GVL反应。另一个问题可能是这些患者体内缺乏足够的抗原提呈细胞和共同刺激分子。仅有少部分病人能表达共同刺激分子B7.1。在这些病人中, 供者来源的树突状细胞可以提呈原始白血病细胞抗原和活化供者T细胞。 IL-4、GM-CSF、Flt-3-配体等能刺激干细胞并产生大量树突状细胞。采用GM-CSF治疗和输注含动员干细胞的外周血细胞的初步研究结果表明该方法十分有效。仅GM-CSF治疗就能使体内干细胞产生足够的树突状细胞。
GVL机制 目前对GVL反应的机制还不甚清楚，可能与T细胞、NK细胞有关，但显然涉及异体免疫反应，因为同基因双胞胎的DLI不能诱导疾病缓解。在HLA相合的患者中，次要组织相容性抗原可能参与反应。GVL反应可与GVHD反应分开, 因为51%的病人只有GVL反应而没有任何GVHD征象，另有76%的病人因DLI而发生了轻度GVHD。 有可能存在一种直接针对潜在的白血病特异性抗原的GVL反应。病人体内能产生针对bcr/abl肽的细胞毒性T细胞，但其作用机制尚不清楚。
, http://www.100md.com
DLI诱导GVL的一系列反应和由白血病病人产生的树突状细胞的作用是一致的。在CML,有时也在AML病人中, 可诱导分化成成熟树突状细胞, 这些细胞完全能够刺激并维持对白血病的反应。在淋巴细胞白血病和淋巴瘤中DLI不能发挥作用可能是由于在这些病人中不能产生树突状细胞。CD4+T细胞能够对白血病细胞和造血祖细胞的HLA-Ⅱ限制性抗原表现出反应。
DLI的应用前景
采用供者淋巴细胞治疗白血病的可能性为造血移植提供了一些新的治疗选择。首先，去除骨髓移植物中的T细胞可诱导机体产生耐受,可以利用这一点从而使患者更少发生急性GVHD和其它骨髓并发症。第二，对一些有高度复发危险病人, 在移植后的早期进行DLI可以防止复发。第三，在体内，供者淋巴细胞与提呈白血病特异性抗原的树突状细胞接触后可以致敏。另一可能是供者淋巴细胞被优先表达于造血细胞上的次要组织相容性抗原所致敏。最后, 机体可以转染一个自杀基因于T细胞中，以便在致敏T细胞攻击正常器官时清除这些T细胞。在这种情况下，T细胞可以用来治疗肿瘤和病毒感染。这些新发展的方法能给那些伴有其它顽固性疾病的患者带来希望。
American Society of Clinical Oncology 1999 Education Blook, 235-240, 百拇医药
单位：广州暨南大学医学院
关键词：
德国医学000105Adoptive Immunotherapy in Chimeras for the Treatment of Leukemia
Hans-Jochem Kolb
(Hematopoietic Cell Transplantation, Medical Department Ⅲ, Klinikum
Grosshadern, Ludwig Maximilians Universität München, Marchioninistr 15,D-81377 Munich, Germany)
, http://www.100md.com
异基因骨髓移植(allo-BMT)能够使造血恶性肿瘤伴其它顽固性疾病的患者得到缓解。许多病人的缓解期长达10年以上而无需附加其它治疗，一些病人甚至得到痊愈。原发肿瘤复发是导致进展期病人、有时也是早期病人治疗失败的一个常见原因。白血病早期，即急性白血病的第一次完全缓解期和慢性粒细胞白血病(CML)的慢性期，其allo-BMT后3年复发率为10%～30%。而大多数进展期allo-BMT后3年复发率为20%～70%。用HLA相合的无关供者BMT可减少复发率。
把allo-BMT作为一种免疫治疗方法是由Barnes和Loutit首次提出来的。但只有在探讨了人类白细胞抗原系统(HLA)、有效的预处理、有效的预防移植物抗宿主反应疾病(GVHD)等问题后，才能评价无病生存期中急、慢性GVHD的影响。对于进展期病人，急、慢性GVHD有利于无复发生存。去除移植物中T细胞能预防GVHD，但增加了白血病复发的可能性。尽管T细胞已去除,复发病人还是有很大的可能性发生GVHD。因此，并非所有T细胞的作用都与GVHD有直接关系。
