前颅底手术入路应用解剖
作者：夏寅 王天铎 蔡晓岚
单位：夏寅(250012 济南市 山东医科大学第一附属医院耳鼻喉科)；王天铎(250012 济南市 山东医科大学第一附属医院耳鼻喉科)；蔡晓岚(250012 济南市 山东医科大学第一附属医院耳鼻喉科)
关键词：颅底手术；前方入路；眶外侧入路
中国临床解剖学杂志000302 【摘 要】 目的：为前颅底手术的前方入路和眶外侧入路提供相关的解剖依据。方法：通过对40例颅骨的测量，确定鼻根点和眶额颧点至前颅底上下方各结构的距离和夹角。结果：鼻根点至视交叉沟前缘、视神经管颅口、颈内动脉沟前端、蝶骨小翼后缘、筛前孔和筛后孔的距离分别为(49.7±2.7)mm、(49.9±2.6)mm、(53.5±2.3)mm、(51.3±3.0)mm、(25.3±2.2)mm、(33.0±2.2)mm；眶额颧点至盲孔、视神经管颅口、眶上裂内、外端和眶下裂内、外端的连线长度和各连线与正中矢状面成角分别为(48.0±2.2)mm和91.0°±3.0°、(52.5±2.9)mm和43.6°±3.5°、(51.0±2.2)mm和40.4°±4.2°、(34.5±2.7)mm和36.6°±5.7°、(50.3±2.3)mm和37.8°±4.3°、(25.8±2.3)mm和24.7°±3.3°。结论：两种手术入路有关测量结果，有助于手术入路设计，并可为术中准确定位有关结构提供参考依据。
, 百拇医药
Applied anatomy of anterior skull base approach
Xia Yin， Wang Tianduo， Cai Xiaolan.
Department of Otorhinolaryngolgy,the First Affiliated Hospital,Shandong Medical University,Jinan 250012
Objective:To provide anatomical basis for the anterior skull base operation of anterior approach and lateral orbital wall approach.Methods:The lengths of the lines between nasion or frontomalar orbitale and the structures at the anterior skull base and the angles between these lines and median vector were measured on 40 cranial specimens.Results:The distances from nasion to anterior edge of optic cross groove,medial optic canal aperture,anterior end of internal carotid sulcus,posterior edge of small wing of sphenoid,anterior and posterior cribral aperture were (49.7±2.7)mm,(49.9±2.6)mm,(53.5±2.3)mm,(51.3±3.0)mm,(25.3±2.2)mm,(33.0±2.2)mm respectively.The distances and angles from frontomalar orbital to cecum foramen,medial optic canal aperture,medial and lateral terminal of superior and inferior orbital fissure were (48.0±2.2)mm and 91.0°±3.0°,(52.5±2.9)mm and 43.6°±3.5°,(51.0±2.2)mm and 40.4°±4.2°,(34.5±2.7)mm and 36.6°±5.7°,(50.3±2.3)mm and 37.8°±4.3°,(25.8±2.3)mm and 24.7°±3.3° respectively.Conclusion:These results will help design the approach and provide some useful references for locating some important structures accurately during operation.
, 百拇医药
Key words Operation skull base Anterior approach Lateral orbital wall
