部分性脾栓塞术相关的血管造影解剖
作者：梅雀林 李彦豪 鲁恩洁
单位：510515 广州，第一军医大学 南方医院放射科
关键词：脾栓塞，部分性；解剖，脾动脉；血管造影
临床放射学杂志000406【摘要】 目的 探讨部分性脾栓塞( PSE)术相关的血管造影解剖基础。 材料与方法 回顾性分析110例脾栓塞前后的脾动脉造影片，着重探 讨脾脏大小与直径1mm脾内动脉分支数、1mm脾内动脉分支数与明胶海绵颗粒用量的关系。结果 儿童组轻、中、重度脾肿大患者分别为8、34、47例，直径约 1mm脾内动脉分支数相应为18.3、17.6、19.4支；成人组轻、中、重度脾肿大患者分别为7、 6、8例，直径约1mm脾内动脉分支数相应为21.3、23.7、26.8支。明胶海绵颗粒用量为10～4 0粒，平均23.5粒。统计分析表明，轻、中、重度脾肿大患者所含的1mm脾内动脉分支数无显 著性差异(P>0.05)；1mm脾内动脉分支数与明胶海绵用量呈高度的 正相关(r=0.94、0.98，P<0.0005)。 结论 脾脏大小不能作为确定明胶海绵用量的依据，而脾内动脉分 支数是栓塞前确定明胶海绵用量的依据之一。
, 百拇医药
The Angiographic Anatomy Related to Partial Splenic Embolization
MEI Quelin LI Yanhao LU Enjie
(Department of Radiology, Nanfang Hospital, No.1 Military Medical University, Guangzhou, Guangdong Province 510515, P.R.China)
【ABSTRACT】 Objective To elucidate the anatomic basis o f angiography related to partial splenic embolization (PSE). Materials and Methods Splenic arteriographic films, both pre- and post-PSE, were retrospectively reviewed, focusing on analyzing the re lationship of the number of splenic artery branches about 1mm in diameter with t he splenic size, and with the number of Gelfoam particles used in procedure. Results Mild, medium, and marked splenic enlargemen t were seen in 8, 34 and 47 cases, respectively, in children group, and seen i n 7, 6 and 8 cases, respectively, in adult group. While the numbers of splenic a rtery branches about 1mm in diameter in patients with mild, medium, and marked s plenic enlargement were 18.3, 17.6 and 19.4, respectively, in children group , and were 21.3, 23.7 and 26.8, respectively, in adult group. The number of Gelfoam particles used in procedure was 10～40, with a mean of 23.5. The number of splenic artery branches carried no statistic significance with the splenic si ze (P>0.05), but showed a highly parallel relationship wi th the number of Gelfoam particles used (r=0.94, 0.98, P< 0.0005). Conclusion It is the number of splenic artery bra nches, not the splenic size, that can be considered as a parameter to determine the dosage of Gelfoam particles needed.
, 百拇医药
【Key words】 Splenic embolization,partial Ana tomy,splenic artery Angiography
