创伤性急性脑肿胀218例预后分析
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南京医科大学学报 2000年第4期第20卷 短篇论著
作者：傅传经 吴云志 汪海波
单位：南京医科大学第二附属医院神经外科， 南京 210011
关键词：脑损伤；预后；回顾性分析
南京医科大学学报000435 我院自1986年11月～1998年6月，共收治创伤性急性脑肿胀患者218例，其中死亡126例，死亡率为57.8%。现就有关资料进行回顾性分析。
1 临床资料
一般资料 218例中男143例，女75例；年龄3～76岁，平均37.6岁；致伤原因：车祸197例，坠落伤11例，跌伤6例，原因不详4例。
临床表现 患者受伤至入院时间为0.5～10 h。伤后均有不同程度的昏迷。入院时GCS评分3～5分者128例，6～8分者84例，9分以上者6例。瞳孔检查：双侧瞳孔散大61例，双侧瞳孔不等大68例。病理征：双侧病理征(+)65例，一侧病理征(+)109例。
, 百拇医药
CT影像 患者均作头颅CT扫描，CT影像显示：①双侧大脑半球弥漫性肿胀，双侧脑室、脑池对称性缩小或消失，中线结构无移位76例；②双侧大脑半球肿胀伴脑挫裂伤，脑内血肿，中线结构无明显移位61例；③单侧大脑半球弥漫性肿胀32例；④单侧大脑半球弥漫性肿胀，伴脑挫裂伤、颅内血肿49例；⑤受累脑白质CT值高于或等于正常者145例，低于正常者73例。
治疗方法及结果 本组保守治疗89例，均在颅内压监护下进行。其措施包括脱水、大剂量激素、过度换气、保持气道通畅等；手术治疗129例，行单侧或双侧去大骨瓣减压，血肿及挫碎脑组织清除术。结果：死亡126例，植物生存状态6例，重残16例，轻残24例，良好46例(表1～3)。
表1 创伤性急性脑肿胀218例GCS评分与预后的关系〔例(%)〕 GCS评分(分)
例数
死亡数
, 百拇医药
植物生存状态数
重残数
轻残数
良好数
3～5
128
116(90.6)
4(3.1)
8(6.3)
0
0
6～8
84
, 百拇医药
10(11.9)
2(2.4)
8(9.5)
23(27.4)
41(48.8)
≥9
6
0
0
0
1(16.7)
5(83.3)
表2 创伤性急性脑肿胀218例CT影像与预后的关系〔例(%)〕 CT扫描情况
, 百拇医药
例数
死亡数
植物生存状态数
重残数
轻残数
良好数
双侧半球肿胀，脑室、脑池对称性缩小或消失，中线无移位
76
45(59.2)
2(2.6)
5(6.6)
9(11.8)
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15(19.8)
双侧半球肿胀，挫裂伤，脑内血肿，中线结构无明显移位
61
41(67.2)
3(4.9)
4(6.6)
8(13.1)
5(8.2)
单侧半球弥漫性肿胀
32
10(31.3)
0
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3(9.4)
4(12.5)
15(46.8)
单侧半球弥漫性肿胀，伴脑挫裂伤，颅内血肿
49
30(61.2)
1(2.0)
4(88.2)
3(6.1)
11(24.5)
CT值 <正常
73
, 百拇医药
47(64.4)
3(4.1)
7(9.6)
8(10.9)
8(10.9)
≥正常
145
79(54.5)
3(2.1)
9(6.2)
16(11.0)
38(26.2)
, 百拇医药
表3 创伤性急性脑肿胀218例治疗方法与预后的关系〔例(%)〕 治疗方法
总数
死亡数
植物生存状态数
重残数
轻残数
良好数
保守治疗
89
54(60.8)
4(4.4)
9(10.1)
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9(10.1)
13(14.6)
手术治疗
129
72(56.8)
2(1.6)
7(5.4)
15(11.6)
33(25.6)
2 讨 论
创伤性脑肿胀是影响患者预后的重要因素。死亡率高达87.2%[1]。本组资料显示，影响创伤性急性脑肿胀的预后因素有以下几方面。
, 百拇医药
(1)意识障碍程度和持续时间 本组资料显示，GCS评分愈低，死亡率愈高。GCS评分5分以下者，死亡率高达90.6%，9分以上者无死亡(表1)。同时提示，即使患者存活，其GCS评分愈低，致残率愈高，生活质量亦愈差。本组5分以下存活者均属重残，而9分以上者无1例重残。