随着影像技术和外科技术水平的提高，一些过去不能彻底处理的前颅底病变已可进行有效治疗，整块切除肿瘤已成为颅底外科手术准则。涉及颅鼻沟通瘤、颅眶沟通瘤等前颅底肿瘤的手术开展日渐广泛[1～6]，而前方入路和眶外侧壁入路是两种基本入路。为安全彻底暴露肿瘤，提高手术质量，对该区域应用解剖的研究正在逐步深入[3～4]。本文选择鼻根点和眶额颧点分别作为前方入路和眶外侧入路的测量基点，观测它们至前颅底上、下面有关结构的距离和夹角，为临床手术提供参考依据。
1 材料和方法
观测水平锯断颅盖，暴露颅底上、下面的成人颅骨标本40个(80侧)，未分性别。测量基点按文献[7，8]：①鼻根点，相当于额骨与鼻骨相接处，为额鼻缝与正中矢状面相交之点；②眶额颧点，为额颧缝与眶外侧缘相交之点，相当于外眦处。使用游标卡尺(精确度0.02 mm)、弯角规、量角器、铅丝等工具，分别测量鼻根点至盲孔、筛板前、后缘、视交叉前沟前缘、鞍结节、视神经管颅口、颈内动脉沟前端、前床突、蝶骨小翼后缘、筛前、后孔和眶额颧点至盲孔、筛板外缘、蝶骨小翼后缘、视神经管颅口、前床突、眶上裂内、外端和眶下裂内、外端的距离和夹角(附图)。所测角度均以基点至各结构连线与正中矢状面所成角度为准。对测量结果进行统计学处理。
, http://www.100md.com
注：实线所指为各结构实际位置
虚线所指为各结构投影位置
附图 前颅底有关结构示意图
2 结果
2.1 前方入路有关结构定位
前方入路有关结构定位情况详见(表1)。
表1 鼻根点至前颅底各结构的距离 结构名称
±s(min～max)mm
盲 孔
13.0±1.3(11.1～15.8)
, 百拇医药 筛板前缘
15.1±1.5(12.8～17.9)
筛板后缘
36.4±2.7(31.0～40.6)
视交叉沟前缘
49.7±2.7(42.0～53.5)
鞍结节
55.3±2.6(48.1～60.1)
视神经管颅口
49.9±2.6(40.7～55.0)
颈内动脉沟前端
, 百拇医药
53.5±2.3(45.7～59.0)
前床突
59.2±3.9(51.5～66.1)
蝶骨小翼后缘
51.3±3.0(43.0～59.9)
筛前孔
25.3±2.2(19.5～28.5)
筛后孔
39.0±2.2(30.5～42.2)
2.2 眶外侧入路有关结构定位
眶额颧点至盲孔连线几乎垂直于正中矢状面(91.0°)，该线的长度(48 mm)也就是眶额颧点至正中矢状面的距离。两侧眶额颧点至视神经管颅口的连线接近互相垂直(87.2°)，详见(表2)和(表3)。表2 眶额颧点至前颅底各结构的距离 结构名称±s(min～max)mm
, http://www.100md.com
盲 孔
48.0±2.2(43.8～52.9)
筛板后缘
43.3±2.2(38.1～46.5)
蝶骨小翼后缘
31.8±2.8(26.0～37.3)
视神经管颅口
52.5±2.9(45.6～56.3)
前床突
57.3±2.5(53.0～62.2)
眶上裂内侧端
, 百拇医药
51.0±2.2(45.1～55.8)
眶上裂外侧端
34.5±2.7(28.8～40.6)
眶下裂内侧端
50.3±2.3(45.2～56.3)
眶下裂外侧端
25.8±2.3(21.3～31.8)
表3 眶额颧点至前颅底各结构连线与正中矢状面成角 结构名称±s(min～max)
盲 孔
, 百拇医药
91.0°±3.0°(82.0°～98.0°)
视神经管颅口
43.6°±3.5°(35.0°～51.0°)
前床突
37.5°±3.5°(30.0°～45.0°)
眶上裂内侧端
40.0°±4.2°(31.0°～50.0°)
眶上裂外侧端
36.6°±5.7°(20.0°～50.0°)
眶下裂内侧端
, http://www.100md.com 37.8°±4.3°(30.0°～49.0°)
眶下裂外侧端
24.7°±3.3°(20.0°～30.0°)
3 讨论3.1 前颅底简介
按Irish所描述[9]，前颅底是指位于前颅窝的颅骨，其下方为额窦、筛窦、蝶窦、鼻腔、眼眶，其上方为前颅窝，由额骨眶部、筛骨筛板、蝶骨小翼、蝶骨体前部构成，后界为蝶骨小翼后缘、前床突后缘、视神经管颅口、视交叉沟前缘、本文所选鼻根点为颅骨测量最重要测点之一[8]，该点位于筛板平面，标志着前颅窝的最低点。
3.1.1 前方入路明确前颅窝后界标志 鼻根点至前颅窝后界(视交叉前沟、视神经管颅口、蝶骨小翼后缘)的距离约50(49.7～51.3)mm，若按±2s计算，该距离在44～56(50±6)mm范围，只要距鼻根点不超过44 mm，则可避免误入颅中窝。
, 百拇医药
3.1.2 前方入路定位垂体前界 鞍结节位于垂体窝前缘，距鼻根点约55 mm，距盲孔约42.3 mm(王正敏报道为44.6 mm[1])，据此可定位垂体前界；蝶鞍两侧有颈内动脉沟，其前端折向上行，其最前端为视神经管颅口底壁后缘，此处距鼻根点约54 mm，了解此深度可减少损伤颈内动脉的风险。
3.1.3 前方入路定位筛孔 处理涉及前颅底的筛窦，蝶窦病变时，筛前、后孔及视神经管颅口的定位十分重要：本文测得三者分别距鼻根点25、 39、 50 mm，据此可定位筛前、后动脉并避免损伤视神经。
