长期发热病因探讨及误诊原因分析
作者：傅丽琳 孙向东
单位：傅丽琳(安徽省蚌埠市第三人民医院 内分泌科，233000)；孙向东(安徽省蚌埠市第三人民医院 内分泌科，233000)
关键词：发热；误诊
蚌埠医学院学报000434
[中国图书资料分类法分类号] R 441.3 [文献标识码] A
[文章编号] 1000-2200(2000)04-0289-02
例1 女，28岁，教师。因发热3月余，于1986年7月入院。 病初体温波动于38～38.5℃，发热前轻度畏寒而无寒颤及任何伴随 症状。几次门诊就医，查血沉(ESR)86 mm/h,抗“O”、粘蛋白、肥达反应、血、尿 常规、胸片均无异常，拟诊风湿热，给予青霉素、阿司匹林、地塞米松治疗，体温可降至正 常，停药后复升。入院前1周体温持续在39℃以上。入院时体检除右 下腹不甚明确的轻度压痛外，无其他阳性体征。辅助检查：血、尿常规、血培养、骨 髓培养、胸片、抗“O”、免疫球蛋白、C3、C4、LE细胞、清洁中段尿培养(×3次)、肝 功能、肥达反应、B超检查(肝、胆、脾、胰、肾)均无异常。ESR 96 mm/h，粘蛋白1 .12 g/L，骨髓涂片发现部分白细胞空泡变性。因右下腹时隐时现压痛，妇科会诊排除妇 科疾患，外科会诊怀疑慢性阑尾炎经全消化道及钡灌肠X线检查亦排除。抗感染治疗28天无 效。后经B超探查右下腹见3枚肿大的淋巴结。1∶10 000 OT试验(-)(同批检查的其他2 例患者亦呈阴性)，故仍首先抗痨而未采用化疗。第10天体温开始下降，半月后降至正 常。1个月后B超复查肿大的淋巴结消失。出院诊断肠系膜淋巴结结核。继续抗痨治疗18个月 ，以后随访一直健康。
, 百拇医药
例2 女，38岁，工人。反复发热5年伴全身关节疼痛，此次复发且腰痛、头痛半月，于1991 年8月入院。患者1986年因发热、全身关节疼痛、血沉增快、尿蛋白()、白细胞偏低、抗 核抗体阳性并查见狼疮细胞，诊断为系统性红斑狼疮，经泼尼松治疗，发热及关节疼痛减轻 。以后曾到外地数家大医院就诊诊断同前。5年来不规则使用泼尼松、昆明山海棠等药。199 0年曾感觉腰痛。入院前2个月腰痛加重卧床不起，又因头痛加剧半月再入院。入院时体检： 柯兴面容，面颊部、甲床周围无红斑，心肺(-)，肝脾不肿大，脊柱似轻度后凸，第1、2腰 椎体压痛，全身关节无异常。颈部轻度抵抗，布氏征、克氏征均阳性。辅助检查：ESR 102 mm/h,尿常规：蛋白()，RBC少许，WBC(+)。血常规、胸片、免疫球蛋白、C3、C4 、肝肾功能均正常。类风湿因子(-)、ANA(+)。给予泼尼松每天40 mg口服，甘露醇降颅 压，治疗4天疗效不明显，即行腰椎X线检查，提示腰椎结核。行腰椎穿刺检查，脑积液压力 90滴/分，无色、透明，细胞数230×106/L，多形核0.84，淋巴细胞0.16；蛋白；糖1.4 g/L，氯化物109 mmol/L，蛋白72 g/L。确诊为脊柱结核、结核性脑膜炎，予以抗痨、 降颅 压、激素等治疗。1个月后，脑积液复查恢复正常，出院时ESR降至24 mm/h。正规抗痨治疗1 8个月，5年内随访，蛋白尿消失，病情无反复。
, 百拇医药
