病证结合诊治原发性痛风36例
作者：张笑平 张剑
单位：
关键词：原发性痛风；痹证；嘌呤代谢；高尿酸血症；病证结合诊治
安徽中医学院学报000605 摘要：目的：对36例原发性痛风的诊治思路、方法和经验作回顾性总结。方法：以病证并辨为前提，紧扣基本病机组拟基本方，并随证及突出表现灵活加味。结果：36例经治疗1～5个疗程，治愈22例(占61.11%)，好转12例(占33.33%)，无效2例(占5.56%)，总有效率为94.44%。结论：早期诊断和鉴别诊断，查明有无肾功能不全及其他合并疾病，抓住湿、热、痰、瘀、虚五端组方并坚持治疗，避免各种诱发和加重因素，为提高本病诊治水平的关键。
中图分类号：R58.92；R25.52 文献标识码：A
文章编号：1000-2219(2000)06-0012-03
, http://www.100md.com
36 CASES OF PRIMARY GOUT TREATED
ACCORDING TO DISEASE AND SYNDROME DIFFERENTIATION
ZHANG Xiao-ping,ZHANG Jian
(Anhui College of TCM,Anhui Hefei 230038,China)
Abstract：Objective：To review the diagnostic method and treatment experiences of primary gout according to their clinic data.Method:Disease differentiation and syndrome differentiation were carried out at the same time.Basic recipe was prescribed just according to the fundamental pathogenesis,and was modified flexibly with the change of syndrome and key symptoms.Result:After 1 to 5 courses of treatment,22 cases(61.11%) were cured,12 cases(33.33%) apparently effective,2 cases(5.56%) ineffective.The total effective ratio was 94.44%.Conclusion:The key point that promote the skill of diagnosis and treatment of this disease is to diagnose and distinguish primary gout at early stage,find out whether there are renal insufficiency and other complications,grasp five kinds of pathogenic factors which are dampness,heat,phelgm,stasis,deficiency ,avoid all kinds of factors that could exacerbate or induce this disease.
, 百拇医药
Key words：Primary gout;Arthralgia-syndrome;Purine metablism;Hyperuricemia;Treatment and diagnosis according to syndrome and disease differentiation