3.2 前颅底外侧区
眶额颧点位于眼眶最外侧，为前颅底外侧区重要测量基点。眶外侧壁由蝶骨大翼、颧骨和额骨侧面组成，分别与眶上壁、眶下壁构成眶上裂、眶下裂，其内通行动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经等重要结构。
, http://www.100md.com 3.2.1 确定眼眶与颅中窝分界 经眶外侧入路处理眶内病变时，必须明确眼眶与颅中窝的分界：二者经眶上裂相沟通，本文测得额颧点至眶上裂外侧端的距离为34.55 mm(曹献廷报道额颧缝至眶上裂外侧端距离为35 mm[3])，此数据有助于判断手术进入深度。
3.2.2 眶外侧入路确定眶尖标志 额颧点至眶尖(视神经管颅口、眶上裂内侧端、眶上裂外侧端)的距离约50(50.3～52.5) mm，与正中矢状面成角约40°(37.8°～43.6°)，若按±2S计算，该距离在45～55(50±5)mm范围，即距额颧点45 mm范围内，不易损伤眶尖部、前颅底外侧区重要神经、血管。
参考文献
1，王正敏.颅底外科学.上海：上海科学技术出版社，1995.51～81
, 百拇医药
2，周定标，张纪，主编.颅底肿瘤手术学.北京：人民军医出版社，1997.140～174
3，曹献廷，主编.手术解剖学.北京：人民卫生出版社，1994.136～158
4，Frodel JL,Marentette LJ.The coronal approach-anatomic and technical considerations and morbidity.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1993,119:201
5，Pinsolle J,San-Galli F,Siberchicot F,et al.Modified approach for ethmoid and anterior skull base surgery.Arch Otolaryngol Head Neck Srug,1991,117:779
, http://www.100md.com
6，aveh J,Laedrach K,Speiser M,et al.The Subcranial approach for frontal-orbital and anteroposterior skull-base tumors.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1993,119:385
7，张为龙，钟世镇，主编.临床解剖学丛书(头颈部分册).北京：人民卫生出版社，1988.113
8，邵象清.人体测量手册.上海：上海辞书出版社，1985.61～63
9，Irish JC,Gullane PJ,Gentili F，et al.Tumor of the skull base:outcome and survival analysis of 77 cases.Head & Neck,1994,16:3
(收稿：1999-06-22), 百拇医药
单位：夏寅(250012 济南市 山东医科大学第一附属医院耳鼻喉科)；王天铎(250012 济南市 山东医科大学第一附属医院耳鼻喉科)；蔡晓岚(250012 济南市 山东医科大学第一附属医院耳鼻喉科)
关键词：颅底手术；前方入路；眶外侧入路
中国临床解剖学杂志000302 【摘 要】 目的：为前颅底手术的前方入路和眶外侧入路提供相关的解剖依据。方法：通过对40例颅骨的测量，确定鼻根点和眶额颧点至前颅底上下方各结构的距离和夹角。结果：鼻根点至视交叉沟前缘、视神经管颅口、颈内动脉沟前端、蝶骨小翼后缘、筛前孔和筛后孔的距离分别为(49.7±2.7)mm、(49.9±2.6)mm、(53.5±2.3)mm、(51.3±3.0)mm、(25.3±2.2)mm、(33.0±2.2)mm；眶额颧点至盲孔、视神经管颅口、眶上裂内、外端和眶下裂内、外端的连线长度和各连线与正中矢状面成角分别为(48.0±2.2)mm和91.0°±3.0°、(52.5±2.9)mm和43.6°±3.5°、(51.0±2.2)mm和40.4°±4.2°、(34.5±2.7)mm和36.6°±5.7°、(50.3±2.3)mm和37.8°±4.3°、(25.8±2.3)mm和24.7°±3.3°。结论：两种手术入路有关测量结果，有助于手术入路设计，并可为术中准确定位有关结构提供参考依据。
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Applied anatomy of anterior skull base approach
Xia Yin， Wang Tianduo， Cai Xiaolan.