, 百拇医药
供者淋巴细胞输注(DLI)的实验背景
白血病复发病人的嵌合状态为使用供体骨髓淋巴细胞和其它免疫活性细胞的过继性免疫治疗提供了独特的环境。中断免疫抑制治疗后嵌合体的持续存在表明机体处于一种耐受状态。在HLA相合的BMT后没有继续免疫抑制治疗的狗中，去T细胞BMT能诱导机体产生嵌合体。如果在BMT至少2个月以后才进行DLI, 则不会引起这些嵌合体产生GVHD，但它们会转化成完全供体型嵌合体。同样，在大鼠中，后期的DLI能不产生GVHD而治愈白血病。
与实验动物结果相符的是，DLI(2×108/kg～4×108/kg)使3例CML复发患者达到完全缓解。第1例病人是由于α-干扰素治疗失败而导致复发。在进行DLI数周至数月就能使病人达到细胞遗传学的完全缓解, RT-PCR检测bcr/abl阴性。该治疗副作用小，缓解期达9～10年。
DLI反应：临床数据
, http://www.100md.com
CML 欧洲骨髓移植中心(EBMT)统计结果表明，CML复发患者中77%的血液学复发患者和80%的细胞遗传学复发患者能对DLI产生反应。对DLI的反应表现为达到细胞遗传学和大多数病人达到分子水平(RT-PCR检测阴性)上的完全缓解。在CML加速期或急变期, 其结果并不理想, 仅36%患者有反应。许多病人对DLI并非立即表现出反应, 在对DLI反应前会有白细胞和血小板增多现象。有研究结果表明细胞遗传学阴性患者对DLI反应的平均时间为4.5个月, 最长者达12个月。而细胞遗传学或血液学复发患者对DLI反应时间则非常长，其5年生存可能性可分别达80%和56%。Collins 报道其2年完全缓解的实际可能性达89.6%。对于许多第2次复发患者还可重复DLI达到缓解目的。
细胞输注数量 EMBT 回顾性调查了细胞输注数量及联合α-干扰素的作用。平均值(3×108/kg)左右的单个核细胞输注数量不会造成DLI反应率或GVHD严重程度的明显差异。但有几组实验是先输注少量细胞，如果没有发生DLI反应和GVHD则继续增加细胞输注数量。在接受无关供者和异体免疫供者的BMT病人中，其GVHD发生的危险性较高。对这些病人用低数量细胞输注效果更好。
, 百拇医药
免疫抑制 有报道一些BMT后由于免疫抑制治疗中断而复发的患者, 没有进行DLI其病情也得到缓解。在一些患者中, 免疫抑制治疗中断可触发GVHD发生, 并能引起白血病细胞减少。在没有发生严重GVHD病人中, 突然中断环孢霉素可作为DLI治疗前的第一步骤。
嵌合性 嵌合性作用对于DLI的治疗成功非常重要。在CML中，大部分多核白细胞是来源于宿主白血病细胞，而单核细胞则可来源于宿主和供者。通常T细胞不属于白血病细胞克隆，而且供者淋巴细胞可把宿主T细胞和白血病细胞一起清除。供体型造血的存在，特别是供者T细胞的存在对机体非常重要，因为它们反应了机体对供体组织的耐受性存在与否。
GVHD DLI治疗CML复发病人有55% 发生GVHD。18% 为轻度(Ⅰ度)，24% 为中度(Ⅱ度)，13%为重度(Ⅲ～Ⅳ度)。CML患者对DLI反应强弱和GVHD严重程度有相关性(χ2，P<0.001)，但也有51%病人仅对DLI有反应而没有发生GVHD。
, http://www.100md.com
一些研究人员试图在保留移植物抗白血病效应(GVL)的情况下达到预防GVHD的目的。Mackinion等人由小剂量细胞输注开始，然后逐渐增加剂量直至机体开始有反应或发生GVHD。然而DLI反应可能需要几周至数月时间。对一些反应慢的病人来说, 除非发生GVHD, 否则不可能知道该在什么时候停止增加细胞输注数量。另一种减少发生GVHD的方法就是从移植物中去除CD8+T细胞。CD4+T细胞可能只发挥GVL效应而不会导致GVHD。