原发性痛风是一组并非缘由有关疾病和药物等因素所致内源性嘌呤代谢紊乱性疾病，并以高尿酸血症贯穿始终。鉴于其早期多无明显症状而易漏诊，中期见症多端而易误诊，后期多致关节畸形与肾功能不全而使之预后不良，加上迄今西医所用有效治疗药物每多损及肝肾功能，中医辨证论治又往往只能缓解病情，更何况其发病率已随着饮食营养的改善而呈现出日渐上升的趋势，这就使得如何提高其诊治水平的问题备受临床医师的关注和重视。笔者自1996年底至今，藉病证并辨所组基本方随证加味治疗本病36例，收到了比较满意的效果，现回顾性总结如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 所有病例均为门诊患者，内含7例为笔者1998年4—8月于美国洛杉矶所诊治。除1例为59岁女性之外，余均为男性。年龄最小16岁，最大74岁，其余为32～65岁，其中37～43岁19例，占男性总病例数的54.29%。美籍意大利、日耳曼、犹太人各1例，余均为华人，其中旅美华人4例，来自台湾2例，来自香港、深圳各3例，来自本省21例。商贸人员11例，公务员8例，退休人员5例，科研人员4例，演艺人员3例，医生与教师各2例，学生1例。新确诊但无明显症状而无法判定病程者8例，可索及3d至4年不等病程者28例，平均病程约为192d。可索及阳性家族史者7例。
1.2 病证诊断 (1)辨病标准及分类：基于现有文献仅述及痛风而未涉本病的诊断标准与分类方法，故所有病例辨病诊断均按以下进行。①诊断标准：根据《中医病证诊断疗效标准》[1]有关痛风的“诊断依据”再加以归纳为：凡突然出现拇趾或跗趾、踝、膝、腕、肘等单个关节红肿热痛，昼轻夜重，并常因劳累、饮酒、过进高嘌呤食物及外感风寒等因素所诱发或加重者；凡成年男性或绝经后女性在其耳轮、前臂、趾指间及关节周围触及“块瘰”(即痛风石)，或反复诉及肾区隐痛或夜尿增多、尿血、间歇性蛋白尿者；凡属痛风好发人群(即属上述年龄段之人，且营养丰富，喜进高嘌呤食物，常饮酒，体态较胖，工作负
, 百拇医药
荷重，精神压力大，甚或兼有高血压、高血脂、高血糖，特别是具有阳性家族史者)而诉疲乏腿酸，口臭多涎者。只要具有上述之一时，即应考虑为痛风，一旦查出血液或尿液中尿酸升高，便可确诊。本病的诊断标准主要参照《实用内科学》[2]所述有关内容。对于业已确诊为痛风者，尚应逐一排除因肾脏病、骨髓增生病、癌症及近期曾使用放疗、化疗、噻嗪类利尿剂、速尿、乙胺丁醇等因素所致继发性痛风，始可确诊为本病。②分期分类标准：参照《实用内科学》所论，当在综合所见症状、体征及相关实验室检查(如血常规、血沉、尿素氮、肌酐等)的基础上，进一步区分为早、中、后期及具体类型。所有病例除按上述诊断标准而确诊外，并具体区分为属于早期的无症状性高尿酸血症8例：其中索及阳性家族史者2例，分别合并高血压、高血脂、高血糖者各1例，同时合并高血脂、高血糖者2例；属于中期的急性痛风性关节炎和肾结石16例：其中处于关节炎急性发作期11例(内含首次发作3例)，间歇期4例，肾盂尿酸性结石1例，索及阳性家族史者3例，合并高脂血症3例，合并2型糖尿病2例，合并高血压病、缺血性心脏病各1例；属于后期的慢性痛风性关节炎9例，痛风性肾病3例：其中分别索及阳性家庭史者各1例，分别合并肾功能不全者3例与1例，前者中合并痛风石、关节畸形各2例。(2)辨证标准及分型：按《中医病证诊断疗效标准》有关痛风的“证候分类”加以补充而进行辨证分型。其中所辨脾虚湿浊型几乎相当于从好发人群而查及的无症状性高尿酸血症，除前述相应表现外，并见舌体胖，多齿痕，舌红，苔白腻，脉缓或濡，计8例；湿热蕴结型几乎相当于急性痛风性关节炎发作期及肾盂尿酸性结石，主要见有单个关节突然红肿热痛，昼轻夜重，拒按，喜冷敷，或一侧腰膂隐痛，甚或剧痛，时尿血，舌红，苔黄腻，脉滑兼数，计12例；痰瘀阻滞型几乎相当于急性痛风性关节炎间歇期以及除却关节畸形与肾功能不全的慢性痛风性关节炎、痛风性肾病，主要见有关节肿胀刺痛乃至“块瘰”，肌肤麻木不仁，舌体胖，舌紫暗或兼瘀点、瘀斑，苔白或微黄腻，脉沉而小滑，计10例；湿毒弥漫型几乎相当于已见肾功能不全者，主要见有神疲乏力，四肢困重，口臭多涎，甚或欲呕，少尿，舌体胖，多齿痕，舌淡红，苔腐厚，脉沉细或兼滑，计4例；肝肾阴虚型几乎相当于已见关节畸形者，主要见有筋脉拘挛，关节畸形，口干少饮，头昏耳鸣，舌红，少苔，脉弦细，计2例。