尽管脾脏血管的大体解剖国内外研究较多，但大多数为尸体解剖观测的结果，且侧重于为部 分脾切除的可行性研究提供客观依据[1～4]。而对脾大患者脾动脉造影后的脾脏血 管影像分析研究极少[5]，与部分性脾栓塞(partial splenic embolization,PSE) 术相关的血管造影解剖尚未见报道。熟悉脾脏的血管造影解剖，无疑对判断栓塞剂的用量、 控制栓塞程度起重要作用。本研究回顾性地分析110例脾机能亢进患者脾栓塞前后的脾动脉 造影表现，着重探讨脾脏大小与脾内动脉分支数、脾内动脉分支数与栓塞剂用量间的关系， 旨在为PSE术提供血管造影解剖学基础。
1 材料与方法
110例行PSE术的患者，男性67例，女性43例。年龄1.7～52岁，平均9.7岁。其中儿童(≤14 岁)89例，成人21例。诊断为α地中海贫血22例，β地中海贫血66例，特发性血小板减少性 紫癜10例，肝硬化脾机能亢进8例，遗传性球形红细胞增多症2例，自身免疫性溶血性贫血2 例。
, http://www.100md.com
采用Seldinger技术行股动脉穿刺插管至脾动脉主干近端，注射少量对比剂证实导管位置后 ，以速率3～6ml/s，对比剂总量12～24ml行高压注射造影。造影后根据术者的经验估算明胶 海绵颗粒(大小约2mm3或经高压消毒后为1mm3)，并于脾动脉主干缓慢推入脾动脉内。观 察脾动脉主干血流速度的变化以确定是否追加明胶海绵颗粒[6]。最后造影评估脾 栓塞程度，本组患者脾栓塞范围为45%～85%。
本组病例均符合下列条件：(1)栓塞前脾动脉造影片示动脉期、实质期显影充分。 (2)摄片 条件优良。 (3)判别脾脏增大的解剖标志摄于片内。
脾脏大小的度量：取第11、12后肋肋间隙的平分线与左锁骨中线的交点为A，左锁 骨中线与脾下缘的交点为B。(1)若脾下缘未超出第11、12后肋肋间隙的平分线认为脾不大。 (2)若脾下缘超出第11、12后肋肋间隙的平分线，但AB线<3cm，为轻度脾大。 (3)若AB线≥ 3cm，但尚未达L3～4椎间隙平面，为中度脾大。 (4)若AB线达L3～4椎间隙平 面以下，或脾向右增大，并已越过人体正中线，为重度脾大。
, 百拇医药
脾内动脉分支数以内径约1mm的脾内动脉分支为计数对象。不同程度脾肿大所含的脾内动脉 分支数间的比较用F检验，脾内动脉分支数与栓塞剂用量间的关系采用 相关分析。
2 结果
2.1 脾肿大程度、脾内动脉分支数及其关系
根据前面描述的脾脏度量方法，110例PSE术 患者均有不同程度的脾肿大。轻度脾增大者15例，儿童8例；中度脾增大者40例，儿童34 例；重度脾增大者55例，儿童47例。直径1mm脾动脉分支数儿童为10～30支，平均18.6支； 成人17～33支，平均24.1支。儿童组和成人组各型脾肿大的血管分支数测量、计数及统计结 果详见表1、2。
表1 110例不同程度脾肿大患者脾内血管分支数情况 脾大
程度
, 百拇医药
儿 童
成 人
例数
A
s
CV(%)
例数
A
s
CV(%)
轻度
, http://www.100md.com
8
10～27
18.3
5.5
30
7
17～28
21.3
4.3
20
中度
34
12～26
, http://www.100md.com
17.6
3.1
17
6
22～24
23.7
1.0
4
重度
47
12～30
19.4
4.3
, http://www.100md.com
22
8
21～33
2 6.8
4.2
16
注：A为1mm脾动脉分支数；为均数 ；s为标准差；CV为变异系数
表2 110例不同程度脾肿大患者脾内血管分支数比较 对比组
儿 童
成 人
F检验(P值)
, 百拇医药
F检验(P)值
两均数之差
组数
q值
P值
轻与中
2.38
2
1.657
>0.05
>0.05
0.01
轻与重
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5.46
3
3.916
0.01
中与重
3.08
2
2.305
>0.05
2.2 脾内动脉分支数与栓塞剂用量间的关系
110例患者明胶海绵用量为10～40粒，大多数 集中在15～30粒，平均为23.5粒。栓塞程度为45%～85%，平均68.1%。其中栓塞程度为61%～ 70%者59例，71%～80%者28例。当栓塞程度为61%～70%、71%～80%时，脾内动脉分支数与明 胶海绵用量的对应关系见图1、2。行直线回归与相关分析表明，脾内动脉分支数与明胶 海绵用量呈高度的正相关(栓塞程度为61%～70%时，r=0.94，P<0.0005；71%～80 %时，r=0.98，P<0.0005)。
, 百拇医药
图1 栓塞程度为61%～70%时，脾内动脉分支数(X轴) 与明胶海绵用量(Y轴)的对应关系