例3 女，48岁，工人。因反复发热伴全身关节疼痛8年，于1991年7月入院。患者8年来反复 高热，全身肌肉酸痛及四肢大关节游走性疼痛，双侧腕关节、掌指关节曾出现过红、肿、热 、功能受限，但无晨僵。曾因此两次住我院治疗。辅助检查均提示血沉、粘蛋白增高而抗“ O”、RF、免疫球蛋白、ANA、LE细胞均正常。两次住院使用药物主要为氨苄西林及地塞米松 。1991年6月中旬上呼吸道感染后症状又复发，体温持续在39℃以上，体检时全身肌肉触痛 明显，腕关节、掌指关节红肿，无畸形。住院期间呈稽留热。辅助检查：ESR 112 mm/h, 粘蛋白1.06 g/L,WBC 16.4×109/L，N 0.86，L 0.14；C3、C4、免疫球蛋白、ANA、L E细胞、RF均正常。以后有关检查排除伤寒、系统性红斑狼疮(SLE)、淋巴瘤。拟诊：(1)败 血症； (2)类风湿性关节炎。头孢唑啉治疗3天无效，骨髓涂片检查结果仍提示感染，继续使用头孢 菌素类，第6天时全身出现猩红热样皮疹。追问前两次住院情况，提及因类似表现喻之为氨 苄西林皮疹。即每天加用地塞米松20 mg,第2天皮疹消失，第3天体温降至正常，肌肉酸痛及 全身关节疼痛明显减轻。后改为泼尼松每天40 mg口服，住院38天时ESR 25 mm/h，出院诊断 ：成人Still病。以后6年随访中曾发生2次活动，经泼尼松口服症状很快控制。
, 百拇医药
例4 男，26岁，工人。因发热伴关节及右下腹疼痛5月余，于1992年11月入院。患者5个月 来反复发热，体温在38.5～39℃，伴全身关节及右下腹疼痛，腹痛时大便1～3次/天， 黄色稀便、量少，无脓血及里急后重。院外诊断及治疗均不明确，因复发20余天入院。 体检：T 38.7℃，心肺(-)，肝脾(-)，关节无红肿，全身肌肉及腹部均有压痛，以右下 腹显著，拒按而腹软。辅助检查：ESR 86 mm/h。血、尿、大便常规、抗“O”、C-RP ，心电图、肝肾功能，C3、C4、风湿病多肽抗体、抗dsDNA抗体，肝、胆、胰、脾、肾、腹 部CT等检查无异常发现，外科多次会诊排除急腹症，拟诊Crohn病而进行钡灌肠，结果无 Crohn病X线改变征象。住院期间持续发热且上升至39.8℃，给予地塞米松每天10 mg静脉滴 注2天后，上述症状减轻。因诊断不明确停用激素1天后，病情复发并且右下腹疼痛 较剧烈，卧床不起、哭闹不休。当天下午全身出现皮疹又于夜间消退，因此方考虑到成 人Still病。后给予泼尼松每天40 mg口服，3天后症状明显减轻。20天后血沉降至26 mm/h, 出院后激素减量并加用肠溶阿司匹林口服。以后几年随访中有3次复发，使用激素后病情很 快控制。
, 百拇医药
例5 女，36岁，工人。因反复发热5年余复发半月，于1998年7月第3次入我院。5年余前无 明显诱因发热，体温均高于40℃，无任何伴随症状。1993年第1次住院，经各种检查病因不 明确，抗感染及诊断性抗痨治疗均不奏效。以后体温降至正常，住院63天，出院诊断：不明 原因发热。1997年4月因胆结石择期手术住院，于入院当晚体温突然升至39℃以上，一切表 现与1993年相同，氨苄西林、头孢唑啉、环丙沙星治疗效果不明显。因白细胞降至1.9×10 9/L转入血液科。血和骨髓培养、风湿病多肽抗体检查亦无阳性发现。肥达反应：伤寒和 副伤寒、甲、乙、丙均高于诊断标准而考虑伤寒，经头孢他定、氯霉素、地塞米松治疗，体 温降至正常 ，白细胞上升至5.4×109/L，再转入外科行胆囊摘除术，术中探查肝、膈下、脾无异常， 住院60天出院。1997年冬季脱发明显，1998年7月右腕关节红、肿、热、痛，自服布洛芬。 约1周后再次出现高热，因表现与前两次相似第3次入院。