(2)脑肿胀时脑白质CT值的高低 急性脑损伤后，脑微血管改变尤其是缺血性病变过程是继发性脑损害的主要原因之一[2]。脑肿胀时脑白质CT值≥正常，提示脑血容量增加，而脑微血管缺血性改变进一步发展为脑水肿时，CT值则<正常。许百男等[3]对34例外伤性脑肿胀患者脑组织CT值分析后认为，非致死性脑肿胀患者CT值无明显降低，考虑以脑充血为主；致死性脑肿胀患者CT值均明显降低，考虑以脑缺血为主，且前者CT值均高于后者。本组资料显示，CT影像示脑白质CT值≥正常145例，死亡79例，死亡率为54.5%；而脑白质CT值<正常的73例中，死亡47例，死亡率为64.4%。可见早期脑血容量增加所致的脑肿胀比脑缺血引起的脑水肿预后要好(表2)。
, 百拇医药
单纯脑肿胀比同时伴有脑挫裂伤、颅内血肿预后好。本组单纯脑肿胀108例，死亡55例，死亡率50.9%。脑肿胀伴有脑挫裂伤、颅内血肿110例，死亡71例，死亡率64.5%。可见在脑肿胀基础上伴有脑挫裂伤、颅内血肿者，更加重了颅内压升高，故预后不良(表2)。
手术治疗比保守治疗效果好。一般认为，除需清除颅内血肿外，手术对缓解脑肿胀所致的颅高压无效，甚至有害。但从本组资料来看(表3)，保守治疗89例中，死亡率达60.8%，轻残及良好率仅占24.7%。而手术治疗129例中，死亡率为56.8%，轻残及良好率达37.2%。我们认为，对于颅脑损伤后逐渐出现神经定位体征或意识障碍加重，或单侧大脑半球肿胀、中线结构移位>5 mm者，可考虑开颅手术，特别对于急性大脑半球肿胀伴有颅内血肿患者，有进展为缺血性脑水肿可能，如能赶在不可逆缺血性脑损害前手术减压，可获较满意效果。
参考文献
1，Lobato RD, Sarabia R, Cordobs F, et al. Posttraumatic cerebral hemisphere swelling: analydis of 55 cases studied with computerized tomography. J Neurosurg, 1988,68:417
2，Siesjo BK. Basic mechanism of traumatic brain damage. Ann Merg Med J, 1993,22:959
3，许百男，段国升，张 纪，等. 外伤性脑肿胀的临床研究. 中华创伤杂志，1994，10(6)：256
(1999-11-04收稿), 百拇医药
单位：南京医科大学第二附属医院神经外科， 南京 210011
关键词：脑损伤；预后；回顾性分析
南京医科大学学报000435 我院自1986年11月～1998年6月，共收治创伤性急性脑肿胀患者218例，其中死亡126例，死亡率为57.8%。现就有关资料进行回顾性分析。
1 临床资料
一般资料 218例中男143例，女75例；年龄3～76岁，平均37.6岁；致伤原因：车祸197例，坠落伤11例，跌伤6例，原因不详4例。
临床表现 患者受伤至入院时间为0.5～10 h。伤后均有不同程度的昏迷。入院时GCS评分3～5分者128例，6～8分者84例，9分以上者6例。瞳孔检查：双侧瞳孔散大61例，双侧瞳孔不等大68例。病理征：双侧病理征(+)65例，一侧病理征(+)109例。
, 百拇医药
CT影像 患者均作头颅CT扫描，CT影像显示：①双侧大脑半球弥漫性肿胀，双侧脑室、脑池对称性缩小或消失，中线结构无移位76例；②双侧大脑半球肿胀伴脑挫裂伤，脑内血肿，中线结构无明显移位61例；③单侧大脑半球弥漫性肿胀32例；④单侧大脑半球弥漫性肿胀，伴脑挫裂伤、颅内血肿49例；⑤受累脑白质CT值高于或等于正常者145例，低于正常者73例。
治疗方法及结果 本组保守治疗89例，均在颅内压监护下进行。其措施包括脱水、大剂量激素、过度换气、保持气道通畅等；手术治疗129例，行单侧或双侧去大骨瓣减压，血肿及挫碎脑组织清除术。结果：死亡126例，植物生存状态6例，重残16例，轻残24例，良好46例(表1～3)。
表1 创伤性急性脑肿胀218例GCS评分与预后的关系〔例(%)〕 GCS评分(分)
例数
死亡数
, 百拇医药
植物生存状态数
重残数
轻残数
良好数
3～5
128
116(90.6)
4(3.1)
8(6.3)
0
0
6～8
84
, 百拇医药
10(11.9)
2(2.4)
8(9.5)
23(27.4)
41(48.8)
≥9
6
0
0
0
1(16.7)
5(83.3)
表2 创伤性急性脑肿胀218例CT影像与预后的关系〔例(%)〕 CT扫描情况
, 百拇医药
