对急性胰腺炎诊治的几点看法
作者：钱礼
单位：钱礼(浙江大学医学院第二附属医院 浙江 杭州 310009)
关键词：胰腺疾病；胰腺炎/病因学；胰腺炎/治疗；内镜下括约肌切开术
临床误诊误治000101摘 要：急性胰腺炎的病因主要是结石堵塞了主胰管开口，或酗酒导致了胰腺的微循环障碍和Oddis括约肌痉挛所致。其病理变化主要是主胰管堵塞后引起的胰腺组织水肿、出血坏死或缺血梗死。重症急性胰腺炎的治疗强调个体化原则，近年不主张早期手术，而病程早期行内镜下括约肌切开术(EST)对缓解病情大有裨益，国内外观察资料均表明EST对急性胰腺炎治疗效果显著。此外，合理的内科支持治疗也是非常必要的。
分类号：R657.51 文献标识码：B
Views on Diagnosis and Treatment of Acute Pancreatitis
, 百拇医药
Qian Li
(The Secong Hospital Affiliated to Medical School, Zhejiang University, Hangzhou, Zhejiang, 310009)
Abstract：The major cause for acute pancreatitis includes impaction of a gallstone within the sphincter of Oddi or alcoholism leading to microcirculation dysfunction of pancreas. Pathologic changes may be dominated by edema, necrosis hemarrhage and ischemic infarction. Regarding the treatment of severe pancreatitis, emphasis should be placed on the theraputic individualization. Recently, early surgical operation is not recommended, where as, endoscopic sphincterotomy(EST) is beneficial to the reliefe of patients' condition. It has been indicated by foreign and domestic data that EST is very effective to acute pancreatitis. In addition, rational medical support is also essential.
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Key words：Pancreatic diseases; Pancreatitis/etiolory; Pancreatitis/therapy; Endoscopic sphincterotomy▲ 近年来我国对急性胰腺炎的手术时机和手术方法 ，通过反复的实践和不断探索，已经有了一些比较符合事物发展规律的正确认识，从而在降低死亡率和减少并发症方面取得了一些成就。但同国外发达国家的诊治水平相比，还存在很大差距，有待于外科同道的不断探索和深入研究。
1 对急性胰腺炎的发病原因应重新认识
自Opie(1901)的共同通道学说建立以来，临床医生一向相信大多数急性胰腺炎是由此引起的，认为共同通道阻塞后胆汁即可反流入胰管，激活各种胰酶原而引起胰腺自我消化，形成重症急性胰腺炎。然而，一般情况下胰腺的分泌压大于胆汁的分泌压，胰管内压亦大于胆管内压。即使共同通道有阻塞，胆汁通常不会逆流入胰管，而只有胰液反流入胆管的可能，这就使得Opie学说显得非常可疑。何况共同通道一般仅长3～5 mm，直径>5 mm的结石必然会同时堵塞胰管开口，胆汁又如何进入胰管?据Bradley(1997)报道，动物实验证明：若先结扎胆总管，再堵塞主胰管开口，同样会引发急性胰腺炎。他认为急性胰腺炎发病原因单纯是主胰管开口堵塞之故，而并非由于胆汁反流。我们作内镜括约肌切开术(EST)治疗，也从未见胰管中有胆汁流出。笔者也相信，急性胰腺炎的发生单纯是由于主胰管开口堵塞、胰管分泌之水乳糜不能排出之故。其原因，60%是由于胆结石堵塞，30%是因暴食高脂肪饮食或酗酒而致使乳头括约肌痉挛收缩，且胰腺微循环阻力增加、血供减少之故。
