肠结核的纤维结肠镜检查诊断
作者：何代文
单位：重庆医科大学附属第一医院普外科 400016
关键词：
重庆医学000139
肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。自1971年Nagsak成功地用纤维结肠镜插入回肠末端诊断出肠结核病例后，纤维结肠镜作为诊断方法已越来越受到重视。作者1990～1999年纤维结肠镜检查7265例，发现肠结核28例，占0.38%，1 临床资料
1.1 一般资料：本组28例，女性17例，男性11例。最小18岁，最大63岁，平均34岁。28例中有3例因肺结核伴有消化道症状而作纤维结肠镜检查发现肠结核存在。25例仅因消化道症状要求作纤结镜检查诊断肠结核后，进一步检查有肺结核者16例。9例未发现肠外结核灶。
, 百拇医药
1.2 纤维结肠镜所见：病变常见于回盲部，其次为升结肠。纤结镜下典型肠结核溃疡灶是沿着肠壁淋巴管分布，呈环形发展，大小不等，深浅不一，边缘不规则，表面附有白色或黄白色苔，周围炎症轻。病变早期也可呈现浅表溃疡，伴充血水肿。由于结核性肉芽肿和纤维组织增生，引起局部肠壁增厚，僵硬，表面有糜烂、小溃疡和大小不等的假息肉或隆起结节。严重者形成较大团块，有时类似于结肠癌。回盲瓣变形亦是肠结核的常见病理特征，镜下见回盲瓣失去正常形态，或呈圆孔状，裂隙状，疏缩功能差，表面可有溃疡和假息肉。由于环形溃疡，边缘粘膜折叠和周围组织结节状增生，或因溃疡愈合过程中大量纤维组织增生，疤痕形成导致肠管变型，有假憩室形成或肠腔狭窄。根据纤结镜观察，本组28例中10例为溃疡型，3例为增生型，15例为溃疡增生型。病变分布见表1。
表1 肠结核病灶分布 部 位
例数
末端回肠
, 百拇医药
3
回盲部
9
回盲部、升结肠
6
盲肠、升结肠
8
回盲部、升结肠、横结肠
2
2 讨 论
2.1 病因和病理：结核杆菌由口腔到达肠部并与肠粘膜接触而发生感染，为肠结核的主要感染方式。其中尤以患者肺部原有开放性结核灶，经常咽下含大量结核杆菌的痰液引起继发性肠结核为最常见。部分患者的肺部原无结核病灶，由于忽视隔离措施，经常与开放性肺结病人共餐，因而获得原发性肠结核。此外，饮用含牛结核杆菌的牛乳而发病者，亦为原发性肠结核。
, 百拇医药
肠结核好发部位为回肠末端和回盲部，其次为升结肠。因小肠末段及回盲部的淋巴以组织最为丰富，特别容易被结核杆菌侵犯形成结核灶。加之回盲瓣的生理性潴留功能及结肠近端的反蠕动，使带有结核杆菌的肠内容物滞留时间较久，增加与肠壁接触机会，容易引起感染。由于结核杆菌的毒力、数量和人体对其免疫反应程度不同，在病理形态上可表现为溃疡型，增生型，也可以两种病变并存。溃疡型肠结核多发生在末端回肠，病变开始于肠壁淋巴结，继而发生干酪样坏死，肠粘膜落脱而形成大小不等、深浅不一的溃疡。其特点是沿肠管的横轴发展，因此在修复过程中容易造成肠管的环形疤痕狭窄。若患者的免疫力较强，感染结核杆菌量少，且其致病力较弱时，往往引起增生型肠结核。增生型肠结核的病变多局限在回盲部，其特点是粘膜下层大量结核性肉芽肿和纤维组织增生，粘膜折叠隆起呈假息肉样变化。也可有浅小溃疡。而溃疡和增生两种病变混合存在是最多见类型。
2.2 诊断：肠结核患者其临床症状主要为腹痛，大便习惯改变，发热和体重下降等，均系非特异性。随着我国人民生活水平日益提高，医疗卫生事业迅速发展，肠结核的发病率已逐年下降，但近年来无肠外结核灶的原发性肠结核发生比率稍有增高，使诊断变得较为困难。所以对具有以上症状患者，应作纤结镜检查，并尽量将纤结镜插入至回肠末端回肠。自1971年Nagasek报告3例肠结核患者被成功地用纤结镜插入至回肠末端进行观察和诊断后，纤结镜检查作为诊断方法已越来越被重视。通过纤结镜不仅能直接观察到肠结核的特征性病理变化，还能通过活检钳孔采取活体标本送病理检查，以便获得病理依据或鉴别诊断。窥视下怀疑有肠结核者，应该多取活检标本，甚至做细胞刷刷取溃疡面涂片作细菌学检查。根据Paustain诊断结核标准：(1)动物接种和培养有结核杆菌生长；(2)病灶中找到结核分支杆菌；(3)组织学检查证实有干酪性坏死的结核肉芽肿。活检标本作溶浆进行动物接种或细菌培养需几个月时间才能获得结果，实际无临床诊断价值。如将活检标本做印片或细胞刷刷取溃疡面标本作涂片，用抗酸染色找抗酸分支杆菌，是既快又有一定意义的简便方法。典型的组织学变化是干酪性坏死的结核肉芽肿，即中心是干酪性坏死，周围有类上皮细胞，郎罕细胞和淋巴细胞。其它检查如结核菌素(1：10，000)试验呈阳性对增生型肠结核意义较大。粪便抗酸杆菌检查阳性有助于原发性肠结核的诊断。, 百拇医药
单位：重庆医科大学附属第一医院普外科 400016
关键词：
重庆医学000139
肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。自1971年Nagsak成功地用纤维结肠镜插入回肠末端诊断出肠结核病例后，纤维结肠镜作为诊断方法已越来越受到重视。作者1990～1999年纤维结肠镜检查7265例，发现肠结核28例，占0.38%，1 临床资料
1.1 一般资料：本组28例，女性17例，男性11例。最小18岁，最大63岁，平均34岁。28例中有3例因肺结核伴有消化道症状而作纤维结肠镜检查发现肠结核存在。25例仅因消化道症状要求作纤结镜检查诊断肠结核后，进一步检查有肺结核者16例。9例未发现肠外结核灶。
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1.2 纤维结肠镜所见：病变常见于回盲部，其次为升结肠。纤结镜下典型肠结核溃疡灶是沿着肠壁淋巴管分布，呈环形发展，大小不等，深浅不一，边缘不规则，表面附有白色或黄白色苔，周围炎症轻。病变早期也可呈现浅表溃疡，伴充血水肿。由于结核性肉芽肿和纤维组织增生，引起局部肠壁增厚，僵硬，表面有糜烂、小溃疡和大小不等的假息肉或隆起结节。严重者形成较大团块，有时类似于结肠癌。回盲瓣变形亦是肠结核的常见病理特征，镜下见回盲瓣失去正常形态，或呈圆孔状，裂隙状，疏缩功能差，表面可有溃疡和假息肉。由于环形溃疡，边缘粘膜折叠和周围组织结节状增生，或因溃疡愈合过程中大量纤维组织增生，疤痕形成导致肠管变型，有假憩室形成或肠腔狭窄。根据纤结镜观察，本组28例中10例为溃疡型，3例为增生型，15例为溃疡增生型。病变分布见表1。
表1 肠结核病灶分布 部 位
例数
末端回肠
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3
回盲部
9
回盲部、升结肠
6
盲肠、升结肠
8
回盲部、升结肠、横结肠
2
2 讨 论
2.1 病因和病理：结核杆菌由口腔到达肠部并与肠粘膜接触而发生感染，为肠结核的主要感染方式。其中尤以患者肺部原有开放性结核灶，经常咽下含大量结核杆菌的痰液引起继发性肠结核为最常见。部分患者的肺部原无结核病灶，由于忽视隔离措施，经常与开放性肺结病人共餐，因而获得原发性肠结核。此外，饮用含牛结核杆菌的牛乳而发病者，亦为原发性肠结核。
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肠结核好发部位为回肠末端和回盲部，其次为升结肠。因小肠末段及回盲部的淋巴以组织最为丰富，特别容易被结核杆菌侵犯形成结核灶。加之回盲瓣的生理性潴留功能及结肠近端的反蠕动，使带有结核杆菌的肠内容物滞留时间较久，增加与肠壁接触机会，容易引起感染。由于结核杆菌的毒力、数量和人体对其免疫反应程度不同，在病理形态上可表现为溃疡型，增生型，也可以两种病变并存。溃疡型肠结核多发生在末端回肠，病变开始于肠壁淋巴结，继而发生干酪样坏死，肠粘膜落脱而形成大小不等、深浅不一的溃疡。其特点是沿肠管的横轴发展，因此在修复过程中容易造成肠管的环形疤痕狭窄。若患者的免疫力较强，感染结核杆菌量少，且其致病力较弱时，往往引起增生型肠结核。增生型肠结核的病变多局限在回盲部，其特点是粘膜下层大量结核性肉芽肿和纤维组织增生，粘膜折叠隆起呈假息肉样变化。也可有浅小溃疡。而溃疡和增生两种病变混合存在是最多见类型。
2.2 诊断：肠结核患者其临床症状主要为腹痛，大便习惯改变，发热和体重下降等，均系非特异性。随着我国人民生活水平日益提高，医疗卫生事业迅速发展，肠结核的发病率已逐年下降，但近年来无肠外结核灶的原发性肠结核发生比率稍有增高，使诊断变得较为困难。所以对具有以上症状患者，应作纤结镜检查，并尽量将纤结镜插入至回肠末端回肠。自1971年Nagasek报告3例肠结核患者被成功地用纤结镜插入至回肠末端进行观察和诊断后，纤结镜检查作为诊断方法已越来越被重视。通过纤结镜不仅能直接观察到肠结核的特征性病理变化，还能通过活检钳孔采取活体标本送病理检查，以便获得病理依据或鉴别诊断。窥视下怀疑有肠结核者，应该多取活检标本，甚至做细胞刷刷取溃疡面涂片作细菌学检查。根据Paustain诊断结核标准：(1)动物接种和培养有结核杆菌生长；(2)病灶中找到结核分支杆菌；(3)组织学检查证实有干酪性坏死的结核肉芽肿。活检标本作溶浆进行动物接种或细菌培养需几个月时间才能获得结果，实际无临床诊断价值。如将活检标本做印片或细胞刷刷取溃疡面标本作涂片，用抗酸染色找抗酸分支杆菌，是既快又有一定意义的简便方法。典型的组织学变化是干酪性坏死的结核肉芽肿，即中心是干酪性坏死，周围有类上皮细胞，郎罕细胞和淋巴细胞。其它检查如结核菌素(1：10，000)试验呈阳性对增生型肠结核意义较大。粪便抗酸杆菌检查阳性有助于原发性肠结核的诊断。, 百拇医药