ERCP合并螺旋CT三维成像对胆胰疾病的诊断价值
作者：刘伟林 张海阳 程瑞新 钱建萍
单位：上海曙光医院胆道外科(200021)
关键词：ERCP；螺旋CT；阻塞性黄疸
肝胆胰外科杂志990415 摘 要 目的 探讨ERCP后加做肝胆胰螺旋CT对胆胰疾病的诊断价值。方法 30例胆胰疾病所致的阻塞性黄疸，经ERCP造影后，立即行肝胆胰螺旋CT，采用三维成像技术中最大密度投影及表面掩盖法投影成像，以充分显示十二指肠壶腹部、胰头、总胆管及其周围情况。结果 24例胆总管结石、2例壶腹部恶性肿瘤、3例胰头部恶性肿瘤和1例胰头部囊肿，均经手术证实，无假阳性及假阴性。结论 ERCP结合螺旋CT三维成像应用于阻塞性黄疸，可获得清晰的胆胰影像，提高诊断正确率，是可靠的检查手段。
阻塞性黄疸虽有众多检查方式，如B超、ERCP、CT及磁共振胆胰成像等，但均有一定的局限性[1,2]，使我们在手术前对明确梗阻的性质、范围有一定的困难。作者在1997年5月～1998年7月间采用ERCP结合螺旋CT三维成像，对30例胆道疾患和胰腺肿瘤所致的阻塞性黄疸患者进行检查，获得令人满意的结果，作者认为ERCP结合螺旋CT是一种很有价值的检查方法。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 30例中男12例，女18例，年龄51～88岁，平均68岁。30名病人均因黄疸而作B超检查，均提示胆总管增粗，其中19例明确提示胆总管结石，2例提示胰头癌，其余诊断不明。30例患者均做CT检查，有20例提示胆总管结石，有3例提示胰头癌，其余诊断不明。
1.2 方法 经ERCP检查找到十二指肠乳头，进行选择性胆管插管，选用45%泛影葡胺造影剂进行造影，当胆管充盈后常规摄片，再选择性胰管插管造影、摄片，拔除十二指肠内镜后，再选择性摄片，即进入CT室行螺旋CT扫描，采用Elscint SetectT-SP CT机，螺距1，层厚3-5mm，扫描范围自肝顶至腰2水平，平均25-30层，时间25-35秒。三维重建采用最大密度投影和表面掩盖法投影。
2 结果
2.1 十二指肠镜检查结果 当十二指肠内镜进入胃内，发现30例阻塞性黄疸患者的胃窦部粘膜均有中等程度的充血水肿，其中8例胃窦部粘膜为萎缩性胃炎改变，6例有急性糜烂性胃窦炎的改变。十二指肠乳头旁憩室12例：位于十二指肠乳头右上方10例，左上方2例。憩室最大直径1.2cm，最小0.7cm。
, http://www.100md.com
2.2 30例阻塞性黄疸经ERCP结合CT检查三维重建后，均满意地显示出梗阻部位或狭窄段的形态、位置、结石的大小及数量。有24例为胆总管结石，其中胆总管下段结石18例，多发性结石8例；结石最大45mm×26mm，最小12mm×10mm。胆总管壶腹部癌2例，胰头癌3例，胰腺囊肿1例。该方法同时能清晰地显示梗阻段腔外组织及其周围组织的关系，检查结果均与开腹手术探查结果相符。而B超对胆总管结石的诊断正确率为79%(19/24)，胰头癌为67%(2/3)，未诊断出胆总管癌和胰头囊肿。CT对胆总管结石的诊断正确率为67%(20/30)，胰头癌为100%(3/3)，亦未诊断出胆总管癌和胰腺囊肿。因此ERCP结合螺旋CT三维成像对胆胰疾病的诊断率明显高于B超和CT。
3 讨论
3.1 ERCP临床应用的价值 ERCP对胆胰疾病诊断的准确性早已被临床公认。应用ERCP可直接观察胃、十二指肠，特别是十二指肠乳头的形态，行胆胰管造影时，影像清晰，且不受肝功能的影响。对增生性病变还可直接活检得以确诊，对十二指肠乳头旁憩室、十二指肠憩室内乳头有详细的视觉描述。本组有16例胆道术后复发性结石中有10例乳头旁憩室，占62.5%，所以我们认为十二指肠乳头旁憩室的存在，与胆道术后结石的复发有一定关联[3]，再发率随术后时间的推移有逐年增加的趋势[4]。阻塞性黄疸时，胃窦部粘膜屏障障碍，造成炎症性病变发病率较高，如行ERCP检查，了解胃粘膜的病变情况，对围手术期防治应激性溃疡的发生有较大的临床价值。经十二指肠镜可对胆总管结石和肿瘤引起的狭窄作治疗，如EST、鼻胆管引流和胆总管支架引流等。