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2 治疗方法
所有病例均只用中药而停用专治本病的西药。
2.1 基本方药 苍术、白术、赤茯苓、木瓜、泽泻、怀牛膝、忍冬藤、蚤休、虎杖各10～15g，水煎取汁，2次分服，1～2剂/d，30d为1个疗程。有效者也可改制为膏丸，可连治2～5个疗程。
2.2 加味法 脾虚湿浊型加党参、黄芪、茵陈、厚朴花等；湿热蕴结型加连翘、黄柏、半枝莲、六一散等；痰瘀阻滞型加浙贝母、陈皮、当归尾、桃仁等；湿毒弥漫型加淡竹叶、姜竹茹、葛根、大黄等；肝肾阴虚型加生地黄、白芍、枸杞子、山茱萸等。此外，尿路结石者加黄芪、防己、金钱草、冬葵子等；尿血者加茜草、白茅根、旱莲草、琥珀末等；蛋白尿者加黄芪、莲须、芡实、金樱子等；合并高血脂者加决明子、茵陈、山楂、路路通等；合并高血压者加钩藤、沙苑子、石决明、丹参等；合并糖尿病者加玄参、知母、石膏、山药等；合并缺血性心脏病者加瓜蒌皮、丹参、川芎、檀香等。
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2.3 注意事项 注意休息，避免劳累，防止外感，戒酒，饮食宜清淡，忌进肉、蛋、海鲜、豆制品等富含嘌呤食物，并忌用豆科类中药。
3 疗效观察
3.1 疗效标准 宗《中医病证诊断疗效标准》有关痛风的“疗效评定”，即症状消失，实验室检查正常者为治愈；关节肿胀消减、疼痛缓解，实验室检查有改善者为好转；症状及实验室检查无变化者为无效。
3.2 治疗结果 所有病例服上述方药均无不适反应，仅最初所治1例患者加赤小豆、皂荚化湿泄浊反使血尿酸升高，去此两药即使血尿酸迅速降至正常。
36例经治疗1～5个疗程(平均2.86个疗程)，结果治愈22例(占61.11%)，好转12例(占33.33%)，无效2例(占5.56%)，总有效率为94.44%。
疗效与证型密切相关。证型疗效：见表1。经校正χ2检验，脾虚湿浊与湿热蕴结两型的治愈例数间无显著差异(P>0.05)；但脾虚湿浊型、湿热蕴结型分别与痰瘀阻滞型、湿毒弥漫型、肝肾阴虚型比较则具非常显著差异(P<0.01)。
, 百拇医药
表1 证型疗效(例数(%))
证 型
n
治愈
好转
无效
有效率
脾虚湿浊
8
7(87.5)**
1(12.5)
0
(100)
, 百拇医药
湿热蕴结
12
9(75.0)**
3(25.0)
0
(100)
痰瘀阻滞
10
5(50.0)
5(50.0)
0
(100)
, 百拇医药
湿毒弥漫
4
1(25.0)
2(25.0)
1(25.0)
(75.0)
肝肾阴虚
2
0(0)
1(50.0)
1(50.0)
(50.0)
, 百拇医药
与痰瘀阻滞、湿毒弥漫、肝肾阴虚比较，**P<0.01
4 讨论
4.1 发病条件 从本组资料表明，本病的发生主要集中于40岁左右的男性，非但营养条件好，且多具明显诱因，但索及阳性家族史者仅7例，占19.44%，与有关文献记录虽大致吻合，但发病年龄已有所降低，并以商贸、公务人员为主，存在阳性家族史，但非十分显著。
4.2 辨病要领 既言西医病名，必先予以辨病，扼其要领，主要有二：一是应力争早期诊断，尽管具典型症状的本病的辨病诊断并不困难，但由此所确诊者都属中后期，即此前已经历了一个无症状性高尿酸血症阶段，对处于此阶段的本病当从以他病就诊的本病之好发对象中注意发现之。本组病例中的8例高尿酸血症几乎都循此确诊的，从而避免了漏诊，并使之得以早期治疗。二是应注意鉴别诊断，除对已见急慢性关节炎的本病应剔除关节软骨钙化性假性痛风、类风湿与创伤性关节炎乃至蜂窝组织炎等病之外，并应认真地排除因骨髓增生病、癌症及使用放疗、化疗及有关药物所致继发性痛风，关键则在于如何判定已见肾脏病变究竟为其原因(即属原发性)或后果。即肾脏病变为原因者应侧重于治其肾脏病变，为后果者则应侧重于治其痛风，其关系犹如高血压病与肾脏损害一样，互为因果，首当弄清两者的孰先孰后，先见者为原因，后见者为后果。次则可从已见肾脏病变的性质与类型辨别之，即构成原因者多为慢性肾小球肾炎与慢性肾盂肾炎，成为后果者多为间质性肾炎以及因高血压病、动脉硬化、肾结石及尿路感染等因素所致综合性肾病，后者实验室检查主要为蛋白尿、血尿、高血脂乃至肾功能不全，即尿检几乎乏管型、白细胞及脓细胞。本组病例中即有3例患者按有关肾病久治不愈而经人介绍来我处改从原发性痛风经治3～4个疗程均获愈。