骨髓抑制 在40%血液学复发的慢性期患者中可观察到血细胞计数的减少, 如白细胞数少于1000/mm3,血小板数少于2万/mm3, 网织红细胞数低于0.2%。而细胞遗传学复发的患者则很少发生这种情况。大部分骨髓抑制患者，除了伴有慢性GVHD外，无论接受供者骨髓或外周血干细胞，均能恢复造血功能(发生慢性GVHD时骨髓抑制的机制可能不同)。输注的供者T细胞能识别并清除受者的造血细胞。输注带外周血干细胞的淋巴细胞可以预防由DLI诱发的骨髓抑制。
, 百拇医药
CML以外的其它疾病 对DLI的反应可见于小部分AML和MDS患者, 而在ALL病人中很少见。有报道复发或顽固多发性骨髓瘤患者对DLI治疗有反应, 但因例数太少而无统计学意义。一些顽固性贫血和真性红细胞增多症复发患者也对这种过继性免疫治疗表现出反应。总的说来，急性白血病复发患者对DLI的反应时间相对没有那么持久, 但也有一些AML复发患者的生存期超过2年。
DLI治疗前的放疗和化疗
疾病的发展速度对治疗方案的选择具有重要意义。大部分骨髓移植后复发的急性髓性白血病患者和CML加速期患者都需要细胞毒性的化学治疗。对71例ALL和41例AML的回顾性调查中发现, 传统的化学治疗能诱导40%患者缓解。平均生存期AML为8个月，ALL为14个月，仅4例病人缓解期超过2年。即使不进行DLI, 患者造血功能的恢复也只能靠植入的供者骨髓来完成。
造血生长因子和细胞因子 为了增加对DLI的反应性，有报道在急性白血病病人中可以使用一些细胞因子如GM-CSF、IL-2、IFN作为佐剂。
, http://www.100md.com
非去髓性治疗后的外周血干细胞和骨髓 许多急性白血病或急变期CML患者, 由于疾病发展速度太快而不能形成GVL反应。另一个问题可能是这些患者体内缺乏足够的抗原提呈细胞和共同刺激分子。仅有少部分病人能表达共同刺激分子B7.1。在这些病人中, 供者来源的树突状细胞可以提呈原始白血病细胞抗原和活化供者T细胞。 IL-4、GM-CSF、Flt-3-配体等能刺激干细胞并产生大量树突状细胞。采用GM-CSF治疗和输注含动员干细胞的外周血细胞的初步研究结果表明该方法十分有效。仅GM-CSF治疗就能使体内干细胞产生足够的树突状细胞。
GVL机制 目前对GVL反应的机制还不甚清楚，可能与T细胞、NK细胞有关，但显然涉及异体免疫反应，因为同基因双胞胎的DLI不能诱导疾病缓解。在HLA相合的患者中，次要组织相容性抗原可能参与反应。GVL反应可与GVHD反应分开, 因为51%的病人只有GVL反应而没有任何GVHD征象，另有76%的病人因DLI而发生了轻度GVHD。 有可能存在一种直接针对潜在的白血病特异性抗原的GVL反应。病人体内能产生针对bcr/abl肽的细胞毒性T细胞，但其作用机制尚不清楚。
, http://www.100md.com
DLI诱导GVL的一系列反应和由白血病病人产生的树突状细胞的作用是一致的。在CML,有时也在AML病人中, 可诱导分化成成熟树突状细胞, 这些细胞完全能够刺激并维持对白血病的反应。在淋巴细胞白血病和淋巴瘤中DLI不能发挥作用可能是由于在这些病人中不能产生树突状细胞。CD4+T细胞能够对白血病细胞和造血祖细胞的HLA-Ⅱ限制性抗原表现出反应。
DLI的应用前景
采用供者淋巴细胞治疗白血病的可能性为造血移植提供了一些新的治疗选择。首先，去除骨髓移植物中的T细胞可诱导机体产生耐受,可以利用这一点从而使患者更少发生急性GVHD和其它骨髓并发症。第二，对一些有高度复发危险病人, 在移植后的早期进行DLI可以防止复发。第三，在体内，供者淋巴细胞与提呈白血病特异性抗原的树突状细胞接触后可以致敏。另一可能是供者淋巴细胞被优先表达于造血细胞上的次要组织相容性抗原所致敏。最后, 机体可以转染一个自杀基因于T细胞中，以便在致敏T细胞攻击正常器官时清除这些T细胞。在这种情况下，T细胞可以用来治疗肿瘤和病毒感染。这些新发展的方法能给那些伴有其它顽固性疾病的患者带来希望。
American Society of Clinical Oncology 1999 Education Blook, 235-240, 百拇医药