医原性胆道损伤后期再手术原因及对策
作者：易为民 李灼日 吴金术
单位：湖南省人民医院 长沙 410002
关键词：胆管疾病；损伤；外科手术；并发症；再手术；治疗
湖南医学000229【中图分类号】 R657.4 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)02-0123-02
医原性胆道损伤是发生于胆囊切除术中的一种严重并发症，有关其预防措施及早期处理，已有不少论述[1]，但对损伤后期造成再次胆道手术的原因及对策却少有文献报道。自1990年3月至1999年2月，作者等诊治胆道损伤后期因既往手术失败而再行肝肠盆式Roux-Y内引流术病例61例，术后平均随访3.04年，无一再需胆道手术，效果良好。本文就既往手术失败的原因和再手术对策作一分析。
, http://www.100md.com 1 临床资料
1.1 一般资料 本组61例，男18例，女43例，平均年龄45.65(23～67)岁。胆道损伤发生于开腹胆囊切除术(OC)56例，占91.8%，腹腔镜胆囊切除术(LC)4例，小切口胆囊切除术(MC)1例。胆道损伤后至本次住院平均每例已行手术2.67次，最多一例达8次。损伤后既往失败的末次胆道术式主要有胆肠内引流术38例(62.3%)，胆管对端吻合T管支撑术7例(11.47%)，左右肝管置管引流9例(14.75%)，近端胆管结扎3例(4.92%)，腹腔引流3例(4.92%)，胆管修补T管支撑1例(1.64%)。
1.2 再手术原因 既往手术失败的原因以手术时机选择不当为多，占32.79%(20/61)，包括胆汁性腹膜炎未控制9例，距末次手术不足2周6例，梗阻以上胆管内径小于8 mm 5例。手术技术缺陷占29.51%(18/61)，包括胆管切口过小7例，胆肠内翻缝合4例，结肠前桥袢折盖一级肝门3例，桥袢冗长(>65 cm)，淤滞2例，空肠—桥袢反向吻合2例。手术方式选择
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不当占24.59%(15/61)，支撑管放置时间过短占13.11%(8/61)。
1.3 再手术方法及结果 ①再手术方法：本次手术前经抗感染、护肝等治疗，通过B超、CT、经皮肤穿刺胆管造影(PTC)、内窥镜逆行胆囊—胰腺造影术(ERCP)或经引流管造影检查，提示肝周间隙无积液或脓肿，并确定狭窄以上胆管扩张，内径达0.8 cm以上，经充分术前准备，行肝肠盆式Roux-Y内引流术。手术一般采用全麻，行右上腹“ノ”形切口或上腹部倒T字切口，沿引流管，桥袢空肠或肝圆韧带途径分离粘连，进达肝门部，在“肝门大三角”[2]内寻找并显露左、右肝管及肝总管，切开梗阻以上的胆管和左、右肝管，拼合成肝胆管盆，桥袢空肠从结肠后拉至肝门部，作肝肠盆式Roux-Y内引流术。胆肠吻合口采取胆管与空肠端—侧一层间断外翻缝合，线结打在吻合口外侧，吻合口内放置T管支撑引流。②手术效果：术后随访54例，随访率88.52%，平均随访3.04年(3个月至8年)，全部病例术后黄疸消失、无一例再手术。
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2 讨论
2.1 手术时机 本组27例(44.26%)胆道损伤后并有胆漏、腹膜炎或肝周脓肿。既往手术有9例选择在此时进行，虽作了胆肠内引流术，术后还是发生吻合口漏，致使手术失败。本组6例再次手术与前次手术的间隔时间不足2周，此时组织充血、水肿、脆性大，广泛粘连，术中失血多，操作困难，术后势必出现吻合口狭窄，胆道梗阻。5例患者因胆道梗阻时间短，梗阻不完全，胆管扩张不明显，内径小于0.8 cm，行胆肠内引流术，后期出现吻合口狭窄，内引流手术失败。因此，选择手术时机时应注意：①腹膜炎必须得到控制；②再次手术间隔时间以距前次手术12周以上为宜，以使胆道病理改善和肝功能恢复；③梗阻以上胆管增粗，内径达0.8 cm以上，胆管壁增厚。