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4.3 病机分析 从本病中后期的有关见症来看，几乎都可分别归属于“热痹”、“着痹”、“痰瘰”、“尿浊”、“尿血”、“石淋”、“关格”等病证范畴，但却难以归咎于某一共同的基本病机，然若抓住贯穿其病全过程的高尿酸血症这一点，便可责其为内生“湿浊”、“痰瘀”等病理产物作祟，结合其好发人群所具特定的病理生理特征及其发病的诱因来看，当析其基本病机为素体肝肾阴虚，筋脉失养，复加思虑伤脾，饮食伤胃，运化失职，滋生湿浊，内蕴化热，煎津成痰，久则入络为瘀，终成痰瘀相并为患，只不过因体质、病程、兼病等因素而表现出不同的倾向而已，于是或因湿浊滞于经脉，或因湿热积于关节或注于水道，伤及阴络，结石内阻，或因痰瘀干于皮腠，交结于骨节，或因湿毒弥漫于三焦，甚或反过来更伤肝肾阴血……。总其病因不出湿、热、痰、瘀、虚之五端；其病位虽广涉皮腠、关节与脏腑，但又不离于经脉；其病性则不越本虚标实，虚实夹杂之藩篱，并因人因时因证而各有侧重。
4.4 组方思路 把握了上述基本病机，无疑治当标本兼顾，病证同治，并出治法为健脾化湿、通络泄热，由此而选用前述8味药物组成基本方，为了更扣临证所见具体病情，于是分别从益气化浊、清热散结、蠲痰活血、清胃通腑、柔肝补肾等角度予以灵活加味，所标药名乃举例而言之。需指出的尚有两点：一是借鉴不少利尿西药多具抑制肾小管分泌尿酸而使之排出减少之弊端[3]，为慎重起见，故所用中药只选淡渗化湿之品而不用偏重利水的木通、车前子、猪苓等品；二是基于豆类食品富含嘌呤，故将赤小豆、扁豆、大豆黄卷、皂荚等化湿蠲痰之品列为禁忌之属。
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4.5 疗效评估 本组病例的疗效之所以卓著，盖因下述5种情况所致：一是脾虚湿浊、湿热蕴结两种分隶本病早、中期的证型占据很大比例，前者8例，后者12例，计占总病例数的55.56%，病轻者易愈本为常理，以致此两型的总有效率均为100%；二是紧扣基本病机组拟基本方，不仅抓住辨证所得症结，而且始终针对高尿酸血症这一根本性病理变化，可谓有的放矢，击中要害；三是随证及突出表现灵活加味，既着眼于病证并治，又充分发挥辨证论治的优势；四是贵在坚持治疗，平均治疗2.86个疗程；五是注意避免有关诱发和加重因素，可以说疗效优者无不严格做到了这一点，1例无效者因进食高嘌呤食物所造成。基此，笔者认为务需注意早期诊断和鉴别诊断，及时查明有无肾功能不全及其他合并疾病，始终抓住湿、热、痰、瘀、虚五端灵活组方并坚持治疗，尽可能避免各种诱发和加重因素，实为提高本病诊治水平的关键。
另需指出的是，本文毕竟只是回顾性总结，不仅病例均为门诊患者，难以排除有关不可测性因素，而且未设任何对照组，加上所分各证型的病例数少，样本小，因此欲对上述疗效作出客观评价，尚有待于藉前瞻性科学设计，增设有关对照组增加新的检测指标，积累更多的病例。
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作者简介：张笑平(1941-)，男，教授，主任医师，硕士
参考文献
[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994.31～32.
[2]戴自英.实用内科学[M].第9版，北京：人民卫生出版社，1994.688～694.