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Ranson将1970～1980年10年中的有关资料5 019例进行统计，发现急性胰腺炎病人中有4/5因胆石和酒精引起，其中胆石症占27%，酒精性占55%。国内资料显然以胆石症引起者为主，一般来说，胆管结石堵塞胰管开口占60%以上；高脂、酗酒引起乳头水肿痉挛约占30%；胰腺外伤、感染、肿瘤、药物等因素引致的不到10%。病因的临床追查非常重要，它不仅仅是为了分析、统计数据，而且在很大程度上决定着手术治疗的时机和术式的选择这样一个现实的问题。
若胰管出口堵塞，胰管的分泌液就只能向胰腺小叶间隙渗出。每个胰腺小叶只有1支胰小管和1支小动脉，相邻小叶的动脉彼此无交通支吻合，但分布在各小叶动脉周围的微小静脉却有许多交通支互相吻合。当主胰管的分泌液不能排出而向小叶间隙中渗出时，先因胰腺水肿引起水肿型胰腺炎。若主胰管出口堵塞程度严重或时间较长，则随着胰腺小叶间隙中张力增高，可导致胰小管和小叶间静脉网破裂，引起出血坏死性胰腺炎。偶尔，过高的小叶周围压力也可压迫小叶的动脉支，使其形成血栓或栓塞而导致缺血梗死性胰腺炎。上述3种急性胰腺炎都是主胰管出口堵塞的结果，不过因堵塞的程度和时间长短不同而形成不同的临床类型(见附图)。
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附图：急性胰腺炎的病因、病理及其诊疗程序医与法
2 对重症急性胰腺炎的治疗原则要有所改变
对重症急性胰腺炎最有研究的张圣道教授曾多次提出对本病的治疗要“个体化”，智哉斯言，此可谓“放之四海而皆准”之说。因为同一种病在不同的患者身上，其疗法自应有所不同。对有明显发病诱因的重症急性胰腺炎，我们与国内的同道一样，也走过许多弯路，在1995年前曾设计并施行过多种大手术，包括盆式开放清创引流，甚至作部分或次全胰腺切除。由于手术都是在发病后尽早施行，故不少病例须多次手术。结果因创伤大、继发感染的机会多，手术后总的死亡率仍在40%上下。相反，有些因情况特殊而未能早期手术甚至未作手术者，其死亡率却仅在15%左右。国外文献对于手术时机的看法亦然。据Tayler等(1997)报道，一般急性胰腺炎早手术者(发病3天以内)死亡率为15%，迟手术者(发病1周以后)为2.4%；重症急性胰腺炎早手术者死亡率高达48%，迟手术者为11%。所以目前我们的观点是，能迟手术者不要早手术，能不手术者最好不手术。即使急性出血性坏死性胰腺炎(AHNP)的诊断成立，也并不是手术的绝对指征，更不需要立即开腹。一般都可以先在监护病房做大力抢救，若抢救2～3天后，发现下列改变，才视为急诊手术之指征：① 休克未能纠正和维持稳定；② 继发了严重感染，或在腹膜后、膈肌下、腹腔中形成了局部脓肿；③ 并发了多个重要器官的功能衰竭，主要是ARDS；④ 经CT检查发现胰腺坏死已超过50%或已明显累及胰周组织；⑤ 由于脓肿、出血、肠瘘或胰瘘，使急腹症未能好转或反趋严重者。此外，入院后如能争取先作腹腔灌洗和EST，也能减少开腹手术的必要性。
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目前已认识到，多数AHNP病例从发病到坏死组织脱落，一般都需要5～7天，甚至7～10天。所以过早手术会因坏死界限尚未分明而清除不彻底。此时或许被迫做袋形开放手术，以便逐日换药、清除坏死组织，但有体液丢失过多和导致创口及腹膜后组织继发感染的缺点；或者暂时缝合切口，以后须再次或多次重新开腹以清除不断生成的坏死组织，这无疑又增加病人痛苦，似均非良策。总之，急于手术一般是无益的，而在发病后5～7天或7～10天开腹较为恰当。
特别要提到的是，近10年来EST已成为急性胰腺炎治疗的新技术。EST能清除胰管开口的堵塞物、扩大胰管开口，疗效十分惊奇诱人，国外的文献资料也认同此点。如Neoptolemos等(1988)分析121例重症急性胰腺炎的死亡率，结果显示，在发病后72小时内作EST并能取出结石者为12%，而未作EST者高达61%。Fan等(1993)对急性胰腺炎作EST并与对照组比较，其成功率(morbidity)为13%对54%，死亡率为3%对15%。杭州市第一医院消化内科1999年对20余例重症急性胰腺炎作EST，并同时切开胆胰管间隔，无一例死亡。其中一例发病已6天，病情甚为严重，背部有直径约15 cm的紫斑(Turner征)，但作EST后病情竟很快好转，最终痊愈出院。
