肺动脉成形肺叶切除术治疗老年中央型肺癌1
作者：陈汉章 杨德康 吴哲凡 葛林虎 肖东 成向阳
单位：陈汉章 杨德康 吴哲凡 葛林虎 肖 东 成向阳(广州医学院第一附属医院胸外科，广州 510120)
关键词：肺动脉；成形术；肺癌
中国老年学杂志/990110 摘 要 目的 探讨肺功能储备低下的老年中央型肺癌在肺动脉受肿瘤侵犯，患者又难以耐受全肺切除术时的手术方法。方法 采用肺动脉楔形切除或袖状切除行肺动脉成形肺叶切除术对36例此类病人进行手术治疗。结果 术后出现肺部感染4例，哮喘发作2例，手术死亡1例，无与肺动脉成形直接相关的并发症发生。术后1年生存率81.3%，3年生存率52.6%，5年生存率26.5%。结论 肺动脉成形术可扩大肺癌手术适应证，降低全肺切除率，尤其适合心肺功能储备低下的老年患者，术后严密的监护治疗是手术成败的关键。
肺癌患者多为中老年人，尤其在老年肺癌患者中多有长期吸烟、慢性支气管炎、肺气肿等慢性肺部疾病史，其肺功能多有不同程度的损害。即使在术前肺功能检查正常的患者，由于年龄大，或同时伴有高血压、冠心病、糖尿病或过度肥胖等老年人常见的慢性疾病时，其肺功能的储备能力也会随之下降。因而对此类中央型肺癌患者用传统的一侧全肺切除术，患者往往难以承受，给术后恢复、生活质量及后续的肺癌综合治疗带来很大的困难。采用支气管成形肺叶切除术可有效治疗支气管开口受侵犯的中央型肺癌病人而避免全肺切除。但在部分病人中，肺动脉也有侵犯，对此类病人单纯做支气管成形术不能达到根治目的。近10年来国内外报告了肺动脉成形或支气管肺动脉联合成形的方法治疗此类病人，从而扩大了手术适应证〔1～4〕，效果令人满意。我院自1992年3月至1998年3月，对36例60岁以上老年肺癌患者采用肺动脉成形肺叶切除术的方法进行治疗，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男22例，女14例。年龄60～78岁，平均67岁。本组病例均为中央型肺癌，其中鳞癌21例，腺癌13例，鳞腺癌及小细胞未分化癌各1例，TNM分期：T1 N0M01例，T2 N0M07例，T2N1M0 11例，T2N2M0 8例，T2N3M02例，T3N1M0 4例，T3N2M0 3例。
1.2 既往史及伴有疾病史 36例中长期吸烟者26例，慢性支气管炎并肺气肿21例，原发性高血压5例，肺结核病史5例，心绞痛发作史3例，糖尿病2例。
, 百拇医药
1.3 肺功能检查及心电图检查 术前肺功能检查：中度阻塞性通气功能障碍14例，中度混合性通气功能障碍5例，重度混全性通气功能障碍5例，肺功能检查在正常范围12例。术前心电图检查异常者8例，其中ST段异常5例，完全性右束支传导阻滞2例，房颤1例。
1.4 手术方式 本组肺动脉与肿瘤或转移淋巴结紧密粘连难以分离者12例，术后病理检查肺动脉内膜未受侵犯。肺动脉直接被肿瘤侵犯24例，其中9例肺动脉内已有癌栓形成并突入血管腔内，3例占据血管腔2/3以上。具体手术方式见表1。本组肺动脉切除长度最长为3.0 cm，肺动脉阻断时间均为1 h以内。
表1 手术方式 部位
n
肺叶
肺动脉成形
, 百拇医药 常规切除
袖状切除
楔形切除
袖状切除
左上肺叶
24
5
19
5
19
左下肺叶
1
1
1
, 百拇医药
右上肺叶
6
1
5
1
5
右中上肺叶
4
1
3
4
右中肺叶
1
1
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1
合计
36
8
28
7
29
1.5 手术方法 采用双腔气管插管全麻下，后外侧开胸，经第5或第6肋间进胸，探查决定行肺动脉成形术后，将受侵肺动脉的远、近端充分游离，用无创血管钳阻断远、近端血流，将受侵动脉段切除，切缘距肿瘤0.3 cm以上。肺动脉吻合采用5～0prolene线作全层外翻缝合。吻合过程中用生理盐水间断冲洗血管腔，吻合完成后先开放远心端，排除血管腔内气体。肺动脉吻合后应无明显扭曲、狭窄，远端搏动良好。肺静脉及支气管的处理与常规肺叶切除或支气管成形术方法相同。
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2 结 果
