低位直肠腺癌全直肠切除结肠肛门吻合术后远端肠壁内肿瘤扩散的临床病理学研究
作者：黄忠荣
单位：湖北省江汉油田中心医院外科 湖北省潜江市 433124
关键词：直肠肿瘤/外科学；直肠肿瘤/病理学；直肠结肠切除术，重建性
世界华人消化杂志990848
中国图书馆分类号 R735.37
Subject headings rectal neoplasms/surgery; rectal neoplasms/pathology; proctocolectomy, restorative
在临床实践中，全直肠切除结肠肛门吻合术的应用引起了许多关于远侧端肿瘤清除的争论，直肠的远侧端壁内肿瘤的存在迫使临床医师对直肠肿瘤的清除范围至少达5cm，直至无肿瘤浸润的肠管为止[1-4]. 有些作者[5-7]认为，切除肿瘤后直肠远侧端边缘距肿瘤只需2.5cm～1cm或更少，因为直肠癌切除后远侧端肠壁内扩散很少超过1cm，并且远侧端肠壁内扩散较大程度上与进展期肿瘤和淋巴结转移有关. 为了探讨低位直肠腺癌全部直肠切除结肠肛门吻合术后远侧端肠壁内肿瘤扩散的因素，我们将55例术后患者的标本进行了组织学研究，现总结如下.
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1 材料和方法
1.1 材料 本院1993-10/1998-06收治的低位直肠腺癌55例，男32例，女23例；年龄36岁～76岁，平均48岁，Dukes A期13例，B期14例，C期28例，术前均未行放化疗.
1.2 方法 由同一组外科医师行全直肠切除结肠肛门吻合术，标本切下后，先行纵向剪开，固定在软木板上，使组织平展，然后放入100mL/L福尔马林液中固定24h，在显微镜下测量肿瘤至远侧边缘的长度，对整个肿瘤标本进行组织切片检查，根据组织学切片测量远侧肠壁内肿瘤扩散情况、肠壁浸润和肠周围浸润情况，以及在远侧端肠壁内肿瘤扩散的外缘有否独立肿瘤病灶等.
2 结果
本组22例发生远侧端肠壁内扩散，Dukes A期13例中有2例，B期14例中有3例，C期28例中17例，远侧端肠壁内肿瘤扩散侵入粘膜下层17例，侵入肌层者2例，同时侵入粘膜下层和肌层者3例. 显微镜下自肿瘤灶至切除边缘的距离为1cm 或少于1cm者18例，其中Dukes A期4例，均无远处转移或局部复发，Dukes B期4例中3例无局部复发或远处转移，局部复发但无远处转移者只有1例，Dukes C期10例中3例局部复发，6例远处转移，1例死于心律失常. 术后远侧端肠壁肿瘤残留3例，其中1例有远侧端肠壁内肿瘤扩散，并且还有小的肿瘤灶存在于直肠周围脂肪组织中，1例患者的小肿瘤灶存在于会阴部皮肤下，距肛门0.4cm处的肠粘膜下层和肌层，无远侧壁内肿瘤扩散、肿瘤复发或远处转移. 远侧端肠壁内肿瘤扩散者中肿瘤直径小于1cm者2例，1.1cm～4cm者6例，大于4cm者14例. 侵入直肠周围脂肪组织者18例，其中8例侵入深度小于0.4cm，10例超过0.4cm. 本组5例无淋巴转移，17例淋巴结转移，肠壁内淋巴管受侵者12例，会阴部受侵者11例. 在22例术后远侧端肠壁内肿瘤扩散者中，显微镜下肠壁神经分枝肿瘤侵润者：A期1例，B期2例，C期3例.