Department of Otorhinolaryngolgy,the First Affiliated Hospital,Shandong Medical University,Jinan 250012
Objective:To provide anatomical basis for the anterior skull base operation of anterior approach and lateral orbital wall approach.Methods:The lengths of the lines between nasion or frontomalar orbitale and the structures at the anterior skull base and the angles between these lines and median vector were measured on 40 cranial specimens.Results:The distances from nasion to anterior edge of optic cross groove,medial optic canal aperture,anterior end of internal carotid sulcus,posterior edge of small wing of sphenoid,anterior and posterior cribral aperture were (49.7±2.7)mm,(49.9±2.6)mm,(53.5±2.3)mm,(51.3±3.0)mm,(25.3±2.2)mm,(33.0±2.2)mm respectively.The distances and angles from frontomalar orbital to cecum foramen,medial optic canal aperture,medial and lateral terminal of superior and inferior orbital fissure were (48.0±2.2)mm and 91.0°±3.0°,(52.5±2.9)mm and 43.6°±3.5°,(51.0±2.2)mm and 40.4°±4.2°,(34.5±2.7)mm and 36.6°±5.7°,(50.3±2.3)mm and 37.8°±4.3°,(25.8±2.3)mm and 24.7°±3.3° respectively.Conclusion:These results will help design the approach and provide some useful references for locating some important structures accurately during operation.
, 百拇医药
Key words Operation skull base Anterior approach Lateral orbital wall
随着影像技术和外科技术水平的提高，一些过去不能彻底处理的前颅底病变已可进行有效治疗，整块切除肿瘤已成为颅底外科手术准则。涉及颅鼻沟通瘤、颅眶沟通瘤等前颅底肿瘤的手术开展日渐广泛[1～6]，而前方入路和眶外侧壁入路是两种基本入路。为安全彻底暴露肿瘤，提高手术质量，对该区域应用解剖的研究正在逐步深入[3～4]。本文选择鼻根点和眶额颧点分别作为前方入路和眶外侧入路的测量基点，观测它们至前颅底上、下面有关结构的距离和夹角，为临床手术提供参考依据。
1 材料和方法
观测水平锯断颅盖，暴露颅底上、下面的成人颅骨标本40个(80侧)，未分性别。测量基点按文献[7，8]：①鼻根点，相当于额骨与鼻骨相接处，为额鼻缝与正中矢状面相交之点；②眶额颧点，为额颧缝与眶外侧缘相交之点，相当于外眦处。使用游标卡尺(精确度0.02 mm)、弯角规、量角器、铅丝等工具，分别测量鼻根点至盲孔、筛板前、后缘、视交叉前沟前缘、鞍结节、视神经管颅口、颈内动脉沟前端、前床突、蝶骨小翼后缘、筛前、后孔和眶额颧点至盲孔、筛板外缘、蝶骨小翼后缘、视神经管颅口、前床突、眶上裂内、外端和眶下裂内、外端的距离和夹角(附图)。所测角度均以基点至各结构连线与正中矢状面所成角度为准。对测量结果进行统计学处理。
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注：实线所指为各结构实际位置
虚线所指为各结构投影位置
附图 前颅底有关结构示意图
2 结果
2.1 前方入路有关结构定位
前方入路有关结构定位情况详见(表1)。
表1 鼻根点至前颅底各结构的距离 结构名称
±s(min～max)mm盲 孔
13.0±1.3(11.1～15.8)
, 百拇医药 筛板前缘
15.1±1.5(12.8～17.9)
筛板后缘
36.4±2.7(31.0～40.6)
视交叉沟前缘
49.7±2.7(42.0～53.5)
鞍结节
55.3±2.6(48.1～60.1)
视神经管颅口
49.9±2.6(40.7～55.0)
颈内动脉沟前端
, 百拇医药
53.5±2.3(45.7～59.0)
前床突
59.2±3.9(51.5～66.1)
蝶骨小翼后缘
51.3±3.0(43.0～59.9)
筛前孔
25.3±2.2(19.5～28.5)
筛后孔
39.0±2.2(30.5～42.2)
2.2 眶外侧入路有关结构定位
眶额颧点至盲孔连线几乎垂直于正中矢状面(91.0°)，该线的长度(48 mm)也就是眶额颧点至正中矢状面的距离。两侧眶额颧点至视神经管颅口的连线接近互相垂直(87.2°)，详见(表2)和(表3)。表2 眶额颧点至前颅底各结构的距离 结构名称