体检中未发现任何阳性体征。辅助 检查：WBC 2.1×109/L，N 0.68，L 0.32，Hb 78 g/L,BPC 101×109/L,ESR 5 6 mm/h ;尿常规：Pr ，RBC +；ALT 68 u/L；心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF ST段下移0.06 mV；血 培养 及L型培养(-)。C3 0.33 mg/L,C4及免疫球蛋白正常；风湿病多肽抗体七项均阴性，抗dsDN A抗体阳性，诊断：SLE。给予青霉素及地塞米松每天20 mg静脉滴注，1周体温降至正常后改 为泼尼松每天40 mg口服，后复查ESR 27 mm/h,WBC 4.8×109/L，肝功能、C3恢复正常 ，尿蛋白+，镜下血尿消失，第23天出院。
, 百拇医药
例6 男，28岁，教师。因反复发热5月余伴双下肢酸痛，于1998年12月入院。患者5个月前 睡地上后第3天出现发热，伴双下肢及髋关节疼痛，当地医院查ESR 28 mm/h诊断为风湿性关 节炎，青霉素、布洛芬治疗4天，症状消失停药，以后类似发作3次并且按上述方法治疗缓解 。1998年11月下旬再发，因治疗无效而入我院。血、尿常规、抗“O”、粘蛋白、C-RP、RF 、风湿病多肽抗体、抗dsDNA抗体、C3、C4、胸片、免疫球蛋白均正常。ESR 32 mm/h, 住院期间全身曾出现点状皮疹，持续2天消失，拟诊成人Still病，给予抗生素及间断激素 治疗，病情时轻时重。后转入我科。体检：中度贫血貌，全身浅表淋巴结不肿大，肝肋 下3 cm,脾未及肿大。复查血常规WBC 3.5×109/L，N 0.50，L 0.46，MID 0.01，异 常淋 巴细胞0.03；Hb 67 g/L,BPC 96×109/L,骨髓提示增生活跃。粒系：中性、中晚幼及杆状 核比例减少，成熟红细胞轻度大小不等；淋系：比例增多占50%；巨系：巨核细胞10个 ，可见成簇血小板；分类不明细胞占8.5%，此类细胞形态规则，胞浆少，核染色质细致，核 仁可见。腹膜后CT未发现肿大之淋巴结。最后诊断：骨髓增生异常综合征。
, 百拇医药
讨论 发热是内科领域内最常见而病因又最繁杂的一种临床表现，就本文 所列举的病例，将其诊断经过及误诊原因进行分析。
例1、例2最后分别被确诊为肠系膜淋巴结核、脊柱结核。例1发热、血沉增快为其仅有的症 状及实验室发现；例2伴有全身肌肉、关节疼痛，除血沉增快以外，实验室检查因存在持续 性蛋白尿，一度白细胞降低，尤其是查见LE细胞、ANA(+)以及激素治疗取得疗效，是导致误 诊长达5年之久的主要原因。回顾分析例2所产生的一切症状及实验室改变，可用结核所导致 的免疫性损害解释 。本组2例的诊断经过提示，肺外结核临床表现的不典型和复杂性。
根据美国风湿病学会1987年修改后的诊断标准[1]对照，例3类风湿性关节炎诊断依 据不足。成 人Still病为原因不明的以高热、一过性皮疹、关节炎或关节疼痛为主要表现的一组综合征 。按1992年日本成人Still病研究委员会的诊断标准，3、4例诊断均可成立。此外，该2例还 各有其特殊表现。由于白细胞明显升高及中性粒细胞比例增加，骨髓象又酷似感染表 现，这与Still病骨髓激惹或粒细胞趋化吞噬有关。鉴于这一特点，致使将例3发热原因的思 维束缚在感染性发热而一度误诊为败血症。例4的腹痛又突出表现在右下腹，这与以腹痛 、腹泻、腹块、肠梗阻为主要表现，兼有发热、关节疼痛、皮肤改变等肠外表现的Crohn病 极相似。