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3 讨论
直肠癌显微镜下远侧端肠壁内扩散率为3%～58%，其扩散范围一般小于1cm，而扩散超过1cm者与较多的淋巴结转移和进展期肿瘤浸润有关[5-7]. 在我们的研究中，发生远侧端肠壁内肿瘤扩散率为40%，其中Dukes A期15.4%(2/13)，B期21.4%(3/14)， C期60.7%(17/28)，随着分期的增加，扩散率也增加，有显著差异(P=0.005). 在我们的研究中，远侧端肠壁内肿瘤扩散率较高，其原因与肿瘤直径增大(P=0.01)，直肠周围脂肪组织浸润(P=0.04)，肿瘤边缘的浸润类型(P=0.002)，淋巴结转移(P=0.001)和淋巴结转移数的增加(P=0.0007)有关. 当只有一个淋巴结阳性时，远侧端肠壁内肿瘤扩散发生率为40%，2个淋巴结阳性时，发生率为55%，4个淋巴结或4个以上者发生率为75%(P=0.002)；肠壁内淋巴管有肿瘤栓子存在者远侧肠壁内肿瘤扩散发生率为60%(P=0.03)；神经有肿瘤浸润者发生率为73%(P=0.005). 由于远侧端肠壁内肿瘤扩散与进展期转移肿瘤浸润中段直肠有关，手术中可将远侧端肠壁的清除长度缩短至低于2cm的安全边缘，在我们的研究中，7例患者缩短远侧清除边缘至1cm内，均发生远侧端肠壁内肿瘤扩散. 另外2例患者切除边缘肿瘤残留的原因是远侧端肠壁内扩散与小的肿瘤栓子存在有关. 在一组没有淋巴结转移的病例中，4例Dukes A期和4例B期患者切除边缘距肿瘤不到1cm，2例B期患者切缘残留，在复发的2例B期患者中，1例因切缘残留肿瘤从肛门扩散至会阴部皮肤，1例虽然直肠切缘无肿瘤残留，但其切口周围有肿瘤浸润，肿瘤扩散超过0.6cm，癌肿在肠壁内距切口3cm；在Dukes C期中，局部复发发生在有淋巴结转移的中晚期患者，本组1例患者切除边缘周围有肿瘤浸润，另外2例肠壁内有肿瘤扩散，少数病例由于随访时间短，未能得出术后局部复发的结论，然而，一些报道证实了直肠远侧端清除的长度与局部复发密切相关[1-4]. Paty et al[8]发现直肠腺癌术后盆腔复发的相关因素是肠系膜肿瘤的植入、切除残留、肿瘤穿透肠壁、会阴部组织和血管浸润，然而，切除的远侧边缘的长度小于2cm与大等于2cm者的盆腔复发率无统计学意义. Shirouzu et al[9]建议直肠腺癌切除远侧直肠增加1cm后，可清除多数切缘肿瘤残留. 在我们的研究中，局部复发的因素是切缘肿瘤残留，肿瘤浸润直肠的深度和淋巴结转移.
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通讯作者 黄忠荣
4 参考文献
1 Dukes CE. Cancer of the rectum: an analysis of 1000 cases. J Pathol Bacteriol, 1940;50:527-539
2 Wood CB, Gillis CR, Hole D, Malcolm AJ, Blumgart LH. Local tumor invasion as a prognostic factor in colorectal cancer. Br J Surg, 1981;68:326-328
3 Talbot IC, Ritchie S, Leighton MH, Hughes AO, Bussey HJ，Morson BC. The clinical significance of invasion of veins by rectal cancer. Br J Surg, 1980;67:439-442
, http://www.100md.com
4 Whittaker M, Goligher JC. The prognosis after surgical treatment for carcinoma of the rectum. Br J Surg, 1976;63:384-388
5 Williams N S, Dixon MF, Johnston D. Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum: a study of distal intramural spread and of patients'survival. Br J Surg, 1983;70:150-154
6 Lazorthes F, Voigt JJ, Rogues J, Chiotasso P, Chevreau P. Distal intramural spread of carcinoma of the rectum correlated with lymph nodal involvement. Surg Gynecol Obstet, 1990;170:45-48
, 百拇医药
7 Xiao XW. Relationship between internal and sphincter function and length of remaining rectum after resecting rectal carcinoma. ZhongGuo AiZheng YanJiu, 1988;10:221-225
8 Paty PB, Enker WE, Cohen AM, Launers GY. Treatment of rectal cancer by low anterior resection with coloanal anastomosis. Ann Surg, 1994;219:365-373
9 Shirouzu K, Isomoto H, Kakegawa T. Distal spread of rectal cancer and optimal margin of resection for sphincter-preserving surgery. Cancer, 1995;76:388-392
收稿日期 1999-03-05 修回日期 1999-05-01, 百拇医药
单位：湖北省江汉油田中心医院外科 湖北省潜江市 433124
关键词：直肠肿瘤/外科学；直肠肿瘤/病理学；直肠结肠切除术，重建性
世界华人消化杂志990848
中国图书馆分类号 R735.37
Subject headings rectal neoplasms/surgery; rectal neoplasms/pathology; proctocolectomy, restorative
在临床实践中，全直肠切除结肠肛门吻合术的应用引起了许多关于远侧端肿瘤清除的争论，直肠的远侧端壁内肿瘤的存在迫使临床医师对直肠肿瘤的清除范围至少达5cm，直至无肿瘤浸润的肠管为止[1-4]. 有些作者[5-7]认为，切除肿瘤后直肠远侧端边缘距肿瘤只需2.5cm～1cm或更少，因为直肠癌切除后远侧端肠壁内扩散很少超过1cm，并且远侧端肠壁内扩散较大程度上与进展期肿瘤和淋巴结转移有关. 为了探讨低位直肠腺癌全部直肠切除结肠肛门吻合术后远侧端肠壁内肿瘤扩散的因素，我们将55例术后患者的标本进行了组织学研究，现总结如下.