, http://www.100md.com
3.2 普通CT与螺旋CT的对比 螺旋CT大大地增加CT的适应证及应用价值，在肝胆胰脾肾及腹部大血管等方面的应用明显优于普通CT。其优点是：螺旋CT扫描时没有扫描间隔时间，能在段时间内做大容量扫描，在有病变的部位重建图象，即使是比较微小的病变也能从中发现。尤其对胰腺肿瘤和壶腹部的病变采用最大密度投影法，能清晰地显示肿瘤的表面形态，用多角度投影立体显示，能较满意地显示胆总管后壁、两侧壁与周围组织的关系，能提示是否存在粘连、浸润。因容积扫描能显示组织器官内部结构。同时还能将CT值加以色彩，在显示屏上更能突出局部组织解剖形态。既有较高的像度，又能保持原有的CT值最大密度投影法，能展现立体三维图象显示局部器官组织的病变，尤其较适用于壶腹部肿瘤和胰腺肿瘤的鉴别。
3.3 ERCP结合CT检查的临床评价 目前国内外多采用CT与静脉造影结合[5,6]，但胆系显影的清晰度制约于肝细胞对造影剂胆影葡胺的吸收、排泄，一旦胆系显影不清，就难以进行三维重建。ERCP时注入45%泛影葡胺后再进行CT检查，实际上取代了静脉胆道造影。ERCP只能了解胆管、胰管腔内病变部位、性质和程度。螺旋CT凭借其较高的分辨率及三维立体成像，弥补了ERCP不足[7]。当ERCP发现胆总管远端梗阻，但未见管腔内肿块，而是由胆总管腔外压迫所致时，螺旋CT不但能提供三维胆管、壶腹部、胰腺的影像，而且能显示其周围的占位病变，从而对胆道的解剖结构作出正确的评估，有利于手术方式的选择。但由于造影剂在胰管内停留短暂，难以经螺旋CT显像，但凭CT对胰腺的描述，结合ERCP时胰腺的影像，足以能对胰腺肿瘤作出诊断。从本组2例胆管癌和3例胰头癌，在ERCP时发现胆管周围有充盈缺损、胰管走行、扩张变化，经螺旋CT进一步检查，明确肿瘤的性质、程度及周围组织浸润的程度，对术前评估手术方式有很大帮助。ERCP结合螺旋CT检查，能取长补短，无论诊断结石还是肿瘤，均与手术探查发现相符，没有假阳性和假阴性，是临床可信赖的诊断方法。
, 百拇医药
参考文献
1 Barn RL.Computed tomography of biliary tree.Radiol clin North Am,1991,29∶1235～1250
2 Ferrucci JT,Freen PC.Advances in hepatobiliary radiology.Radiology,1988,168∶319～327
3 张宗财，黄道荣.十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病的关系.中华消化杂志.1996，16(5)∶274～276
4 邢国璋，张增海，潘秀锋.十二指肠憩室与胆结石关系的探讨.中国内镜杂志.1998，4(3)∶19～20
5 Bucker A,Klein HM,Wei B,et al.Klinik fur Radiologishce Diagnositik,Medizinische Fakultat,Rheinish Westfalische.Technische Hochschule Aachen.Rofo Fortschr Greb Rontgenstr Neuen Bildgb Werfahr,1997,166(2)∶120
6 Galeon M,deprez P,Wan Beers BE,et al.Spiral CT cholangiography of choledochocele.J Comput Assist Tomogr,1996,20(5)∶815～819
7 周永碧，李智华，陈敏等.对梗阻性黄疸的诊断价值和应用经验.腹部外科杂志，1993，4(4)∶153