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对于重症急性胰腺炎引起的局部并发症，如胰周假性囊肿或继发感染后脓肿，国外也多于确诊后在CT引导下穿刺抽吸，惟有对坏死性胰腺炎继发脓肿者才认为有手术引流的指征。这一观点是否过于保守，我们须多加实践方能得出结论。但胰周假性囊肿经保守治疗后可以痊愈，我们也有同样的经验。此外，笔者深感普外科近20年来的进步得益于选择性动脉插管(造影或介入治疗)和纤维内镜(对消化道病变、胰胆管疾病之诊治)的开展应用者，实不亚于B超、CT和MRI等各种影像学检查。例如急性胰腺炎患者作EST后在ICU作各种内科治疗时(常用药物不外乎各种补液以纠正水与电解质失衡、抑制胰酶分泌的5-Fu或生长抑制素、预防感染的抗生素等)，浙江某些医院都作选择性动脉注射，多从腹腔动脉注入，药物浓度可增高4倍以上，既可提高疗效，又可藉此观察胰腺动脉静脉有无栓塞或破裂。但这种措施未见国外文献报道，特在此说明，以供读者参考。
3 关于重症急性胰腺炎应归属哪科的看法
《中国实用外科杂志》1999年第9期中有8位专家对此进行了讨论，但说法不一，最后亦无定论。笔者着重指出的是，这些论文除一处提及可用EST处理急性胰腺炎外，其余再无一人提到急性胰腺炎是由于胰管开口堵塞所致，因而对于EST治疗急性胰腺炎的独特价值尚无认识。治病必须去除病因。若我们的三级医院在今后三至五年内能培养出一些有经验、能作EST的内镜专家，则我相信，至多10年，急性胰腺炎将自然划入消化内科的治疗范围。即使患者因就诊的时间较晚，已发生胰内或胰周坏死，手术清除坏死组织的风险亦远大于让其存在于原位。Bladley曾特别指出，人体其他组织如脑、心、肝、肾、脾、骨、肌肉坏死者，除非已继发感染，均不须切除。惟Beger认为如患者上腹部有肿块且>8天、MOF>3天、坏死>50%者应考虑开腹，其他如并发大出血、胃肠瘘者亦应考虑。
总之，鉴于今后外科有逐渐向微创伤方向发展的趋势，提倡对重症急性胰腺炎早作EST以去除病因、防止病情发展是完全合理的。笔者已届耄耋之年，虽然不敢说是否能看到急性胰腺炎归入内科范围，但坚信这一天必会到来，哪一科能很好地掌握EST去石技术和ICU监护治疗，急性胰腺炎患者自会归入该科。■
收稿日期：1999-10-06, 百拇医药
单位：钱礼(浙江大学医学院第二附属医院 浙江 杭州 310009)
关键词：胰腺疾病；胰腺炎/病因学；胰腺炎/治疗；内镜下括约肌切开术
临床误诊误治000101摘 要：急性胰腺炎的病因主要是结石堵塞了主胰管开口，或酗酒导致了胰腺的微循环障碍和Oddis括约肌痉挛所致。其病理变化主要是主胰管堵塞后引起的胰腺组织水肿、出血坏死或缺血梗死。重症急性胰腺炎的治疗强调个体化原则，近年不主张早期手术，而病程早期行内镜下括约肌切开术(EST)对缓解病情大有裨益，国内外观察资料均表明EST对急性胰腺炎治疗效果显著。此外，合理的内科支持治疗也是非常必要的。
分类号：R657.51 文献标识码：B
Views on Diagnosis and Treatment of Acute Pancreatitis
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Qian Li
(The Secong Hospital Affiliated to Medical School, Zhejiang University, Hangzhou, Zhejiang, 310009)
Abstract：The major cause for acute pancreatitis includes impaction of a gallstone within the sphincter of Oddi or alcoholism leading to microcirculation dysfunction of pancreas. Pathologic changes may be dominated by edema, necrosis hemarrhage and ischemic infarction. Regarding the treatment of severe pancreatitis, emphasis should be placed on the theraputic individualization. Recently, early surgical operation is not recommended, where as, endoscopic sphincterotomy(EST) is beneficial to the reliefe of patients' condition. It has been indicated by foreign and domestic data that EST is very effective to acute pancreatitis. In addition, rational medical support is also essential.