, 百拇医药
例5经过漫长的5年多时间方确诊为SLE，与其临床表现复杂和不典型及病情较轻有关， 给早期诊断带来一定困难。但应该强调的是：(1)对肥达反应结果的判断犯了逻辑思维的 错误，即一个患者不可能在同一时间将伤寒、副伤寒甲、乙、丙都患上；(2)对肥达反应可 因结核或风湿性疾病而出现假阳性的认识不足，这是造成例5误诊的主要原因。
例6骨髓增生异常综合征是一种造血干细胞克隆性疾病，引起造血功能异常。主要表现为外 周 血细胞减少，可全血细胞减少或1～2系细胞减少，骨髓细胞增生活跃，成熟或幼稚细胞有形 态学或量的异常。临床上可有发热、出血等症状。该患者外周血三系细胞减少，骨髓粒细胞 有病态造血，且原始细胞增多，可诊断为原始细胞过多难治性贫血(RAEB)，由此可见严格把 握诊断标准的重要性[2]。
作者简介：傅丽琳(1949-)，女，四川成都人，副主任医师.
[参考文献]
[1] 孟济明，戴益民，段承祥，等.风湿病临床指南 [M].北京：中国医药科技出版社，1996.134～136，167～169，207.
[2] 戴自英，陈灏珠，丁训杰，等.实用内科学[M].北京：人 民卫生出版社，1998.372～373，1 600～1 601.
收稿日期：1999-07-20, http://www.100md.com
单位：傅丽琳(安徽省蚌埠市第三人民医院 内分泌科，233000)；孙向东(安徽省蚌埠市第三人民医院 内分泌科，233000)
关键词：发热；误诊
蚌埠医学院学报000434
[中国图书资料分类法分类号] R 441.3 [文献标识码] A
[文章编号] 1000-2200(2000)04-0289-02
例1 女，28岁，教师。因发热3月余，于1986年7月入院。 病初体温波动于38～38.5℃，发热前轻度畏寒而无寒颤及任何伴随 症状。几次门诊就医，查血沉(ESR)86 mm/h,抗“O”、粘蛋白、肥达反应、血、尿 常规、胸片均无异常，拟诊风湿热，给予青霉素、阿司匹林、地塞米松治疗，体温可降至正 常，停药后复升。入院前1周体温持续在39℃以上。入院时体检除右 下腹不甚明确的轻度压痛外，无其他阳性体征。辅助检查：血、尿常规、血培养、骨 髓培养、胸片、抗“O”、免疫球蛋白、C3、C4、LE细胞、清洁中段尿培养(×3次)、肝 功能、肥达反应、B超检查(肝、胆、脾、胰、肾)均无异常。ESR 96 mm/h，粘蛋白1 .12 g/L，骨髓涂片发现部分白细胞空泡变性。因右下腹时隐时现压痛，妇科会诊排除妇 科疾患，外科会诊怀疑慢性阑尾炎经全消化道及钡灌肠X线检查亦排除。抗感染治疗28天无 效。后经B超探查右下腹见3枚肿大的淋巴结。1∶10 000 OT试验(-)(同批检查的其他2 例患者亦呈阴性)，故仍首先抗痨而未采用化疗。第10天体温开始下降，半月后降至正 常。1个月后B超复查肿大的淋巴结消失。出院诊断肠系膜淋巴结结核。继续抗痨治疗18个月 ，以后随访一直健康。