[3]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[S].北京：人民军医出版社，1987.216～217.
收稿日期：2000-08-14, 百拇医药
单位：
关键词：原发性痛风；痹证；嘌呤代谢；高尿酸血症；病证结合诊治
安徽中医学院学报000605 摘要：目的：对36例原发性痛风的诊治思路、方法和经验作回顾性总结。方法：以病证并辨为前提，紧扣基本病机组拟基本方，并随证及突出表现灵活加味。结果：36例经治疗1～5个疗程，治愈22例(占61.11%)，好转12例(占33.33%)，无效2例(占5.56%)，总有效率为94.44%。结论：早期诊断和鉴别诊断，查明有无肾功能不全及其他合并疾病，抓住湿、热、痰、瘀、虚五端组方并坚持治疗，避免各种诱发和加重因素，为提高本病诊治水平的关键。
中图分类号：R58.92；R25.52 文献标识码：A
文章编号：1000-2219(2000)06-0012-03
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36 CASES OF PRIMARY GOUT TREATED
ACCORDING TO DISEASE AND SYNDROME DIFFERENTIATION
ZHANG Xiao-ping,ZHANG Jian
(Anhui College of TCM,Anhui Hefei 230038,China)
Abstract：Objective：To review the diagnostic method and treatment experiences of primary gout according to their clinic data.Method:Disease differentiation and syndrome differentiation were carried out at the same time.Basic recipe was prescribed just according to the fundamental pathogenesis,and was modified flexibly with the change of syndrome and key symptoms.Result:After 1 to 5 courses of treatment,22 cases(61.11%) were cured,12 cases(33.33%) apparently effective,2 cases(5.56%) ineffective.The total effective ratio was 94.44%.Conclusion:The key point that promote the skill of diagnosis and treatment of this disease is to diagnose and distinguish primary gout at early stage,find out whether there are renal insufficiency and other complications,grasp five kinds of pathogenic factors which are dampness,heat,phelgm,stasis,deficiency ,avoid all kinds of factors that could exacerbate or induce this disease.
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Key words：Primary gout;Arthralgia-syndrome;Purine metablism;Hyperuricemia;Treatment and diagnosis according to syndrome and disease differentiation