(收稿：1999-09-01), http://www.100md.com
单位：上海曙光医院胆道外科(200021)
关键词：ERCP；螺旋CT；阻塞性黄疸
肝胆胰外科杂志990415 摘 要 目的 探讨ERCP后加做肝胆胰螺旋CT对胆胰疾病的诊断价值。方法 30例胆胰疾病所致的阻塞性黄疸，经ERCP造影后，立即行肝胆胰螺旋CT，采用三维成像技术中最大密度投影及表面掩盖法投影成像，以充分显示十二指肠壶腹部、胰头、总胆管及其周围情况。结果 24例胆总管结石、2例壶腹部恶性肿瘤、3例胰头部恶性肿瘤和1例胰头部囊肿，均经手术证实，无假阳性及假阴性。结论 ERCP结合螺旋CT三维成像应用于阻塞性黄疸，可获得清晰的胆胰影像，提高诊断正确率，是可靠的检查手段。
阻塞性黄疸虽有众多检查方式，如B超、ERCP、CT及磁共振胆胰成像等，但均有一定的局限性[1,2]，使我们在手术前对明确梗阻的性质、范围有一定的困难。作者在1997年5月～1998年7月间采用ERCP结合螺旋CT三维成像，对30例胆道疾患和胰腺肿瘤所致的阻塞性黄疸患者进行检查，获得令人满意的结果，作者认为ERCP结合螺旋CT是一种很有价值的检查方法。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 30例中男12例，女18例，年龄51～88岁，平均68岁。30名病人均因黄疸而作B超检查，均提示胆总管增粗，其中19例明确提示胆总管结石，2例提示胰头癌，其余诊断不明。30例患者均做CT检查，有20例提示胆总管结石，有3例提示胰头癌，其余诊断不明。
1.2 方法 经ERCP检查找到十二指肠乳头，进行选择性胆管插管，选用45%泛影葡胺造影剂进行造影，当胆管充盈后常规摄片，再选择性胰管插管造影、摄片，拔除十二指肠内镜后，再选择性摄片，即进入CT室行螺旋CT扫描，采用Elscint SetectT-SP CT机，螺距1，层厚3-5mm，扫描范围自肝顶至腰2水平，平均25-30层，时间25-35秒。三维重建采用最大密度投影和表面掩盖法投影。
2 结果
2.1 十二指肠镜检查结果 当十二指肠内镜进入胃内，发现30例阻塞性黄疸患者的胃窦部粘膜均有中等程度的充血水肿，其中8例胃窦部粘膜为萎缩性胃炎改变，6例有急性糜烂性胃窦炎的改变。十二指肠乳头旁憩室12例：位于十二指肠乳头右上方10例，左上方2例。憩室最大直径1.2cm，最小0.7cm。
, http://www.100md.com
2.2 30例阻塞性黄疸经ERCP结合CT检查三维重建后，均满意地显示出梗阻部位或狭窄段的形态、位置、结石的大小及数量。有24例为胆总管结石，其中胆总管下段结石18例，多发性结石8例；结石最大45mm×26mm，最小12mm×10mm。胆总管壶腹部癌2例，胰头癌3例，胰腺囊肿1例。该方法同时能清晰地显示梗阻段腔外组织及其周围组织的关系，检查结果均与开腹手术探查结果相符。而B超对胆总管结石的诊断正确率为79%(19/24)，胰头癌为67%(2/3)，未诊断出胆总管癌和胰头囊肿。CT对胆总管结石的诊断正确率为67%(20/30)，胰头癌为100%(3/3)，亦未诊断出胆总管癌和胰腺囊肿。因此ERCP结合螺旋CT三维成像对胆胰疾病的诊断率明显高于B超和CT。
3 讨论
3.1 ERCP临床应用的价值 ERCP对胆胰疾病诊断的准确性早已被临床公认。应用ERCP可直接观察胃、十二指肠，特别是十二指肠乳头的形态，行胆胰管造影时，影像清晰，且不受肝功能的影响。对增生性病变还可直接活检得以确诊，对十二指肠乳头旁憩室、十二指肠憩室内乳头有详细的视觉描述。本组有16例胆道术后复发性结石中有10例乳头旁憩室，占62.5%，所以我们认为十二指肠乳头旁憩室的存在，与胆道术后结石的复发有一定关联[3]，再发率随术后时间的推移有逐年增加的趋势[4]。阻塞性黄疸时，胃窦部粘膜屏障障碍，造成炎症性病变发病率较高，如行ERCP检查，了解胃粘膜的病变情况，对围手术期防治应激性溃疡的发生有较大的临床价值。经十二指肠镜可对胆总管结石和肿瘤引起的狭窄作治疗，如EST、鼻胆管引流和胆总管支架引流等。