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例2 女，38岁，工人。反复发热5年伴全身关节疼痛，此次复发且腰痛、头痛半月，于1991 年8月入院。患者1986年因发热、全身关节疼痛、血沉增快、尿蛋白()、白细胞偏低、抗 核抗体阳性并查见狼疮细胞，诊断为系统性红斑狼疮，经泼尼松治疗，发热及关节疼痛减轻 。以后曾到外地数家大医院就诊诊断同前。5年来不规则使用泼尼松、昆明山海棠等药。199 0年曾感觉腰痛。入院前2个月腰痛加重卧床不起，又因头痛加剧半月再入院。入院时体检： 柯兴面容，面颊部、甲床周围无红斑，心肺(-)，肝脾不肿大，脊柱似轻度后凸，第1、2腰 椎体压痛，全身关节无异常。颈部轻度抵抗，布氏征、克氏征均阳性。辅助检查：ESR 102 mm/h,尿常规：蛋白()，RBC少许，WBC(+)。血常规、胸片、免疫球蛋白、C3、C4 、肝肾功能均正常。类风湿因子(-)、ANA(+)。给予泼尼松每天40 mg口服，甘露醇降颅 压，治疗4天疗效不明显，即行腰椎X线检查，提示腰椎结核。行腰椎穿刺检查，脑积液压力 90滴/分，无色、透明，细胞数230×106/L，多形核0.84，淋巴细胞0.16；蛋白；糖1.4 g/L，氯化物109 mmol/L，蛋白72 g/L。确诊为脊柱结核、结核性脑膜炎，予以抗痨、 降颅 压、激素等治疗。1个月后，脑积液复查恢复正常，出院时ESR降至24 mm/h。正规抗痨治疗1 8个月，5年内随访，蛋白尿消失，病情无反复。
, 百拇医药
例3 女，48岁，工人。因反复发热伴全身关节疼痛8年，于1991年7月入院。患者8年来反复 高热，全身肌肉酸痛及四肢大关节游走性疼痛，双侧腕关节、掌指关节曾出现过红、肿、热 、功能受限，但无晨僵。曾因此两次住我院治疗。辅助检查均提示血沉、粘蛋白增高而抗“ O”、RF、免疫球蛋白、ANA、LE细胞均正常。两次住院使用药物主要为氨苄西林及地塞米松 。1991年6月中旬上呼吸道感染后症状又复发，体温持续在39℃以上，体检时全身肌肉触痛 明显，腕关节、掌指关节红肿，无畸形。住院期间呈稽留热。辅助检查：ESR 112 mm/h, 粘蛋白1.06 g/L,WBC 16.4×109/L，N 0.86，L 0.14；C3、C4、免疫球蛋白、ANA、L E细胞、RF均正常。以后有关检查排除伤寒、系统性红斑狼疮(SLE)、淋巴瘤。拟诊：(1)败 血症； (2)类风湿性关节炎。头孢唑啉治疗3天无效，骨髓涂片检查结果仍提示感染，继续使用头孢 菌素类，第6天时全身出现猩红热样皮疹。追问前两次住院情况，提及因类似表现喻之为氨 苄西林皮疹。即每天加用地塞米松20 mg,第2天皮疹消失，第3天体温降至正常，肌肉酸痛及 全身关节疼痛明显减轻。后改为泼尼松每天40 mg口服，住院38天时ESR 25 mm/h，出院诊断 ：成人Still病。以后6年随访中曾发生2次活动，经泼尼松口服症状很快控制。
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例4 男，26岁，工人。因发热伴关节及右下腹疼痛5月余，于1992年11月入院。患者5个月 来反复发热，体温在38.5～39℃，伴全身关节及右下腹疼痛，腹痛时大便1～3次/天， 黄色稀便、量少，无脓血及里急后重。院外诊断及治疗均不明确，因复发20余天入院。 体检：T 38.7℃，心肺(-)，肝脾(-)，关节无红肿，全身肌肉及腹部均有压痛，以右下 腹显著，拒按而腹软。辅助检查：ESR 86 mm/h。血、尿、大便常规、抗“O”、C-RP ，心电图、肝肾功能，C3、C4、风湿病多肽抗体、抗dsDNA抗体，肝、胆、胰、脾、肾、腹 部CT等检查无异常发现，外科多次会诊排除急腹症，拟诊Crohn病而进行钡灌肠，结果无 Crohn病X线改变征象。