三例上消化道出血再次手术的教训
作者：许志宏 胡言雨 林 荫 张 旭 施国洪
单位：福建省南平市第一医院[353000]
关键词：消化道溃疡出血/诊断；十二指肠溃疡/外科学；胃切除术/方法；胃肿瘤/并发症；胃肠出血/诊断；手术后并发症；误诊
临床误诊误治990453 Key words Peptic ulcer hemorrhage/diagnosis Duodenal ulcer/surgery Gastrectomy/methods Stomach neoplasms/complications Gastrointestinal hemorrhage/diagnosis Postoperative complications Diagnostic errors
1 病例资料
, http://www.100md.com 【例1】 男，65岁。主因反复呕吐、黑便3天就诊。入院前半小时突然呕吐大量暗红色血液2次，约1 000 ml。既往有十二指肠球部溃疡病史。经扩容、抗休克后急诊行剖腹探查术。术中见十二指肠球部前壁溃疡瘢痕直径约1.5 cm，常规行胃大部切除术。术后胃管不断有少量暗红色血液流出，并呕血约200 ml，经积极保守治疗，病人仍反复呕血，很快出现休克症状，于术后10小时再次剖腹探查。术中纵形切开残胃前壁，见吻合口无出血，向上探查发现贲门后壁有一溃疡灶，直径约2 cm，病灶边缘一小动脉破裂，有活动性出血。将出血灶直接缝扎止血，术后未再出血。活检病理报告：贲门癌。
【例2】 男，69岁。因突发呕血约500 ml入院。既往有胃病史。入院后经保守治疗仍反复呕血，排暗红色稀便，急诊行剖腹探查术。术中见胃小弯侧及十二指肠球部前壁多发溃疡，常规行胃大部切除术。术后第2天胃管内有少量咖啡色液体，第3天上午多次呕血约400 ml，出现休克症状，再次急诊手术。术中切开残胃前壁，发现贲门后壁一溃疡病灶，质硬，诊断为贲门癌，行全胃切除术。术后恢复好。病理诊断：贲门癌。
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【例3】 男，32岁。入院前2小时突然头晕、眼花、出冷汗、呕吐咖啡色及暗红色血液约1 000 ml，诊断为溃疡病并发出血，急诊行胃大部切除术。术中发现溃疡位于十二指肠球部后壁，并与胰腺粘连；敞开十二指肠球部后壁溃疡灶，直径约3 cm，表面糜烂渗血。用4号丝线在周围缝扎2针，并闭锁十二指肠球部残端。术后第5天，出现反复呕血及排暗红色稀便，血压下降，再次剖腹探查。拆除十二指肠球部残端缝线，见溃疡基底部血凝块脱落，一小血管破裂有活动性出血，再次用4号丝线缝扎2针，并行肠外溃疡旷置术。术后恢复好。
2 讨论
2.1 上消化道出血急诊术后再次出血的主要原因有：吻合口出血、旷置的溃疡胃内遗留病变、胃切除术后急性胃炎、早发的边缘溃疡、十二指肠残端缝扎部出血，应激溃疡、急性逆行空肠胃套叠、食管或胃底静脉曲张破裂出血、胰十二指肠创伤性动脉瘤破裂出血等。其中吻合口出血、旷置的溃疡出血及胃内遗留的病变出血最为常见。本组例1、例2均在第1次手术时满足于已发现的病灶，并想当然的认为这是惟一的出血病灶，从而忽略了对其它部位的探查。贲门后壁的小病灶，在常规检查时也可能遗漏，此2例再次手术时探查贲门部及其周围，仍未发现病灶，直至切开残胃前壁，探查胃内时才发现贲门后壁的病灶。例3系十二指肠球部溃疡出血的病人，第1次术中虽暴露了十二指肠球部后壁的溃疡灶，但没有看到明显的出血点，盲目缝扎2针，术后由于消化液的浸渍，致溃疡基底部的血管破裂处发生再次大出血。第2次手术时在直视下缝扎出血点，并行溃疡肠外旷置术。
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2.2 诊治体会 通过上述3例的处理，我们体会到上消化道出血在行急诊胃大部切除术时，应注意以下两个问题。
2.2.1 术中探查要仔细。对于急性上消化道出血的病人，不论术前是否已明确诊断，术中均应常规有顺序地仔细探查。首先要鉴别是食管胃底静脉曲张破裂出血还是胆道出血，然后顺序探查整个上消化道，要仔细检查贲门附近、胃底、十二指肠球部、空肠上段，必要时切开大网膜探查胃后壁。切勿仅满足于已发现的病灶，而遗漏了真正的出血点。手术切下的标本，要仔细检查，如怀疑切下的病灶与临床出血的程度不符时，应重新仔细探查，必要时可在残胃前壁纵形切开，对贲门和胃底再仔细探查，防止遗漏胃内病灶。
2.2.2 正确选择手术方式。十二指肠球部巨大溃疡与周围粘连，无法切除时，常常选择溃疡旷置术，必需敞开溃疡面，直视下对出血点进行确实的缝扎。如未发现明确的出血点，应缝扎溃疡基底的周围血管，并同时在十二指肠上、下缘结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，尽可能行肠外溃疡旷置术。