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Key words：Pancreatic diseases; Pancreatitis/etiolory; Pancreatitis/therapy; Endoscopic sphincterotomy▲ 近年来我国对急性胰腺炎的手术时机和手术方法 ，通过反复的实践和不断探索，已经有了一些比较符合事物发展规律的正确认识，从而在降低死亡率和减少并发症方面取得了一些成就。但同国外发达国家的诊治水平相比，还存在很大差距，有待于外科同道的不断探索和深入研究。
1 对急性胰腺炎的发病原因应重新认识
自Opie(1901)的共同通道学说建立以来，临床医生一向相信大多数急性胰腺炎是由此引起的，认为共同通道阻塞后胆汁即可反流入胰管，激活各种胰酶原而引起胰腺自我消化，形成重症急性胰腺炎。然而，一般情况下胰腺的分泌压大于胆汁的分泌压，胰管内压亦大于胆管内压。即使共同通道有阻塞，胆汁通常不会逆流入胰管，而只有胰液反流入胆管的可能，这就使得Opie学说显得非常可疑。何况共同通道一般仅长3～5 mm，直径>5 mm的结石必然会同时堵塞胰管开口，胆汁又如何进入胰管?据Bradley(1997)报道，动物实验证明：若先结扎胆总管，再堵塞主胰管开口，同样会引发急性胰腺炎。他认为急性胰腺炎发病原因单纯是主胰管开口堵塞之故，而并非由于胆汁反流。我们作内镜括约肌切开术(EST)治疗，也从未见胰管中有胆汁流出。笔者也相信，急性胰腺炎的发生单纯是由于主胰管开口堵塞、胰管分泌之水乳糜不能排出之故。其原因，60%是由于胆结石堵塞，30%是因暴食高脂肪饮食或酗酒而致使乳头括约肌痉挛收缩，且胰腺微循环阻力增加、血供减少之故。
, http://www.100md.com
Ranson将1970～1980年10年中的有关资料5 019例进行统计，发现急性胰腺炎病人中有4/5因胆石和酒精引起，其中胆石症占27%，酒精性占55%。国内资料显然以胆石症引起者为主，一般来说，胆管结石堵塞胰管开口占60%以上；高脂、酗酒引起乳头水肿痉挛约占30%；胰腺外伤、感染、肿瘤、药物等因素引致的不到10%。病因的临床追查非常重要，它不仅仅是为了分析、统计数据，而且在很大程度上决定着手术治疗的时机和术式的选择这样一个现实的问题。
若胰管出口堵塞，胰管的分泌液就只能向胰腺小叶间隙渗出。每个胰腺小叶只有1支胰小管和1支小动脉，相邻小叶的动脉彼此无交通支吻合，但分布在各小叶动脉周围的微小静脉却有许多交通支互相吻合。当主胰管的分泌液不能排出而向小叶间隙中渗出时，先因胰腺水肿引起水肿型胰腺炎。若主胰管出口堵塞程度严重或时间较长，则随着胰腺小叶间隙中张力增高，可导致胰小管和小叶间静脉网破裂，引起出血坏死性胰腺炎。偶尔，过高的小叶周围压力也可压迫小叶的动脉支，使其形成血栓或栓塞而导致缺血梗死性胰腺炎。上述3种急性胰腺炎都是主胰管出口堵塞的结果，不过因堵塞的程度和时间长短不同而形成不同的临床类型(见附图)。
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附图：急性胰腺炎的病因、病理及其诊疗程序医与法
2 对重症急性胰腺炎的治疗原则要有所改变
对重症急性胰腺炎最有研究的张圣道教授曾多次提出对本病的治疗要“个体化”，智哉斯言，此可谓“放之四海而皆准”之说。因为同一种病在不同的患者身上，其疗法自应有所不同。对有明显发病诱因的重症急性胰腺炎，我们与国内的同道一样，也走过许多弯路，在1995年前曾设计并施行过多种大手术，包括盆式开放清创引流，甚至作部分或次全胰腺切除。由于手术都是在发病后尽早施行，故不少病例须多次手术。结果因创伤大、继发感染的机会多，手术后总的死亡率仍在40%上下。相反，有些因情况特殊而未能早期手术甚至未作手术者，其死亡率却仅在15%左右。国外文献对于手术时机的看法亦然。据Tayler等(1997)报道，一般急性胰腺炎早手术者(发病3天以内)死亡率为15%，迟手术者(发病1周以后)为2.4%；重症急性胰腺炎早手术者死亡率高达48%，迟手术者为11%。所以目前我们的观点是，能迟手术者不要早手术，能不手术者最好不手术。即使急性出血性坏死性胰腺炎(AHNP)的诊断成立，也并不是手术的绝对指征，更不需要立即开腹。一般都可以先在监护病房做大力抢救，若抢救2～3天后，发现下列改变，才视为急诊手术之指征：① 休克未能纠正和维持稳定；② 继发了严重感染，或在腹膜后、膈肌下、腹腔中形成了局部脓肿；③ 并发了多个重要器官的功能衰竭，主要是ARDS；④ 经CT检查发现胰腺坏死已超过50%或已明显累及胰周组织；⑤ 由于脓肿、出血、肠瘘或胰瘘，使急腹症未能好转或反趋严重者。此外，入院后如能争取先作腹腔灌洗和EST，也能减少开腹手术的必要性。