原发性痛风是一组并非缘由有关疾病和药物等因素所致内源性嘌呤代谢紊乱性疾病，并以高尿酸血症贯穿始终。鉴于其早期多无明显症状而易漏诊，中期见症多端而易误诊，后期多致关节畸形与肾功能不全而使之预后不良，加上迄今西医所用有效治疗药物每多损及肝肾功能，中医辨证论治又往往只能缓解病情，更何况其发病率已随着饮食营养的改善而呈现出日渐上升的趋势，这就使得如何提高其诊治水平的问题备受临床医师的关注和重视。笔者自1996年底至今，藉病证并辨所组基本方随证加味治疗本病36例，收到了比较满意的效果，现回顾性总结如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 所有病例均为门诊患者，内含7例为笔者1998年4—8月于美国洛杉矶所诊治。除1例为59岁女性之外，余均为男性。年龄最小16岁，最大74岁，其余为32～65岁，其中37～43岁19例，占男性总病例数的54.29%。美籍意大利、日耳曼、犹太人各1例，余均为华人，其中旅美华人4例，来自台湾2例，来自香港、深圳各3例，来自本省21例。商贸人员11例，公务员8例，退休人员5例，科研人员4例，演艺人员3例，医生与教师各2例，学生1例。新确诊但无明显症状而无法判定病程者8例，可索及3d至4年不等病程者28例，平均病程约为192d。可索及阳性家族史者7例。
1.2 病证诊断 (1)辨病标准及分类：基于现有文献仅述及痛风而未涉本病的诊断标准与分类方法，故所有病例辨病诊断均按以下进行。①诊断标准：根据《中医病证诊断疗效标准》[1]有关痛风的“诊断依据”再加以归纳为：凡突然出现拇趾或跗趾、踝、膝、腕、肘等单个关节红肿热痛，昼轻夜重，并常因劳累、饮酒、过进高嘌呤食物及外感风寒等因素所诱发或加重者；凡成年男性或绝经后女性在其耳轮、前臂、趾指间及关节周围触及“块瘰”(即痛风石)，或反复诉及肾区隐痛或夜尿增多、尿血、间歇性蛋白尿者；凡属痛风好发人群(即属上述年龄段之人，且营养丰富，喜进高嘌呤食物，常饮酒，体态较胖，工作负
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荷重，精神压力大，甚或兼有高血压、高血脂、高血糖，特别是具有阳性家族史者)而诉疲乏腿酸，口臭多涎者。只要具有上述之一时，即应考虑为痛风，一旦查出血液或尿液中尿酸升高，便可确诊。本病的诊断标准主要参照《实用内科学》[2]所述有关内容。对于业已确诊为痛风者，尚应逐一排除因肾脏病、骨髓增生病、癌症及近期曾使用放疗、化疗、噻嗪类利尿剂、速尿、乙胺丁醇等因素所致继发性痛风，始可确诊为本病。②分期分类标准：参照《实用内科学》所论，当在综合所见症状、体征及相关实验室检查(如血常规、血沉、尿素氮、肌酐等)的基础上，进一步区分为早、中、后期及具体类型。所有病例除按上述诊断标准而确诊外，并具体区分为属于早期的无症状性高尿酸血症8例：其中索及阳性家族史者2例，分别合并高血压、高血脂、高血糖者各1例，同时合并高血脂、高血糖者2例；属于中期的急性痛风性关节炎和肾结石16例：其中处于关节炎急性发作期11例(内含首次发作3例)，间歇期4例，肾盂尿酸性结石1例，索及阳性家族史者3例，合并高脂血症3例，合并2型糖尿病2例，合并高血压病、缺血性心脏病各1例；属于后期的慢性痛风性关节炎9例，痛风性肾病3例：其中分别索及阳性家庭史者各1例，分别合并肾功能不全者3例与1例，前者中合并痛风石、关节畸形各2例。(2)辨证标准及分型：按《中医病证诊断疗效标准》有关痛风的“证候分类”加以补充而进行辨证分型。其中所辨脾虚湿浊型几乎相当于从好发人群而查及的无症状性高尿酸血症，除前述相应表现外，并见舌体胖，多齿痕，舌红，苔白腻，脉缓或濡，计8例；湿热蕴结型几乎相当于急性痛风性关节炎发作期及肾盂尿酸性结石，主要见有单个关节突然红肿热痛，昼轻夜重，拒按，喜冷敷，或一侧腰膂隐痛，甚或剧痛，时尿血，舌红，苔黄腻，脉滑兼数，计12例；痰瘀阻滞型几乎相当于急性痛风性关节炎间歇期以及除却关节畸形与肾功能不全的慢性痛风性关节炎、痛风性肾病，主要见有关节肿胀刺痛乃至“块瘰”，肌肤麻木不仁，舌体胖，舌紫暗或兼瘀点、瘀斑，苔白或微黄腻，脉沉而小滑，计10例；湿毒弥漫型几乎相当于已见肾功能不全者，主要见有神疲乏力，四肢困重，口臭多涎，甚或欲呕，少尿，舌体胖，多齿痕，舌淡红，苔腐厚，脉沉细或兼滑，计4例；肝肾阴虚型几乎相当于已见关节畸形者，主要见有筋脉拘挛，关节畸形，口干少饮，头昏耳鸣，舌红，少苔，脉弦细，计2例。