, http://www.100md.com
3.2 普通CT与螺旋CT的对比 螺旋CT大大地增加CT的适应证及应用价值，在肝胆胰脾肾及腹部大血管等方面的应用明显优于普通CT。其优点是：螺旋CT扫描时没有扫描间隔时间，能在段时间内做大容量扫描，在有病变的部位重建图象，即使是比较微小的病变也能从中发现。尤其对胰腺肿瘤和壶腹部的病变采用最大密度投影法，能清晰地显示肿瘤的表面形态，用多角度投影立体显示，能较满意地显示胆总管后壁、两侧壁与周围组织的关系，能提示是否存在粘连、浸润。因容积扫描能显示组织器官内部结构。同时还能将CT值加以色彩，在显示屏上更能突出局部组织解剖形态。既有较高的像度，又能保持原有的CT值最大密度投影法，能展现立体三维图象显示局部器官组织的病变，尤其较适用于壶腹部肿瘤和胰腺肿瘤的鉴别。
3.3 ERCP结合CT检查的临床评价 目前国内外多采用CT与静脉造影结合[5,6]，但胆系显影的清晰度制约于肝细胞对造影剂胆影葡胺的吸收、排泄，一旦胆系显影不清，就难以进行三维重建。ERCP时注入45%泛影葡胺后再进行CT检查，实际上取代了静脉胆道造影。ERCP只能了解胆管、胰管腔内病变部位、性质和程度。螺旋CT凭借其较高的分辨率及三维立体成像，弥补了ERCP不足[7]。当ERCP发现胆总管远端梗阻，但未见管腔内肿块，而是由胆总管腔外压迫所致时，螺旋CT不但能提供三维胆管、壶腹部、胰腺的影像，而且能显示其周围的占位病变，从而对胆道的解剖结构作出正确的评估，有利于手术方式的选择。但由于造影剂在胰管内停留短暂，难以经螺旋CT显像，但凭CT对胰腺的描述，结合ERCP时胰腺的影像，足以能对胰腺肿瘤作出诊断。从本组2例胆管癌和3例胰头癌，在ERCP时发现胆管周围有充盈缺损、胰管走行、扩张变化，经螺旋CT进一步检查，明确肿瘤的性质、程度及周围组织浸润的程度，对术前评估手术方式有很大帮助。ERCP结合螺旋CT检查，能取长补短，无论诊断结石还是肿瘤，均与手术探查发现相符，没有假阳性和假阴性，是临床可信赖的诊断方法。
, 百拇医药
参考文献
1 Barn RL.Computed tomography of biliary tree.Radiol clin North Am,1991,29∶1235～1250
2 Ferrucci JT,Freen PC.Advances in hepatobiliary radiology.Radiology,1988,168∶319～327
3 张宗财，黄道荣.十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病的关系.中华消化杂志.1996，16(5)∶274～276
4 邢国璋，张增海，潘秀锋.十二指肠憩室与胆结石关系的探讨.中国内镜杂志.1998，4(3)∶19～20
5 Bucker A,Klein HM,Wei B,et al.Klinik fur Radiologishce Diagnositik,Medizinische Fakultat,Rheinish Westfalische.Technische Hochschule Aachen.Rofo Fortschr Greb Rontgenstr Neuen Bildgb Werfahr,1997,166(2)∶120
6 Galeon M,deprez P,Wan Beers BE,et al.Spiral CT cholangiography of choledochocele.J Comput Assist Tomogr,1996,20(5)∶815～819
7 周永碧，李智华，陈敏等.对梗阻性黄疸的诊断价值和应用经验.腹部外科杂志，1993，4(4)∶153
(收稿：1999-09-01), http://www.100md.com