图2 栓塞程度为71%～80%时，脾内动脉分支数(X轴)与明胶海绵用量(Y轴)的对应关系
3 讨论
3.1 脾脏大小与脾内动脉分支数的关系
本研究通过不同程度脾肿大患者脾动脉分支数的比较发现，脾肿大程度与脾内血管分支数无 明显相关，即不能认为：脾肿大程度越重，脾内血管分支数就越多。原因可能是由于：(1) 脾肿大前脾内血管结构已经发育完善，脾肿大的过程中缺乏刺激血管形成的生长因子。因此 ，尽管脾脏增大了，但脾内血管数呈恒定趋势。 (2)溶血性贫血患者由于异常红细胞的机械 性损伤或携氧能力下降，导致脾内微小血管内皮细胞损伤，促进血浆向动脉壁浸润，引起血管运动神经损 害，进而引起脾内微小血管扩张。因此，尽管溶血性贫血患者脾肿大时脾血流量可能有增加 ，但由于阻力血管和血窦的扩张，致脾动脉血流速度加快，Ⅳ级以上动脉管径可无明显变化 。故脾增大前后直径1mm脾动脉分支数无明显变化。门脉高压型脾机能亢进患者，因脾内微 小动-静脉直捷通路的增多致脾血流量增加，而门脉高压使脾血流回流受阻，脾动脉系统压 力因而升高，结果脾实质外脾动脉扩张，脾实质内动脉因动脉周围纤维化，动脉管径增大不 明显，故脾增大前后直径1mm脾动脉分支数无明显增多。特发性血小板减少性紫癜患者脾血 流量无明显变化，脾动脉管径亦无显著变化[7]。本组观察结果还显示，不同程度 脾增大患者直径1mm脾动脉分支数之变异系数较大，相同大小的脾脏直径1mm脾动脉分支数可 产生1倍以上的个体差异。综上所述，脾脏大小并不能反映脾动脉分支数的多少。
, 百拇医药
3.2 确定明胶海绵用量的依据
以往人们常根据脾动脉主干血流速度的变化控制栓塞程度 ，一般认为[6]，当血流速度稍有减慢，栓塞范围约30%～40%；轻度减慢，栓塞程 度约50%～60%；中度减慢，栓塞程度约70%～80%；重度减慢，栓塞程度已达90%。采用此方 法控制栓塞程度，缺乏客观依据，易受主观因素影响，故估算的栓塞程度与实际栓塞程度偏 差较大。最近，有学者报道[8]通过栓塞脾下极达到控制栓塞程度的目的。但脾下 极栓塞仅栓塞了30%～40%的脾脏，对大部分患者来说，栓塞程度偏小，疗效不足，此外，超 选择性插管难度大，脾动脉主干走行为波浪型或回旋型者几乎不可能成功。因此，分析影响 明胶海绵用量的因素并对这些因素进行处理，找出一种在术前就确定明胶海绵用量从而控制 栓塞程度的方法，有助于提高PSE术的疗效，减少术后并发症的发生。本研究通过分析脾内 动脉分支数与明胶海绵用量的关系表明，脾栓塞程度相同时，脾内动脉分支数的多少直接影 响着明胶海绵用量，两者呈高度正相关。因此，脾内动脉分支数无疑是确定明胶海绵用量的 依据之一。脾肿大程度与脾内动脉分支数无明显的正相关，故脾脏大小不能作为确定明胶海 绵用量的依据。
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参考文献：
[1]Redmond HP, Remond JM, Rooney BP,et al. Surgical anatomy of the human spleen. Br J Surg, 1989, 76:198
[2]Nikhail Y, Kameall R, Nawam NNY,et al. Observations on the mode o f termination and parenchymal distribution of the splenic artery with evidence o f splenic lobation and segmentation. J Anat, 1979, 128:253
[3]宋振山，李桂云.胎儿脾动脉(脾外部分)的解剖学观察.解剖学杂志， 1993 ， 16：236
, 百拇医药
[4]侯守仁，司蕖元，姜平.脾形态、脾动脉支及脾段的观察.解剖学杂志， 19 90， 13：56
[5]杨彤翰，马宏敏，王敖川，等.脾动脉造影自然形态观察与临床意义.实用 放射学杂志， 1991， 7：214
[6]Kumpe DA, Rumack CM, Pretorins DH,et al. Partial splenic emboliza tion in children with hypersplenism. Radiology, 1985, 155:357
[7]中川定明，郑国芬，李佩鹃，主编.张宝庚，译.脾肿大的主要原因.脾脏病 理学， 北京：世界图书出版公司， 1991， 332
[8]李京雨，张新国，赵振琴，等.部分性脾动脉栓塞方法探讨.介入放射学杂 志， 1994， 3：15
(收稿： 1998-07-21 1999-08-10), 百拇医药
单位：510515 广州，第一军医大学 南方医院放射科
关键词：脾栓塞，部分性；解剖，脾动脉；血管造影