住院期间持续发热且上升至39.8℃，给予地塞米松每天10 mg静脉滴 注2天后，上述症状减轻。因诊断不明确停用激素1天后，病情复发并且右下腹疼痛 较剧烈，卧床不起、哭闹不休。当天下午全身出现皮疹又于夜间消退，因此方考虑到成 人Still病。后给予泼尼松每天40 mg口服，3天后症状明显减轻。20天后血沉降至26 mm/h, 出院后激素减量并加用肠溶阿司匹林口服。以后几年随访中有3次复发，使用激素后病情很 快控制。
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例5 女，36岁，工人。因反复发热5年余复发半月，于1998年7月第3次入我院。5年余前无 明显诱因发热，体温均高于40℃，无任何伴随症状。1993年第1次住院，经各种检查病因不 明确，抗感染及诊断性抗痨治疗均不奏效。以后体温降至正常，住院63天，出院诊断：不明 原因发热。1997年4月因胆结石择期手术住院，于入院当晚体温突然升至39℃以上，一切表 现与1993年相同，氨苄西林、头孢唑啉、环丙沙星治疗效果不明显。因白细胞降至1.9×10 9/L转入血液科。血和骨髓培养、风湿病多肽抗体检查亦无阳性发现。肥达反应：伤寒和 副伤寒、甲、乙、丙均高于诊断标准而考虑伤寒，经头孢他定、氯霉素、地塞米松治疗，体 温降至正常 ，白细胞上升至5.4×109/L，再转入外科行胆囊摘除术，术中探查肝、膈下、脾无异常， 住院60天出院。1997年冬季脱发明显，1998年7月右腕关节红、肿、热、痛，自服布洛芬。 约1周后再次出现高热，因表现与前两次相似第3次入院。体检中未发现任何阳性体征。辅助 检查：WBC 2.1×109/L，N 0.68，L 0.32，Hb 78 g/L,BPC 101×109/L,ESR 5 6 mm/h ;尿常规：Pr ，RBC +；ALT 68 u/L；心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF ST段下移0.06 mV；血 培养 及L型培养(-)。C3 0.33 mg/L,C4及免疫球蛋白正常；风湿病多肽抗体七项均阴性，抗dsDN A抗体阳性，诊断：SLE。给予青霉素及地塞米松每天20 mg静脉滴注，1周体温降至正常后改 为泼尼松每天40 mg口服，后复查ESR 27 mm/h,WBC 4.8×109/L，肝功能、C3恢复正常 ，尿蛋白+，镜下血尿消失，第23天出院。
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例6 男，28岁，教师。因反复发热5月余伴双下肢酸痛，于1998年12月入院。患者5个月前 睡地上后第3天出现发热，伴双下肢及髋关节疼痛，当地医院查ESR 28 mm/h诊断为风湿性关 节炎，青霉素、布洛芬治疗4天，症状消失停药，以后类似发作3次并且按上述方法治疗缓解 。1998年11月下旬再发，因治疗无效而入我院。血、尿常规、抗“O”、粘蛋白、C-RP、RF 、风湿病多肽抗体、抗dsDNA抗体、C3、C4、胸片、免疫球蛋白均正常。ESR 32 mm/h, 住院期间全身曾出现点状皮疹，持续2天消失，拟诊成人Still病，给予抗生素及间断激素 治疗，病情时轻时重。后转入我科。