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1 材料和方法
1.1 材料 本院1993-10/1998-06收治的低位直肠腺癌55例，男32例，女23例；年龄36岁～76岁，平均48岁，Dukes A期13例，B期14例，C期28例，术前均未行放化疗.
1.2 方法 由同一组外科医师行全直肠切除结肠肛门吻合术，标本切下后，先行纵向剪开，固定在软木板上，使组织平展，然后放入100mL/L福尔马林液中固定24h，在显微镜下测量肿瘤至远侧边缘的长度，对整个肿瘤标本进行组织切片检查，根据组织学切片测量远侧肠壁内肿瘤扩散情况、肠壁浸润和肠周围浸润情况，以及在远侧端肠壁内肿瘤扩散的外缘有否独立肿瘤病灶等.
2 结果
本组22例发生远侧端肠壁内扩散，Dukes A期13例中有2例，B期14例中有3例，C期28例中17例，远侧端肠壁内肿瘤扩散侵入粘膜下层17例，侵入肌层者2例，同时侵入粘膜下层和肌层者3例. 显微镜下自肿瘤灶至切除边缘的距离为1cm 或少于1cm者18例，其中Dukes A期4例，均无远处转移或局部复发，Dukes B期4例中3例无局部复发或远处转移，局部复发但无远处转移者只有1例，Dukes C期10例中3例局部复发，6例远处转移，1例死于心律失常. 术后远侧端肠壁肿瘤残留3例，其中1例有远侧端肠壁内肿瘤扩散，并且还有小的肿瘤灶存在于直肠周围脂肪组织中，1例患者的小肿瘤灶存在于会阴部皮肤下，距肛门0.4cm处的肠粘膜下层和肌层，无远侧壁内肿瘤扩散、肿瘤复发或远处转移. 远侧端肠壁内肿瘤扩散者中肿瘤直径小于1cm者2例，1.1cm～4cm者6例，大于4cm者14例. 侵入直肠周围脂肪组织者18例，其中8例侵入深度小于0.4cm，10例超过0.4cm. 本组5例无淋巴转移，17例淋巴结转移，肠壁内淋巴管受侵者12例，会阴部受侵者11例. 在22例术后远侧端肠壁内肿瘤扩散者中，显微镜下肠壁神经分枝肿瘤侵润者：A期1例，B期2例，C期3例.