临床放射学杂志000406【摘要】 目的 探讨部分性脾栓塞( PSE)术相关的血管造影解剖基础。 材料与方法 回顾性分析110例脾栓塞前后的脾动脉造影片，着重探 讨脾脏大小与直径1mm脾内动脉分支数、1mm脾内动脉分支数与明胶海绵颗粒用量的关系。结果 儿童组轻、中、重度脾肿大患者分别为8、34、47例，直径约 1mm脾内动脉分支数相应为18.3、17.6、19.4支；成人组轻、中、重度脾肿大患者分别为7、 6、8例，直径约1mm脾内动脉分支数相应为21.3、23.7、26.8支。明胶海绵颗粒用量为10～4 0粒，平均23.5粒。统计分析表明，轻、中、重度脾肿大患者所含的1mm脾内动脉分支数无显 著性差异(P>0.05)；1mm脾内动脉分支数与明胶海绵用量呈高度的 正相关(r=0.94、0.98，P<0.0005)。 结论 脾脏大小不能作为确定明胶海绵用量的依据，而脾内动脉分 支数是栓塞前确定明胶海绵用量的依据之一。
, 百拇医药
The Angiographic Anatomy Related to Partial Splenic Embolization
MEI Quelin LI Yanhao LU Enjie
(Department of Radiology, Nanfang Hospital, No.1 Military Medical University, Guangzhou, Guangdong Province 510515, P.R.China)
【ABSTRACT】 Objective To elucidate the anatomic basis o f angiography related to partial splenic embolization (PSE). Materials and Methods Splenic arteriographic films, both pre- and post-PSE, were retrospectively reviewed, focusing on analyzing the re lationship of the number of splenic artery branches about 1mm in diameter with t he splenic size, and with the number of Gelfoam particles used in procedure. Results Mild, medium, and marked splenic enlargemen t were seen in 8, 34 and 47 cases, respectively, in children group, and seen i n 7, 6 and 8 cases, respectively, in adult group. While the numbers of splenic a rtery branches about 1mm in diameter in patients with mild, medium, and marked s plenic enlargement were 18.3, 17.6 and 19.4, respectively, in children group , and were 21.3, 23.7 and 26.8, respectively, in adult group. The number of Gelfoam particles used in procedure was 10～40, with a mean of 23.5. The number of splenic artery branches carried no statistic significance with the splenic si ze (P>0.05), but showed a highly parallel relationship wi th the number of Gelfoam particles used (r=0.94, 0.98, P< 0.0005). Conclusion It is the number of splenic artery bra nches, not the splenic size, that can be considered as a parameter to determine the dosage of Gelfoam particles needed.
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【Key words】 Splenic embolization,partial Ana tomy,splenic artery Angiography