本组术后采用呼吸机辅助通气共8例，其中6例麻醉清醒后改双腔气管插管为经鼻单腔气管插管，回监护室后行机械辅助通气。辅助通气时间1～4 d，均顺利脱机拔管。另2例分别在术后第2、4天出现肺部感染、呼吸衰竭才行机械通气，其中1例通气6天后脱机，另一例通气20 d，于术后24 d死于全身多脏器衰竭。本组出现术后并发症6例，均在术后2～4 d出现，发生率为19.4%。其中肺部感染4例，哮喘发作2例。35例全部康复出院。出院后复查X线胸片均示余肺膨胀良好，肺纹理清晰，无肺动脉血栓形成表现。全组病例术后均进行化疗和/或放疗。随访结果：1年生存率81.3%，3年生存率52.6%，5年生存率26.5%。其中1例术后17月死于心肌梗死，1例术后26月死于脑血管意外。
3 讨 论
3.1 手术适应证 肺动脉成形术是在肺叶切除、支气管成形术的基础上，增加了血管吻合的步骤，技术上难度不大，文献报道与肺动脉成形术直接相关的并发症亦不多〔2〕此术式本身危险性不大。我们认为可适当放宽肺动脉成形术的指征，只要术中探查发现肿瘤侵犯肺动脉干而不能常规处理肺动脉分支，而肺动脉干跨肿瘤段的远近端正常，估计切除肿瘤段肺动脉后，两侧血管断端吻合后无张力者，均可考虑施行肺动脉成形术，对年老、心肺功能不能耐受全肺切除者更为适宜。
, 百拇医药
3.2 术式选择 肺动肺成形的术式选择应以吻合后无张力，血流通畅情况下彻底切除肿瘤为原则。本组术式有两种：一种是血管楔形切除，适用于肺动脉受侵范围较小者，但较易出现吻合后肺动脉扭曲。另一种是血管袖状切除，适用于受侵范围已超过血管周径1/3，或作楔形切除后会引起肺动脉扭曲狭窄者。
3.3 术后处理 虽然肺动脉成形术本身的并发症不多，且可保留尽量多的肺组织。但适用此术式的病人往往有年龄大，心肺储备功能低下等高危因素，术后由于有效肺容量的减少、疼痛、无力排痰致呼吸道分泌物潴留等不良因素影响，在术后容易出现肺部并发症，尤其在术后2～4 d更易发生〔5〕。本组6例术后并发症均在此期间出现，因而加强此阶段的监护治疗可提高手术成功率。我们认为对术前肺功能损害明显的患者，如麻醉清醒后患者自主呼吸浅促，呼吸频率在30 次/min以上，潮气量200ml以下，呼气末PCO2>45mmHg，吸纯氧SpO295mmHg以下者，手术完毕应气管插管机械辅助通气，可保证患者有足够的通气量，减轻组织缺氧及呼吸肌的疲劳，同时可方便呼吸道的清理，以利患者顺利恢复。不应待患者有明显呼吸衰竭时才行机械辅助通气。另外，对术前有慢性支管炎、肺气肿等慢性肺组织疾病的患者，无论有否发现喘息的存在，术后均应常规应用β受体激动剂雾化吸入，避免气道痉挛的发生。同时对老年肺癌伴有其他慢性病者要积极治疗基础疾病，以避免术后并发症的发生。
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综上所述，我们认为肺动脉成形术可扩大支气管肺癌的手术适应症，降低全肺切除率及开胸探查率。对老年心肺功能储备能力差的病人尤为适宜，值得推荐，术后严密的监护是手术成败的关键。
1 本课题受广东省卫生厅，广州市科委科研基金资助
作者简介：陈汉章，男，34岁，讲师，从事老年肿瘤及老年肺功能顺应性及肺移植的研究
参考文献
1 Belli L，Meroni A，Rondinara G et al.Bronchoplastic procedures and pulmonary artery reconstruction in the treatment of bronchogenic cancer.J Thorac Cardiovas Surg，1985；90：167
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2 赵志文，李世业，付 瑜 et al.肺动脉成形支气管成形术治疗支气管肺癌.中华外科杂志，1988；26：177
3 郭 杰，顾瑞鹏，徐天利 et al.支气管肺动脉联合成形肺叶切除术治疗中心型肺癌.中华外科杂志，1991；29：439
4 高治人，周清华，杨俊杰 et al.肺动脉成形支气管成形治疗Ⅲ期支气管肺癌.中华胸心血管外科杂志，1991；7：234
5 林治谨.临床麻醉学.第1版.天津：天津科学技术出版社，1992：477
〔1998-09-24收稿 1998-11-26修回〕, 百拇医药
单位：陈汉章 杨德康 吴哲凡 葛林虎 肖 东 成向阳(广州医学院第一附属医院胸外科，广州 510120)
关键词：肺动脉；成形术；肺癌