(收稿时间1999-02-04 修回时间1999-05-28), 百拇医药
单位：福建省南平市第一医院[353000]
关键词：消化道溃疡出血/诊断；十二指肠溃疡/外科学；胃切除术/方法；胃肿瘤/并发症；胃肠出血/诊断；手术后并发症；误诊
临床误诊误治990453 Key words Peptic ulcer hemorrhage/diagnosis Duodenal ulcer/surgery Gastrectomy/methods Stomach neoplasms/complications Gastrointestinal hemorrhage/diagnosis Postoperative complications Diagnostic errors
1 病例资料
, http://www.100md.com 【例1】 男，65岁。主因反复呕吐、黑便3天就诊。入院前半小时突然呕吐大量暗红色血液2次，约1 000 ml。既往有十二指肠球部溃疡病史。经扩容、抗休克后急诊行剖腹探查术。术中见十二指肠球部前壁溃疡瘢痕直径约1.5 cm，常规行胃大部切除术。术后胃管不断有少量暗红色血液流出，并呕血约200 ml，经积极保守治疗，病人仍反复呕血，很快出现休克症状，于术后10小时再次剖腹探查。术中纵形切开残胃前壁，见吻合口无出血，向上探查发现贲门后壁有一溃疡灶，直径约2 cm，病灶边缘一小动脉破裂，有活动性出血。将出血灶直接缝扎止血，术后未再出血。活检病理报告：贲门癌。
【例2】 男，69岁。因突发呕血约500 ml入院。既往有胃病史。入院后经保守治疗仍反复呕血，排暗红色稀便，急诊行剖腹探查术。术中见胃小弯侧及十二指肠球部前壁多发溃疡，常规行胃大部切除术。术后第2天胃管内有少量咖啡色液体，第3天上午多次呕血约400 ml，出现休克症状，再次急诊手术。术中切开残胃前壁，发现贲门后壁一溃疡病灶，质硬，诊断为贲门癌，行全胃切除术。术后恢复好。病理诊断：贲门癌。
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【例3】 男，32岁。入院前2小时突然头晕、眼花、出冷汗、呕吐咖啡色及暗红色血液约1 000 ml，诊断为溃疡病并发出血，急诊行胃大部切除术。术中发现溃疡位于十二指肠球部后壁，并与胰腺粘连；敞开十二指肠球部后壁溃疡灶，直径约3 cm，表面糜烂渗血。用4号丝线在周围缝扎2针，并闭锁十二指肠球部残端。术后第5天，出现反复呕血及排暗红色稀便，血压下降，再次剖腹探查。拆除十二指肠球部残端缝线，见溃疡基底部血凝块脱落，一小血管破裂有活动性出血，再次用4号丝线缝扎2针，并行肠外溃疡旷置术。术后恢复好。
2 讨论
2.1 上消化道出血急诊术后再次出血的主要原因有：吻合口出血、旷置的溃疡胃内遗留病变、胃切除术后急性胃炎、早发的边缘溃疡、十二指肠残端缝扎部出血，应激溃疡、急性逆行空肠胃套叠、食管或胃底静脉曲张破裂出血、胰十二指肠创伤性动脉瘤破裂出血等。其中吻合口出血、旷置的溃疡出血及胃内遗留的病变出血最为常见。本组例1、例2均在第1次手术时满足于已发现的病灶，并想当然的认为这是惟一的出血病灶，从而忽略了对其它部位的探查。贲门后壁的小病灶，在常规检查时也可能遗漏，此2例再次手术时探查贲门部及其周围，仍未发现病灶，直至切开残胃前壁，探查胃内时才发现贲门后壁的病灶。例3系十二指肠球部溃疡出血的病人，第1次术中虽暴露了十二指肠球部后壁的溃疡灶，但没有看到明显的出血点，盲目缝扎2针，术后由于消化液的浸渍，致溃疡基底部的血管破裂处发生再次大出血。第2次手术时在直视下缝扎出血点，并行溃疡肠外旷置术。
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2.2 诊治体会 通过上述3例的处理，我们体会到上消化道出血在行急诊胃大部切除术时，应注意以下两个问题。
2.2.1 术中探查要仔细。对于急性上消化道出血的病人，不论术前是否已明确诊断，术中均应常规有顺序地仔细探查。首先要鉴别是食管胃底静脉曲张破裂出血还是胆道出血，然后顺序探查整个上消化道，要仔细检查贲门附近、胃底、十二指肠球部、空肠上段，必要时切开大网膜探查胃后壁。切勿仅满足于已发现的病灶，而遗漏了真正的出血点。手术切下的标本，要仔细检查，如怀疑切下的病灶与临床出血的程度不符时，应重新仔细探查，必要时可在残胃前壁纵形切开，对贲门和胃底再仔细探查，防止遗漏胃内病灶。
2.2.2 正确选择手术方式。十二指肠球部巨大溃疡与周围粘连，无法切除时，常常选择溃疡旷置术，必需敞开溃疡面，直视下对出血点进行确实的缝扎。如未发现明确的出血点，应缝扎溃疡基底的周围血管，并同时在十二指肠上、下缘结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，尽可能行肠外溃疡旷置术。
(收稿时间1999-02-04 修回时间1999-05-28), 百拇医药