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2 治疗方法
所有病例均只用中药而停用专治本病的西药。
2.1 基本方药 苍术、白术、赤茯苓、木瓜、泽泻、怀牛膝、忍冬藤、蚤休、虎杖各10～15g，水煎取汁，2次分服，1～2剂/d，30d为1个疗程。有效者也可改制为膏丸，可连治2～5个疗程。
2.2 加味法 脾虚湿浊型加党参、黄芪、茵陈、厚朴花等；湿热蕴结型加连翘、黄柏、半枝莲、六一散等；痰瘀阻滞型加浙贝母、陈皮、当归尾、桃仁等；湿毒弥漫型加淡竹叶、姜竹茹、葛根、大黄等；肝肾阴虚型加生地黄、白芍、枸杞子、山茱萸等。此外，尿路结石者加黄芪、防己、金钱草、冬葵子等；尿血者加茜草、白茅根、旱莲草、琥珀末等；蛋白尿者加黄芪、莲须、芡实、金樱子等；合并高血脂者加决明子、茵陈、山楂、路路通等；合并高血压者加钩藤、沙苑子、石决明、丹参等；合并糖尿病者加玄参、知母、石膏、山药等；合并缺血性心脏病者加瓜蒌皮、丹参、川芎、檀香等。
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2.3 注意事项 注意休息，避免劳累，防止外感，戒酒，饮食宜清淡，忌进肉、蛋、海鲜、豆制品等富含嘌呤食物，并忌用豆科类中药。
3 疗效观察
3.1 疗效标准 宗《中医病证诊断疗效标准》有关痛风的“疗效评定”，即症状消失，实验室检查正常者为治愈；关节肿胀消减、疼痛缓解，实验室检查有改善者为好转；症状及实验室检查无变化者为无效。
3.2 治疗结果 所有病例服上述方药均无不适反应，仅最初所治1例患者加赤小豆、皂荚化湿泄浊反使血尿酸升高，去此两药即使血尿酸迅速降至正常。
36例经治疗1～5个疗程(平均2.86个疗程)，结果治愈22例(占61.11%)，好转12例(占33.33%)，无效2例(占5.56%)，总有效率为94.44%。
疗效与证型密切相关。证型疗效：见表1。经校正χ2检验，脾虚湿浊与湿热蕴结两型的治愈例数间无显著差异(P>0.05)；但脾虚湿浊型、湿热蕴结型分别与痰瘀阻滞型、湿毒弥漫型、肝肾阴虚型比较则具非常显著差异(P<0.01)。
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表1 证型疗效(例数(%))
证 型
n
治愈
好转
无效
有效率
脾虚湿浊
8
7(87.5)**
1(12.5)
0
(100)
, 百拇医药
湿热蕴结
12
9(75.0)**
3(25.0)
0
(100)
痰瘀阻滞
10
5(50.0)
5(50.0)
0
(100)
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湿毒弥漫
4
1(25.0)
2(25.0)
1(25.0)
(75.0)
肝肾阴虚
2
0(0)
1(50.0)
1(50.0)
(50.0)
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与痰瘀阻滞、湿毒弥漫、肝肾阴虚比较，**P<0.01
4 讨论
4.1 发病条件 从本组资料表明，本病的发生主要集中于40岁左右的男性，非但营养条件好，且多具明显诱因，但索及阳性家族史者仅7例，占19.44%，与有关文献记录虽大致吻合，但发病年龄已有所降低，并以商贸、公务人员为主，存在阳性家族史，但非十分显著。
4.2 辨病要领 既言西医病名，必先予以辨病，扼其要领，主要有二：一是应力争早期诊断，尽管具典型症状的本病的辨病诊断并不困难，但由此所确诊者都属中后期，即此前已经历了一个无症状性高尿酸血症阶段，对处于此阶段的本病当从以他病就诊的本病之好发对象中注意发现之。本组病例中的8例高尿酸血症几乎都循此确诊的，从而避免了漏诊，并使之得以早期治疗。二是应注意鉴别诊断，除对已见急慢性关节炎的本病应剔除关节软骨钙化性假性痛风、类风湿与创伤性关节炎乃至蜂窝组织炎等病之外，并应认真地排除因骨髓增生病、癌症及使用放疗、化疗及有关药物所致继发性痛风，关键则在于如何判定已见肾脏病变究竟为其原因(即属原发性)或后果。即肾脏病变为原因者应侧重于治其肾脏病变，为后果者则应侧重于治其痛风，其关系犹如高血压病与肾脏损害一样，互为因果，首当弄清两者的孰先孰后，先见者为原因，后见者为后果。次则可从已见肾脏病变的性质与类型辨别之，即构成原因者多为慢性肾小球肾炎与慢性肾盂肾炎，成为后果者多为间质性肾炎以及因高血压病、动脉硬化、肾结石及尿路感染等因素所致综合性肾病，后者实验室检查主要为蛋白尿、血尿、高血脂乃至肾功能不全，即尿检几乎乏管型、白细胞及脓细胞。本组病例中即有3例患者按有关肾病久治不愈而经人介绍来我处改从原发性痛风经治3～4个疗程均获愈。