中国老年学杂志/990110 摘 要 目的 探讨肺功能储备低下的老年中央型肺癌在肺动脉受肿瘤侵犯，患者又难以耐受全肺切除术时的手术方法。方法 采用肺动脉楔形切除或袖状切除行肺动脉成形肺叶切除术对36例此类病人进行手术治疗。结果 术后出现肺部感染4例，哮喘发作2例，手术死亡1例，无与肺动脉成形直接相关的并发症发生。术后1年生存率81.3%，3年生存率52.6%，5年生存率26.5%。结论 肺动脉成形术可扩大肺癌手术适应证，降低全肺切除率，尤其适合心肺功能储备低下的老年患者，术后严密的监护治疗是手术成败的关键。
肺癌患者多为中老年人，尤其在老年肺癌患者中多有长期吸烟、慢性支气管炎、肺气肿等慢性肺部疾病史，其肺功能多有不同程度的损害。即使在术前肺功能检查正常的患者，由于年龄大，或同时伴有高血压、冠心病、糖尿病或过度肥胖等老年人常见的慢性疾病时，其肺功能的储备能力也会随之下降。因而对此类中央型肺癌患者用传统的一侧全肺切除术，患者往往难以承受，给术后恢复、生活质量及后续的肺癌综合治疗带来很大的困难。采用支气管成形肺叶切除术可有效治疗支气管开口受侵犯的中央型肺癌病人而避免全肺切除。但在部分病人中，肺动脉也有侵犯，对此类病人单纯做支气管成形术不能达到根治目的。近10年来国内外报告了肺动脉成形或支气管肺动脉联合成形的方法治疗此类病人，从而扩大了手术适应证〔1～4〕，效果令人满意。我院自1992年3月至1998年3月，对36例60岁以上老年肺癌患者采用肺动脉成形肺叶切除术的方法进行治疗，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男22例，女14例。年龄60～78岁，平均67岁。本组病例均为中央型肺癌，其中鳞癌21例，腺癌13例，鳞腺癌及小细胞未分化癌各1例，TNM分期：T1 N0M01例，T2 N0M07例，T2N1M0 11例，T2N2M0 8例，T2N3M02例，T3N1M0 4例，T3N2M0 3例。
1.2 既往史及伴有疾病史 36例中长期吸烟者26例，慢性支气管炎并肺气肿21例，原发性高血压5例，肺结核病史5例，心绞痛发作史3例，糖尿病2例。
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1.3 肺功能检查及心电图检查 术前肺功能检查：中度阻塞性通气功能障碍14例，中度混合性通气功能障碍5例，重度混全性通气功能障碍5例，肺功能检查在正常范围12例。术前心电图检查异常者8例，其中ST段异常5例，完全性右束支传导阻滞2例，房颤1例。
1.4 手术方式 本组肺动脉与肿瘤或转移淋巴结紧密粘连难以分离者12例，术后病理检查肺动脉内膜未受侵犯。肺动脉直接被肿瘤侵犯24例，其中9例肺动脉内已有癌栓形成并突入血管腔内，3例占据血管腔2/3以上。具体手术方式见表1。本组肺动脉切除长度最长为3.0 cm，肺动脉阻断时间均为1 h以内。
表1 手术方式 部位
n
肺叶
肺动脉成形
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袖状切除
楔形切除
袖状切除
左上肺叶
24
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左下肺叶
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右上肺叶
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右中上肺叶
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右中肺叶
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合计
36
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1.5 手术方法 采用双腔气管插管全麻下，后外侧开胸，经第5或第6肋间进胸，探查决定行肺动脉成形术后，将受侵肺动脉的远、近端充分游离，用无创血管钳阻断远、近端血流，将受侵动脉段切除，切缘距肿瘤0.3 cm以上。肺动脉吻合采用5～0prolene线作全层外翻缝合。吻合过程中用生理盐水间断冲洗血管腔，吻合完成后先开放远心端，排除血管腔内气体。肺动脉吻合后应无明显扭曲、狭窄，远端搏动良好。肺静脉及支气管的处理与常规肺叶切除或支气管成形术方法相同。