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3 讨论
直肠癌显微镜下远侧端肠壁内扩散率为3%～58%，其扩散范围一般小于1cm，而扩散超过1cm者与较多的淋巴结转移和进展期肿瘤浸润有关[5-7]. 在我们的研究中，发生远侧端肠壁内肿瘤扩散率为40%，其中Dukes A期15.4%(2/13)，B期21.4%(3/14)， C期60.7%(17/28)，随着分期的增加，扩散率也增加，有显著差异(P=0.005). 在我们的研究中，远侧端肠壁内肿瘤扩散率较高，其原因与肿瘤直径增大(P=0.01)，直肠周围脂肪组织浸润(P=0.04)，肿瘤边缘的浸润类型(P=0.002)，淋巴结转移(P=0.001)和淋巴结转移数的增加(P=0.0007)有关. 当只有一个淋巴结阳性时，远侧端肠壁内肿瘤扩散发生率为40%，2个淋巴结阳性时，发生率为55%，4个淋巴结或4个以上者发生率为75%(P=0.002)；肠壁内淋巴管有肿瘤栓子存在者远侧肠壁内肿瘤扩散发生率为60%(P=0.03)；神经有肿瘤浸润者发生率为73%(P=0.005). 由于远侧端肠壁内肿瘤扩散与进展期转移肿瘤浸润中段直肠有关，手术中可将远侧端肠壁的清除长度缩短至低于2cm的安全边缘，在我们的研究中，7例患者缩短远侧清除边缘至1cm内，均发生远侧端肠壁内肿瘤扩散. 另外2例患者切除边缘肿瘤残留的原因是远侧端肠壁内扩散与小的肿瘤栓子存在有关. 在一组没有淋巴结转移的病例中，4例Dukes A期和4例B期患者切除边缘距肿瘤不到1cm，2例B期患者切缘残留，在复发的2例B期患者中，1例因切缘残留肿瘤从肛门扩散至会阴部皮肤，1例虽然直肠切缘无肿瘤残留，但其切口周围有肿瘤浸润，肿瘤扩散超过0.6cm，癌肿在肠壁内距切口3cm；在Dukes C期中，局部复发发生在有淋巴结转移的中晚期患者，本组1例患者切除边缘周围有肿瘤浸润，另外2例肠壁内有肿瘤扩散，少数病例由于随访时间短，未能得出术后局部复发的结论，然而，一些报道证实了直肠远侧端清除的长度与局部复发密切相关[1-4]. Paty et al[8]发现直肠腺癌术后盆腔复发的相关因素是肠系膜肿瘤的植入、切除残留、肿瘤穿透肠壁、会阴部组织和血管浸润，然而，切除的远侧边缘的长度小于2cm与大等于2cm者的盆腔复发率无统计学意义. Shirouzu et al[9]建议直肠腺癌切除远侧直肠增加1cm后，可清除多数切缘肿瘤残留. 在我们的研究中，局部复发的因素是切缘肿瘤残留，肿瘤浸润直肠的深度和淋巴结转移.
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通讯作者 黄忠荣
4 参考文献
1 Dukes CE. Cancer of the rectum: an analysis of 1000 cases. J Pathol Bacteriol, 1940;50:527-539
2 Wood CB, Gillis CR, Hole D, Malcolm AJ, Blumgart LH. Local tumor invasion as a prognostic factor in colorectal cancer. Br J Surg, 1981;68:326-328
3 Talbot IC, Ritchie S, Leighton MH, Hughes AO, Bussey HJ，Morson BC. The clinical significance of invasion of veins by rectal cancer. Br J Surg, 1980;67:439-442
, http://www.100md.com
4 Whittaker M, Goligher JC. The prognosis after surgical treatment for carcinoma of the rectum. Br J Surg, 1976;63:384-388
5 Williams N S, Dixon MF, Johnston D. Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum: a study of distal intramural spread and of patients'survival. Br J Surg, 1983;70:150-154
6 Lazorthes F, Voigt JJ, Rogues J, Chiotasso P, Chevreau P. Distal intramural spread of carcinoma of the rectum correlated with lymph nodal involvement. Surg Gynecol Obstet, 1990;170:45-48
, 百拇医药
7 Xiao XW. Relationship between internal and sphincter function and length of remaining rectum after resecting rectal carcinoma. ZhongGuo AiZheng YanJiu, 1988;10:221-225
8 Paty PB, Enker WE, Cohen AM, Launers GY. Treatment of rectal cancer by low anterior resection with coloanal anastomosis. Ann Surg, 1994;219:365-373
9 Shirouzu K, Isomoto H, Kakegawa T. Distal spread of rectal cancer and optimal margin of resection for sphincter-preserving surgery. Cancer, 1995;76:388-392
收稿日期 1999-03-05 修回日期 1999-05-01, 百拇医药