, http://www.100md.com
目前已认识到，多数AHNP病例从发病到坏死组织脱落，一般都需要5～7天，甚至7～10天。所以过早手术会因坏死界限尚未分明而清除不彻底。此时或许被迫做袋形开放手术，以便逐日换药、清除坏死组织，但有体液丢失过多和导致创口及腹膜后组织继发感染的缺点；或者暂时缝合切口，以后须再次或多次重新开腹以清除不断生成的坏死组织，这无疑又增加病人痛苦，似均非良策。总之，急于手术一般是无益的，而在发病后5～7天或7～10天开腹较为恰当。
特别要提到的是，近10年来EST已成为急性胰腺炎治疗的新技术。EST能清除胰管开口的堵塞物、扩大胰管开口，疗效十分惊奇诱人，国外的文献资料也认同此点。如Neoptolemos等(1988)分析121例重症急性胰腺炎的死亡率，结果显示，在发病后72小时内作EST并能取出结石者为12%，而未作EST者高达61%。Fan等(1993)对急性胰腺炎作EST并与对照组比较，其成功率(morbidity)为13%对54%，死亡率为3%对15%。杭州市第一医院消化内科1999年对20余例重症急性胰腺炎作EST，并同时切开胆胰管间隔，无一例死亡。其中一例发病已6天，病情甚为严重，背部有直径约15 cm的紫斑(Turner征)，但作EST后病情竟很快好转，最终痊愈出院。
, 百拇医药
对于重症急性胰腺炎引起的局部并发症，如胰周假性囊肿或继发感染后脓肿，国外也多于确诊后在CT引导下穿刺抽吸，惟有对坏死性胰腺炎继发脓肿者才认为有手术引流的指征。这一观点是否过于保守，我们须多加实践方能得出结论。但胰周假性囊肿经保守治疗后可以痊愈，我们也有同样的经验。此外，笔者深感普外科近20年来的进步得益于选择性动脉插管(造影或介入治疗)和纤维内镜(对消化道病变、胰胆管疾病之诊治)的开展应用者，实不亚于B超、CT和MRI等各种影像学检查。例如急性胰腺炎患者作EST后在ICU作各种内科治疗时(常用药物不外乎各种补液以纠正水与电解质失衡、抑制胰酶分泌的5-Fu或生长抑制素、预防感染的抗生素等)，浙江某些医院都作选择性动脉注射，多从腹腔动脉注入，药物浓度可增高4倍以上，既可提高疗效，又可藉此观察胰腺动脉静脉有无栓塞或破裂。但这种措施未见国外文献报道，特在此说明，以供读者参考。
3 关于重症急性胰腺炎应归属哪科的看法
《中国实用外科杂志》1999年第9期中有8位专家对此进行了讨论，但说法不一，最后亦无定论。笔者着重指出的是，这些论文除一处提及可用EST处理急性胰腺炎外，其余再无一人提到急性胰腺炎是由于胰管开口堵塞所致，因而对于EST治疗急性胰腺炎的独特价值尚无认识。治病必须去除病因。若我们的三级医院在今后三至五年内能培养出一些有经验、能作EST的内镜专家，则我相信，至多10年，急性胰腺炎将自然划入消化内科的治疗范围。即使患者因就诊的时间较晚，已发生胰内或胰周坏死，手术清除坏死组织的风险亦远大于让其存在于原位。Bladley曾特别指出，人体其他组织如脑、心、肝、肾、脾、骨、肌肉坏死者，除非已继发感染，均不须切除。惟Beger认为如患者上腹部有肿块且>8天、MOF>3天、坏死>50%者应考虑开腹，其他如并发大出血、胃肠瘘者亦应考虑。
总之，鉴于今后外科有逐渐向微创伤方向发展的趋势，提倡对重症急性胰腺炎早作EST以去除病因、防止病情发展是完全合理的。笔者已届耄耋之年，虽然不敢说是否能看到急性胰腺炎归入内科范围，但坚信这一天必会到来，哪一科能很好地掌握EST去石技术和ICU监护治疗，急性胰腺炎患者自会归入该科。■
收稿日期：1999-10-06, 百拇医药