±s(min～max)mm, http://www.100md.com
盲 孔
48.0±2.2(43.8～52.9)
筛板后缘
43.3±2.2(38.1～46.5)
蝶骨小翼后缘
31.8±2.8(26.0～37.3)
视神经管颅口
52.5±2.9(45.6～56.3)
前床突
57.3±2.5(53.0～62.2)
眶上裂内侧端
, 百拇医药
51.0±2.2(45.1～55.8)
眶上裂外侧端
34.5±2.7(28.8～40.6)
眶下裂内侧端
50.3±2.3(45.2～56.3)
眶下裂外侧端
25.8±2.3(21.3～31.8)
表3 眶额颧点至前颅底各结构连线与正中矢状面成角 结构名称
±s(min～max)盲 孔
, 百拇医药
91.0°±3.0°(82.0°～98.0°)
视神经管颅口
43.6°±3.5°(35.0°～51.0°)
前床突
37.5°±3.5°(30.0°～45.0°)
眶上裂内侧端
40.0°±4.2°(31.0°～50.0°)
眶上裂外侧端
36.6°±5.7°(20.0°～50.0°)
眶下裂内侧端
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眶下裂外侧端
24.7°±3.3°(20.0°～30.0°)
3 讨论3.1 前颅底简介
按Irish所描述[9]，前颅底是指位于前颅窝的颅骨，其下方为额窦、筛窦、蝶窦、鼻腔、眼眶，其上方为前颅窝，由额骨眶部、筛骨筛板、蝶骨小翼、蝶骨体前部构成，后界为蝶骨小翼后缘、前床突后缘、视神经管颅口、视交叉沟前缘、本文所选鼻根点为颅骨测量最重要测点之一[8]，该点位于筛板平面，标志着前颅窝的最低点。
3.1.1 前方入路明确前颅窝后界标志 鼻根点至前颅窝后界(视交叉前沟、视神经管颅口、蝶骨小翼后缘)的距离约50(49.7～51.3)mm，若按
±2s计算，该距离在44～56(50±6)mm范围，只要距鼻根点不超过44 mm，则可避免误入颅中窝。, 百拇医药
3.1.2 前方入路定位垂体前界 鞍结节位于垂体窝前缘，距鼻根点约55 mm，距盲孔约42.3 mm(王正敏报道为44.6 mm[1])，据此可定位垂体前界；蝶鞍两侧有颈内动脉沟，其前端折向上行，其最前端为视神经管颅口底壁后缘，此处距鼻根点约54 mm，了解此深度可减少损伤颈内动脉的风险。
3.1.3 前方入路定位筛孔 处理涉及前颅底的筛窦，蝶窦病变时，筛前、后孔及视神经管颅口的定位十分重要：本文测得三者分别距鼻根点25、 39、 50 mm，据此可定位筛前、后动脉并避免损伤视神经。
3.2 前颅底外侧区
眶额颧点位于眼眶最外侧，为前颅底外侧区重要测量基点。眶外侧壁由蝶骨大翼、颧骨和额骨侧面组成，分别与眶上壁、眶下壁构成眶上裂、眶下裂，其内通行动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经等重要结构。
, http://www.100md.com 3.2.1 确定眼眶与颅中窝分界 经眶外侧入路处理眶内病变时，必须明确眼眶与颅中窝的分界：二者经眶上裂相沟通，本文测得额颧点至眶上裂外侧端的距离为34.55 mm(曹献廷报道额颧缝至眶上裂外侧端距离为35 mm[3])，此数据有助于判断手术进入深度。
3.2.2 眶外侧入路确定眶尖标志 额颧点至眶尖(视神经管颅口、眶上裂内侧端、眶上裂外侧端)的距离约50(50.3～52.5) mm，与正中矢状面成角约40°(37.8°～43.6°)，若按
±2S计算，该距离在45～55(50±5)mm范围，即距额颧点45 mm范围内，不易损伤眶尖部、前颅底外侧区重要神经、血管。参考文献
1，王正敏.颅底外科学.上海：上海科学技术出版社，1995.51～81
, 百拇医药
2，周定标，张纪，主编.颅底肿瘤手术学.北京：人民军医出版社，1997.140～174
3，曹献廷，主编.手术解剖学.北京：人民卫生出版社，1994.136～158
4，Frodel JL,Marentette LJ.The coronal approach-anatomic and technical considerations and morbidity.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1993,119:201
5，Pinsolle J,San-Galli F,Siberchicot F,et al.Modified approach for ethmoid and anterior skull base surgery.Arch Otolaryngol Head Neck Srug,1991,117:779
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6，aveh J,Laedrach K,Speiser M,et al.The Subcranial approach for frontal-orbital and anteroposterior skull-base tumors.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1993,119:385
7，张为龙，钟世镇，主编.临床解剖学丛书(头颈部分册).北京：人民卫生出版社，1988.113
8，邵象清.人体测量手册.上海：上海辞书出版社，1985.61～63
9，Irish JC,Gullane PJ,Gentili F，et al.Tumor of the skull base:outcome and survival analysis of 77 cases.Head & Neck,1994,16:3
(收稿：1999-06-22), 百拇医药