尽管脾脏血管的大体解剖国内外研究较多，但大多数为尸体解剖观测的结果，且侧重于为部 分脾切除的可行性研究提供客观依据[1～4]。而对脾大患者脾动脉造影后的脾脏血 管影像分析研究极少[5]，与部分性脾栓塞(partial splenic embolization,PSE) 术相关的血管造影解剖尚未见报道。熟悉脾脏的血管造影解剖，无疑对判断栓塞剂的用量、 控制栓塞程度起重要作用。本研究回顾性地分析110例脾机能亢进患者脾栓塞前后的脾动脉 造影表现，着重探讨脾脏大小与脾内动脉分支数、脾内动脉分支数与栓塞剂用量间的关系， 旨在为PSE术提供血管造影解剖学基础。
1 材料与方法
110例行PSE术的患者，男性67例，女性43例。年龄1.7～52岁，平均9.7岁。其中儿童(≤14 岁)89例，成人21例。诊断为α地中海贫血22例，β地中海贫血66例，特发性血小板减少性 紫癜10例，肝硬化脾机能亢进8例，遗传性球形红细胞增多症2例，自身免疫性溶血性贫血2 例。
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采用Seldinger技术行股动脉穿刺插管至脾动脉主干近端，注射少量对比剂证实导管位置后 ，以速率3～6ml/s，对比剂总量12～24ml行高压注射造影。造影后根据术者的经验估算明胶 海绵颗粒(大小约2mm3或经高压消毒后为1mm3)，并于脾动脉主干缓慢推入脾动脉内。观 察脾动脉主干血流速度的变化以确定是否追加明胶海绵颗粒[6]。最后造影评估脾 栓塞程度，本组患者脾栓塞范围为45%～85%。
本组病例均符合下列条件：(1)栓塞前脾动脉造影片示动脉期、实质期显影充分。 (2)摄片 条件优良。 (3)判别脾脏增大的解剖标志摄于片内。
脾脏大小的度量：取第11、12后肋肋间隙的平分线与左锁骨中线的交点为A，左锁 骨中线与脾下缘的交点为B。(1)若脾下缘未超出第11、12后肋肋间隙的平分线认为脾不大。 (2)若脾下缘超出第11、12后肋肋间隙的平分线，但AB线<3cm，为轻度脾大。 (3)若AB线≥ 3cm，但尚未达L3～4椎间隙平面，为中度脾大。 (4)若AB线达L3～4椎间隙平 面以下，或脾向右增大，并已越过人体正中线，为重度脾大。
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脾内动脉分支数以内径约1mm的脾内动脉分支为计数对象。不同程度脾肿大所含的脾内动脉 分支数间的比较用F检验，脾内动脉分支数与栓塞剂用量间的关系采用 相关分析。
2 结果
2.1 脾肿大程度、脾内动脉分支数及其关系
根据前面描述的脾脏度量方法，110例PSE术 患者均有不同程度的脾肿大。轻度脾增大者15例，儿童8例；中度脾增大者40例，儿童34 例；重度脾增大者55例，儿童47例。直径1mm脾动脉分支数儿童为10～30支，平均18.6支； 成人17～33支，平均24.1支。儿童组和成人组各型脾肿大的血管分支数测量、计数及统计结 果详见表1、2。
表1 110例不同程度脾肿大患者脾内血管分支数情况 脾大
程度
, 百拇医药
儿 童
成 人
例数
A
s
CV(%)
例数
A
s
CV(%)
轻度
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8
10～27
18.3
5.5
30
7
17～28
21.3
4.3
20
中度
34
12～26
, http://www.100md.com
17.6
3.1
17
6
22～24
23.7
1.0
4
重度
47
12～30
19.4
4.3
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22
8
21～33
2 6.8
4.2
16
注：A为1mm脾动脉分支数；
为均数 ；s为标准差；CV为变异系数表2 110例不同程度脾肿大患者脾内血管分支数比较 对比组
儿 童
成 人
F检验(P值)
, 百拇医药
F检验(P)值
两均数之差
组数
q值
P值
轻与中
2.38
2
1.657
>0.05
>0.05
0.01
轻与重
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5.46
3
3.916
0.01
中与重
3.08
2
2.305
>0.05
2.2 脾内动脉分支数与栓塞剂用量间的关系
110例患者明胶海绵用量为10～40粒，大多数 集中在15～30粒，平均为23.5粒。栓塞程度为45%～85%，平均68.1%。其中栓塞程度为61%～ 70%者59例，71%～80%者28例。当栓塞程度为61%～70%、71%～80%时，脾内动脉分支数与明 胶海绵用量的对应关系见图1、2。行直线回归与相关分析表明，脾内动脉分支数与明胶 海绵用量呈高度的正相关(栓塞程度为61%～70%时，r=0.94，P<0.0005；71%～80 %时，r=0.98，P<0.0005)。