例数
死亡数
植物生存状态数
重残数
轻残数
良好数
双侧半球肿胀，脑室、脑池对称性缩小或消失，中线无移位
76
45(59.2)
2(2.6)
5(6.6)
9(11.8)
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15(19.8)
双侧半球肿胀，挫裂伤，脑内血肿，中线结构无明显移位
61
41(67.2)
3(4.9)
4(6.6)
8(13.1)
5(8.2)
单侧半球弥漫性肿胀
32
10(31.3)
0
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3(9.4)
4(12.5)
15(46.8)
单侧半球弥漫性肿胀，伴脑挫裂伤，颅内血肿
49
30(61.2)
1(2.0)
4(88.2)
3(6.1)
11(24.5)
CT值 <正常
73
, 百拇医药
47(64.4)
3(4.1)
7(9.6)
8(10.9)
8(10.9)
≥正常
145
79(54.5)
3(2.1)
9(6.2)
16(11.0)
38(26.2)
, 百拇医药
表3 创伤性急性脑肿胀218例治疗方法与预后的关系〔例(%)〕 治疗方法
总数
死亡数
植物生存状态数
重残数
轻残数
良好数
保守治疗
89
54(60.8)
4(4.4)
9(10.1)
, http://www.100md.com
9(10.1)
13(14.6)
手术治疗
129
72(56.8)
2(1.6)
7(5.4)
15(11.6)
33(25.6)
2 讨 论
创伤性脑肿胀是影响患者预后的重要因素。死亡率高达87.2%[1]。本组资料显示，影响创伤性急性脑肿胀的预后因素有以下几方面。
, 百拇医药
(1)意识障碍程度和持续时间 本组资料显示，GCS评分愈低，死亡率愈高。GCS评分5分以下者，死亡率高达90.6%，9分以上者无死亡(表1)。同时提示，即使患者存活，其GCS评分愈低，致残率愈高，生活质量亦愈差。本组5分以下存活者均属重残，而9分以上者无1例重残。
(2)脑肿胀时脑白质CT值的高低 急性脑损伤后，脑微血管改变尤其是缺血性病变过程是继发性脑损害的主要原因之一[2]。脑肿胀时脑白质CT值≥正常，提示脑血容量增加，而脑微血管缺血性改变进一步发展为脑水肿时，CT值则<正常。许百男等[3]对34例外伤性脑肿胀患者脑组织CT值分析后认为，非致死性脑肿胀患者CT值无明显降低，考虑以脑充血为主；致死性脑肿胀患者CT值均明显降低，考虑以脑缺血为主，且前者CT值均高于后者。本组资料显示，CT影像示脑白质CT值≥正常145例，死亡79例，死亡率为54.5%；而脑白质CT值<正常的73例中，死亡47例，死亡率为64.4%。可见早期脑血容量增加所致的脑肿胀比脑缺血引起的脑水肿预后要好(表2)。
, 百拇医药
单纯脑肿胀比同时伴有脑挫裂伤、颅内血肿预后好。本组单纯脑肿胀108例，死亡55例，死亡率50.9%。脑肿胀伴有脑挫裂伤、颅内血肿110例，死亡71例，死亡率64.5%。可见在脑肿胀基础上伴有脑挫裂伤、颅内血肿者，更加重了颅内压升高，故预后不良(表2)。
手术治疗比保守治疗效果好。一般认为，除需清除颅内血肿外，手术对缓解脑肿胀所致的颅高压无效，甚至有害。但从本组资料来看(表3)，保守治疗89例中，死亡率达60.8%，轻残及良好率仅占24.7%。而手术治疗129例中，死亡率为56.8%，轻残及良好率达37.2%。我们认为，对于颅脑损伤后逐渐出现神经定位体征或意识障碍加重，或单侧大脑半球肿胀、中线结构移位>5 mm者，可考虑开颅手术，特别对于急性大脑半球肿胀伴有颅内血肿患者，有进展为缺血性脑水肿可能，如能赶在不可逆缺血性脑损害前手术减压，可获较满意效果。
参考文献
1，Lobato RD, Sarabia R, Cordobs F, et al. Posttraumatic cerebral hemisphere swelling: analydis of 55 cases studied with computerized tomography. J Neurosurg, 1988,68:417
2，Siesjo BK. Basic mechanism of traumatic brain damage. Ann Merg Med J, 1993,22:959
3，许百男，段国升，张 纪，等. 外伤性脑肿胀的临床研究. 中华创伤杂志，1994，10(6)：256
(1999-11-04收稿), 百拇医药