2.2 手术操作 全组18例因手术技术缺陷而导致手术失败。分析其原因有：①胆管切口过小，致使胆肠吻合困难；②胆肠吻合作内翻缝合，线结居于吻合口内；③作结肠前吻合，桥袢折盖一级肝门，胆汁引流不畅；④桥袢冗长(>65 cm)，淤滞；⑤空肠—桥袢反向吻合，加重返流性胆管炎。故施行内引流手术时应做到：①选择有效的麻醉和适当的切口，使术野暴露满意；②灵活运用寻找胆管的途径[3]并结合术中B超，‘用“四边法”边缝、边切、边扎、边牵’，逐步切开梗阻以上的胆管，并将之拼合成“肝胆管盆”；③胆肠吻合口作一层间断外翻缝合，线结打在吻合口外，确保吻合口内壁光滑 ；④桥袢空肠应从结肠后提至肝门部作胆—肠吻合，桥袢长度留取30 cm左右为宜，应保持胆肠吻合口无张力，桥袢空肠应无扭曲；⑤近端空肠与桥袢空肠吻合时应将近端空肠对系膜缘与桥袢空肠输入端作端—侧吻合；⑥胆肠吻合完成后于桥袢空肠上作人工套叠式瓣膜及同步缝合，防止返流性胆管炎的发生；⑦胆肠吻合口内置引流管，其一侧短臂置入吻合口以上的胆管腔内，放置3个月。
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2.3 术式选择 本组15例末次术式选择了左右肝管置管引流，近端胆管结扎及腹腔引流等术式，未能从根本上解决胆汁通畅引流的问题，多是术中不得已而为之，只有待腹膜炎、胆管炎得到控制、胆管扩张后，择期再行肝肠盆式Roux-Y内引流术。
2.4 支撑管放置时间 本组8例胆道损伤后术中发现，即时行胆管对端吻合或胆管修补、T管支撑术，其支撑管于术后18 d至3个月内拔除，再次出现梗阻性黄疸。一般而言，胆囊切除术中损伤的胆管不扩张，胆管壁薄，无论是胆管对端吻合，还是胆管修补术，放置T形管的目的是起支撑作用，支撑管应保留1年左右，待胆道吻合口修复、瘢痕稳定后方可拔除[4]。而不以支撑为目的的T管，才可于术后3个月左右拔除。
【作者简介】 易为民(1970～)，男，湖南长沙人，主治医师，主要从事肝、胆、胰、脾外科临床工作。
【参 考 文 献】
[1] 吴晓安.医源性胆管损伤的防治[J].肝胆外科杂志，1997，5(2)：91-93
[2] 李灼日，吴金术，杨尽晖，等.胆道手术损伤后期的再手术处理[J].肝胆外科杂志，1999，7(4)：203-205
[3] 吴金术主编.临床胆石病学[M].长沙：湖南科技出版社，1998.436-443
[4] 黄志强主编.现代腹部外科学[M].长沙：湖南科技出版社，1995.521-522
【收稿日期】 1999-10-28, 百拇医药
单位：湖南省人民医院 长沙 410002
关键词：胆管疾病；损伤；外科手术；并发症；再手术；治疗
湖南医学000229【中图分类号】 R657.4 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)02-0123-02
医原性胆道损伤是发生于胆囊切除术中的一种严重并发症，有关其预防措施及早期处理，已有不少论述[1]，但对损伤后期造成再次胆道手术的原因及对策却少有文献报道。自1990年3月至1999年2月，作者等诊治胆道损伤后期因既往手术失败而再行肝肠盆式Roux-Y内引流术病例61例，术后平均随访3.04年，无一再需胆道手术，效果良好。本文就既往手术失败的原因和再手术对策作一分析。
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1.1 一般资料 本组61例，男18例，女43例，平均年龄45.65(23～67)岁。胆道损伤发生于开腹胆囊切除术(OC)56例，占91.8%，腹腔镜胆囊切除术(LC)4例，小切口胆囊切除术(MC)1例。胆道损伤后至本次住院平均每例已行手术2.67次，最多一例达8次。损伤后既往失败的末次胆道术式主要有胆肠内引流术38例(62.3%)，胆管对端吻合T管支撑术7例(11.47%)，左右肝管置管引流9例(14.75%)，近端胆管结扎3例(4.92%)，腹腔引流3例(4.92%)，胆管修补T管支撑1例(1.64%)。
1.2 再手术原因 既往手术失败的原因以手术时机选择不当为多，占32.79%(20/61)，包括胆汁性腹膜炎未控制9例，距末次手术不足2周6例，梗阻以上胆管内径小于8 mm 5例。手术技术缺陷占29.51%(18/61)，包括胆管切口过小7例，胆肠内翻缝合4例，结肠前桥袢折盖一级肝门3例，桥袢冗长(>65 cm)，淤滞2例，空肠—桥袢反向吻合2例。手术方式选择
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不当占24.59%(15/61)，支撑管放置时间过短占13.11%(8/61)。