体检：中度贫血貌，全身浅表淋巴结不肿大，肝肋 下3 cm,脾未及肿大。复查血常规WBC 3.5×109/L，N 0.50，L 0.46，MID 0.01，异 常淋 巴细胞0.03；Hb 67 g/L,BPC 96×109/L,骨髓提示增生活跃。粒系：中性、中晚幼及杆状 核比例减少，成熟红细胞轻度大小不等；淋系：比例增多占50%；巨系：巨核细胞10个 ，可见成簇血小板；分类不明细胞占8.5%，此类细胞形态规则，胞浆少，核染色质细致，核 仁可见。腹膜后CT未发现肿大之淋巴结。最后诊断：骨髓增生异常综合征。
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讨论 发热是内科领域内最常见而病因又最繁杂的一种临床表现，就本文 所列举的病例，将其诊断经过及误诊原因进行分析。
例1、例2最后分别被确诊为肠系膜淋巴结核、脊柱结核。例1发热、血沉增快为其仅有的症 状及实验室发现；例2伴有全身肌肉、关节疼痛，除血沉增快以外，实验室检查因存在持续 性蛋白尿，一度白细胞降低，尤其是查见LE细胞、ANA(+)以及激素治疗取得疗效，是导致误 诊长达5年之久的主要原因。回顾分析例2所产生的一切症状及实验室改变，可用结核所导致 的免疫性损害解释 。本组2例的诊断经过提示，肺外结核临床表现的不典型和复杂性。
根据美国风湿病学会1987年修改后的诊断标准[1]对照，例3类风湿性关节炎诊断依 据不足。成 人Still病为原因不明的以高热、一过性皮疹、关节炎或关节疼痛为主要表现的一组综合征 。按1992年日本成人Still病研究委员会的诊断标准，3、4例诊断均可成立。此外，该2例还 各有其特殊表现。由于白细胞明显升高及中性粒细胞比例增加，骨髓象又酷似感染表 现，这与Still病骨髓激惹或粒细胞趋化吞噬有关。鉴于这一特点，致使将例3发热原因的思 维束缚在感染性发热而一度误诊为败血症。例4的腹痛又突出表现在右下腹，这与以腹痛 、腹泻、腹块、肠梗阻为主要表现，兼有发热、关节疼痛、皮肤改变等肠外表现的Crohn病 极相似。
, 百拇医药
例5经过漫长的5年多时间方确诊为SLE，与其临床表现复杂和不典型及病情较轻有关， 给早期诊断带来一定困难。但应该强调的是：(1)对肥达反应结果的判断犯了逻辑思维的 错误，即一个患者不可能在同一时间将伤寒、副伤寒甲、乙、丙都患上；(2)对肥达反应可 因结核或风湿性疾病而出现假阳性的认识不足，这是造成例5误诊的主要原因。
例6骨髓增生异常综合征是一种造血干细胞克隆性疾病，引起造血功能异常。主要表现为外 周 血细胞减少，可全血细胞减少或1～2系细胞减少，骨髓细胞增生活跃，成熟或幼稚细胞有形 态学或量的异常。临床上可有发热、出血等症状。该患者外周血三系细胞减少，骨髓粒细胞 有病态造血，且原始细胞增多，可诊断为原始细胞过多难治性贫血(RAEB)，由此可见严格把 握诊断标准的重要性[2]。
作者简介：傅丽琳(1949-)，女，四川成都人，副主任医师.
[参考文献]
[1] 孟济明，戴益民，段承祥，等.风湿病临床指南 [M].北京：中国医药科技出版社，1996.134～136，167～169，207.
[2] 戴自英，陈灏珠，丁训杰，等.实用内科学[M].北京：人 民卫生出版社，1998.372～373，1 600～1 601.
收稿日期：1999-07-20, http://www.100md.com