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2 结 果
本组术后采用呼吸机辅助通气共8例，其中6例麻醉清醒后改双腔气管插管为经鼻单腔气管插管，回监护室后行机械辅助通气。辅助通气时间1～4 d，均顺利脱机拔管。另2例分别在术后第2、4天出现肺部感染、呼吸衰竭才行机械通气，其中1例通气6天后脱机，另一例通气20 d，于术后24 d死于全身多脏器衰竭。本组出现术后并发症6例，均在术后2～4 d出现，发生率为19.4%。其中肺部感染4例，哮喘发作2例。35例全部康复出院。出院后复查X线胸片均示余肺膨胀良好，肺纹理清晰，无肺动脉血栓形成表现。全组病例术后均进行化疗和/或放疗。随访结果：1年生存率81.3%，3年生存率52.6%，5年生存率26.5%。其中1例术后17月死于心肌梗死，1例术后26月死于脑血管意外。
3 讨 论
3.1 手术适应证 肺动脉成形术是在肺叶切除、支气管成形术的基础上，增加了血管吻合的步骤，技术上难度不大，文献报道与肺动脉成形术直接相关的并发症亦不多〔2〕此术式本身危险性不大。我们认为可适当放宽肺动脉成形术的指征，只要术中探查发现肿瘤侵犯肺动脉干而不能常规处理肺动脉分支，而肺动脉干跨肿瘤段的远近端正常，估计切除肿瘤段肺动脉后，两侧血管断端吻合后无张力者，均可考虑施行肺动脉成形术，对年老、心肺功能不能耐受全肺切除者更为适宜。
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3.2 术式选择 肺动肺成形的术式选择应以吻合后无张力，血流通畅情况下彻底切除肿瘤为原则。本组术式有两种：一种是血管楔形切除，适用于肺动脉受侵范围较小者，但较易出现吻合后肺动脉扭曲。另一种是血管袖状切除，适用于受侵范围已超过血管周径1/3，或作楔形切除后会引起肺动脉扭曲狭窄者。
3.3 术后处理 虽然肺动脉成形术本身的并发症不多，且可保留尽量多的肺组织。但适用此术式的病人往往有年龄大，心肺储备功能低下等高危因素，术后由于有效肺容量的减少、疼痛、无力排痰致呼吸道分泌物潴留等不良因素影响，在术后容易出现肺部并发症，尤其在术后2～4 d更易发生〔5〕。本组6例术后并发症均在此期间出现，因而加强此阶段的监护治疗可提高手术成功率。我们认为对术前肺功能损害明显的患者，如麻醉清醒后患者自主呼吸浅促，呼吸频率在30 次/min以上，潮气量200ml以下，呼气末PCO2>45mmHg，吸纯氧SpO295mmHg以下者，手术完毕应气管插管机械辅助通气，可保证患者有足够的通气量，减轻组织缺氧及呼吸肌的疲劳，同时可方便呼吸道的清理，以利患者顺利恢复。不应待患者有明显呼吸衰竭时才行机械辅助通气。另外，对术前有慢性支管炎、肺气肿等慢性肺组织疾病的患者，无论有否发现喘息的存在，术后均应常规应用β受体激动剂雾化吸入，避免气道痉挛的发生。同时对老年肺癌伴有其他慢性病者要积极治疗基础疾病，以避免术后并发症的发生。
, http://www.100md.com
综上所述，我们认为肺动脉成形术可扩大支气管肺癌的手术适应症，降低全肺切除率及开胸探查率。对老年心肺功能储备能力差的病人尤为适宜，值得推荐，术后严密的监护是手术成败的关键。
1 本课题受广东省卫生厅，广州市科委科研基金资助
作者简介：陈汉章，男，34岁，讲师，从事老年肿瘤及老年肺功能顺应性及肺移植的研究
参考文献
1 Belli L，Meroni A，Rondinara G et al.Bronchoplastic procedures and pulmonary artery reconstruction in the treatment of bronchogenic cancer.J Thorac Cardiovas Surg，1985；90：167
, http://www.100md.com
2 赵志文，李世业，付 瑜 et al.肺动脉成形支气管成形术治疗支气管肺癌.中华外科杂志，1988；26：177
3 郭 杰，顾瑞鹏，徐天利 et al.支气管肺动脉联合成形肺叶切除术治疗中心型肺癌.中华外科杂志，1991；29：439
4 高治人，周清华，杨俊杰 et al.肺动脉成形支气管成形治疗Ⅲ期支气管肺癌.中华胸心血管外科杂志，1991；7：234
5 林治谨.临床麻醉学.第1版.天津：天津科学技术出版社，1992：477
〔1998-09-24收稿 1998-11-26修回〕, 百拇医药