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4.3 病机分析 从本病中后期的有关见症来看，几乎都可分别归属于“热痹”、“着痹”、“痰瘰”、“尿浊”、“尿血”、“石淋”、“关格”等病证范畴，但却难以归咎于某一共同的基本病机，然若抓住贯穿其病全过程的高尿酸血症这一点，便可责其为内生“湿浊”、“痰瘀”等病理产物作祟，结合其好发人群所具特定的病理生理特征及其发病的诱因来看，当析其基本病机为素体肝肾阴虚，筋脉失养，复加思虑伤脾，饮食伤胃，运化失职，滋生湿浊，内蕴化热，煎津成痰，久则入络为瘀，终成痰瘀相并为患，只不过因体质、病程、兼病等因素而表现出不同的倾向而已，于是或因湿浊滞于经脉，或因湿热积于关节或注于水道，伤及阴络，结石内阻，或因痰瘀干于皮腠，交结于骨节，或因湿毒弥漫于三焦，甚或反过来更伤肝肾阴血……。总其病因不出湿、热、痰、瘀、虚之五端；其病位虽广涉皮腠、关节与脏腑，但又不离于经脉；其病性则不越本虚标实，虚实夹杂之藩篱，并因人因时因证而各有侧重。
4.4 组方思路 把握了上述基本病机，无疑治当标本兼顾，病证同治，并出治法为健脾化湿、通络泄热，由此而选用前述8味药物组成基本方，为了更扣临证所见具体病情，于是分别从益气化浊、清热散结、蠲痰活血、清胃通腑、柔肝补肾等角度予以灵活加味，所标药名乃举例而言之。需指出的尚有两点：一是借鉴不少利尿西药多具抑制肾小管分泌尿酸而使之排出减少之弊端[3]，为慎重起见，故所用中药只选淡渗化湿之品而不用偏重利水的木通、车前子、猪苓等品；二是基于豆类食品富含嘌呤，故将赤小豆、扁豆、大豆黄卷、皂荚等化湿蠲痰之品列为禁忌之属。
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4.5 疗效评估 本组病例的疗效之所以卓著，盖因下述5种情况所致：一是脾虚湿浊、湿热蕴结两种分隶本病早、中期的证型占据很大比例，前者8例，后者12例，计占总病例数的55.56%，病轻者易愈本为常理，以致此两型的总有效率均为100%；二是紧扣基本病机组拟基本方，不仅抓住辨证所得症结，而且始终针对高尿酸血症这一根本性病理变化，可谓有的放矢，击中要害；三是随证及突出表现灵活加味，既着眼于病证并治，又充分发挥辨证论治的优势；四是贵在坚持治疗，平均治疗2.86个疗程；五是注意避免有关诱发和加重因素，可以说疗效优者无不严格做到了这一点，1例无效者因进食高嘌呤食物所造成。基此，笔者认为务需注意早期诊断和鉴别诊断，及时查明有无肾功能不全及其他合并疾病，始终抓住湿、热、痰、瘀、虚五端灵活组方并坚持治疗，尽可能避免各种诱发和加重因素，实为提高本病诊治水平的关键。
另需指出的是，本文毕竟只是回顾性总结，不仅病例均为门诊患者，难以排除有关不可测性因素，而且未设任何对照组，加上所分各证型的病例数少，样本小，因此欲对上述疗效作出客观评价，尚有待于藉前瞻性科学设计，增设有关对照组增加新的检测指标，积累更多的病例。
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作者简介：张笑平(1941-)，男，教授，主任医师，硕士
参考文献
[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994.31～32.
[2]戴自英.实用内科学[M].第9版，北京：人民卫生出版社，1994.688～694.
[3]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[S].北京：人民军医出版社，1987.216～217.
收稿日期：2000-08-14, 百拇医药