1.3 再手术方法及结果 ①再手术方法：本次手术前经抗感染、护肝等治疗，通过B超、CT、经皮肤穿刺胆管造影(PTC)、内窥镜逆行胆囊—胰腺造影术(ERCP)或经引流管造影检查，提示肝周间隙无积液或脓肿，并确定狭窄以上胆管扩张，内径达0.8 cm以上，经充分术前准备，行肝肠盆式Roux-Y内引流术。手术一般采用全麻，行右上腹“ノ”形切口或上腹部倒T字切口，沿引流管，桥袢空肠或肝圆韧带途径分离粘连，进达肝门部，在“肝门大三角”[2]内寻找并显露左、右肝管及肝总管，切开梗阻以上的胆管和左、右肝管，拼合成肝胆管盆，桥袢空肠从结肠后拉至肝门部，作肝肠盆式Roux-Y内引流术。胆肠吻合口采取胆管与空肠端—侧一层间断外翻缝合，线结打在吻合口外侧，吻合口内放置T管支撑引流。②手术效果：术后随访54例，随访率88.52%，平均随访3.04年(3个月至8年)，全部病例术后黄疸消失、无一例再手术。
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2 讨论
2.1 手术时机 本组27例(44.26%)胆道损伤后并有胆漏、腹膜炎或肝周脓肿。既往手术有9例选择在此时进行，虽作了胆肠内引流术，术后还是发生吻合口漏，致使手术失败。本组6例再次手术与前次手术的间隔时间不足2周，此时组织充血、水肿、脆性大，广泛粘连，术中失血多，操作困难，术后势必出现吻合口狭窄，胆道梗阻。5例患者因胆道梗阻时间短，梗阻不完全，胆管扩张不明显，内径小于0.8 cm，行胆肠内引流术，后期出现吻合口狭窄，内引流手术失败。因此，选择手术时机时应注意：①腹膜炎必须得到控制；②再次手术间隔时间以距前次手术12周以上为宜，以使胆道病理改善和肝功能恢复；③梗阻以上胆管增粗，内径达0.8 cm以上，胆管壁增厚。
2.2 手术操作 全组18例因手术技术缺陷而导致手术失败。分析其原因有：①胆管切口过小，致使胆肠吻合困难；②胆肠吻合作内翻缝合，线结居于吻合口内；③作结肠前吻合，桥袢折盖一级肝门，胆汁引流不畅；④桥袢冗长(>65 cm)，淤滞；⑤空肠—桥袢反向吻合，加重返流性胆管炎。故施行内引流手术时应做到：①选择有效的麻醉和适当的切口，使术野暴露满意；②灵活运用寻找胆管的途径[3]并结合术中B超，‘用“四边法”边缝、边切、边扎、边牵’，逐步切开梗阻以上的胆管，并将之拼合成“肝胆管盆”；③胆肠吻合口作一层间断外翻缝合，线结打在吻合口外，确保吻合口内壁光滑 ；④桥袢空肠应从结肠后提至肝门部作胆—肠吻合，桥袢长度留取30 cm左右为宜，应保持胆肠吻合口无张力，桥袢空肠应无扭曲；⑤近端空肠与桥袢空肠吻合时应将近端空肠对系膜缘与桥袢空肠输入端作端—侧吻合；⑥胆肠吻合完成后于桥袢空肠上作人工套叠式瓣膜及同步缝合，防止返流性胆管炎的发生；⑦胆肠吻合口内置引流管，其一侧短臂置入吻合口以上的胆管腔内，放置3个月。
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2.3 术式选择 本组15例末次术式选择了左右肝管置管引流，近端胆管结扎及腹腔引流等术式，未能从根本上解决胆汁通畅引流的问题，多是术中不得已而为之，只有待腹膜炎、胆管炎得到控制、胆管扩张后，择期再行肝肠盆式Roux-Y内引流术。
2.4 支撑管放置时间 本组8例胆道损伤后术中发现，即时行胆管对端吻合或胆管修补、T管支撑术，其支撑管于术后18 d至3个月内拔除，再次出现梗阻性黄疸。一般而言，胆囊切除术中损伤的胆管不扩张，胆管壁薄，无论是胆管对端吻合，还是胆管修补术，放置T形管的目的是起支撑作用，支撑管应保留1年左右，待胆道吻合口修复、瘢痕稳定后方可拔除[4]。而不以支撑为目的的T管，才可于术后3个月左右拔除。
【作者简介】 易为民(1970～)，男，湖南长沙人，主治医师，主要从事肝、胆、胰、脾外科临床工作。
【参 考 文 献】
[1] 吴晓安.医源性胆管损伤的防治[J].肝胆外科杂志，1997，5(2)：91-93
[2] 李灼日，吴金术，杨尽晖，等.胆道手术损伤后期的再手术处理[J].肝胆外科杂志，1999，7(4)：203-205
[3] 吴金术主编.临床胆石病学[M].长沙：湖南科技出版社，1998.436-443
[4] 黄志强主编.现代腹部外科学[M].长沙：湖南科技出版社，1995.521-522
【收稿日期】 1999-10-28, 百拇医药