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图1 栓塞程度为61%～70%时，脾内动脉分支数(X轴) 与明胶海绵用量(Y轴)的对应关系
图2 栓塞程度为71%～80%时，脾内动脉分支数(X轴)与明胶海绵用量(Y轴)的对应关系
3 讨论
3.1 脾脏大小与脾内动脉分支数的关系
本研究通过不同程度脾肿大患者脾动脉分支数的比较发现，脾肿大程度与脾内血管分支数无 明显相关，即不能认为：脾肿大程度越重，脾内血管分支数就越多。原因可能是由于：(1) 脾肿大前脾内血管结构已经发育完善，脾肿大的过程中缺乏刺激血管形成的生长因子。因此 ，尽管脾脏增大了，但脾内血管数呈恒定趋势。 (2)溶血性贫血患者由于异常红细胞的机械 性损伤或携氧能力下降，导致脾内微小血管内皮细胞损伤，促进血浆向动脉壁浸润，引起血管运动神经损 害，进而引起脾内微小血管扩张。因此，尽管溶血性贫血患者脾肿大时脾血流量可能有增加 ，但由于阻力血管和血窦的扩张，致脾动脉血流速度加快，Ⅳ级以上动脉管径可无明显变化 。故脾增大前后直径1mm脾动脉分支数无明显变化。门脉高压型脾机能亢进患者，因脾内微 小动-静脉直捷通路的增多致脾血流量增加，而门脉高压使脾血流回流受阻，脾动脉系统压 力因而升高，结果脾实质外脾动脉扩张，脾实质内动脉因动脉周围纤维化，动脉管径增大不 明显，故脾增大前后直径1mm脾动脉分支数无明显增多。特发性血小板减少性紫癜患者脾血 流量无明显变化，脾动脉管径亦无显著变化[7]。本组观察结果还显示，不同程度 脾增大患者直径1mm脾动脉分支数之变异系数较大，相同大小的脾脏直径1mm脾动脉分支数可 产生1倍以上的个体差异。综上所述，脾脏大小并不能反映脾动脉分支数的多少。
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3.2 确定明胶海绵用量的依据
以往人们常根据脾动脉主干血流速度的变化控制栓塞程度 ，一般认为[6]，当血流速度稍有减慢，栓塞范围约30%～40%；轻度减慢，栓塞程 度约50%～60%；中度减慢，栓塞程度约70%～80%；重度减慢，栓塞程度已达90%。采用此方 法控制栓塞程度，缺乏客观依据，易受主观因素影响，故估算的栓塞程度与实际栓塞程度偏 差较大。最近，有学者报道[8]通过栓塞脾下极达到控制栓塞程度的目的。但脾下 极栓塞仅栓塞了30%～40%的脾脏，对大部分患者来说，栓塞程度偏小，疗效不足，此外，超 选择性插管难度大，脾动脉主干走行为波浪型或回旋型者几乎不可能成功。因此，分析影响 明胶海绵用量的因素并对这些因素进行处理，找出一种在术前就确定明胶海绵用量从而控制 栓塞程度的方法，有助于提高PSE术的疗效，减少术后并发症的发生。本研究通过分析脾内 动脉分支数与明胶海绵用量的关系表明，脾栓塞程度相同时，脾内动脉分支数的多少直接影 响着明胶海绵用量，两者呈高度正相关。因此，脾内动脉分支数无疑是确定明胶海绵用量的 依据之一。脾肿大程度与脾内动脉分支数无明显的正相关，故脾脏大小不能作为确定明胶海 绵用量的依据。
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参考文献：
[1]Redmond HP, Remond JM, Rooney BP,et al. Surgical anatomy of the human spleen. Br J Surg, 1989, 76:198
[2]Nikhail Y, Kameall R, Nawam NNY,et al. Observations on the mode o f termination and parenchymal distribution of the splenic artery with evidence o f splenic lobation and segmentation. J Anat, 1979, 128:253
[3]宋振山，李桂云.胎儿脾动脉(脾外部分)的解剖学观察.解剖学杂志， 1993 ， 16：236
, 百拇医药
[4]侯守仁，司蕖元，姜平.脾形态、脾动脉支及脾段的观察.解剖学杂志， 19 90， 13：56
[5]杨彤翰，马宏敏，王敖川，等.脾动脉造影自然形态观察与临床意义.实用 放射学杂志， 1991， 7：214
[6]Kumpe DA, Rumack CM, Pretorins DH,et al. Partial splenic emboliza tion in children with hypersplenism. Radiology, 1985, 155:357
[7]中川定明，郑国芬，李佩鹃，主编.张宝庚，译.脾肿大的主要原因.脾脏病 理学， 北京：世界图书出版公司， 1991， 332
[8]李京雨，张新国，赵振琴，等.部分性脾动脉栓塞方法探讨.介入放射学杂 志， 1994， 3：15
(收稿： 1998-07-21 1999-08-10), 百拇医药