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编号:10282404
《伤寒论》腹痛浅析
http://www.100md.com 《安徽中医学院学报》 1999年第2期
     作者:董洪涛

    单位:上海中医药大学 上海 200032

    关键词:《伤寒论》;腹痛;病机;治法

    安徽中医学院学报990203 中图法分类号 R222.2

    腹痛是内科疾病的常见症候之一。张仲景在《伤寒论》中对腹痛的证候、病机及治法等进行了比较详尽的描述,其论述精辟,辨证准确,对后世影响较大,值得进一步研究和探讨。

    腹部内有肝、胆、脾、胃、肾、大小肠、膀胱等脏腑,并为手足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处。《伤寒论》中述及腹痛的条文有28条之多。现主要从腹痛的病机和治法方面作一简要的分析。

    1 病机探讨

, 百拇医药     《伤寒论》 中所论的腹痛病机十分复杂,归纳起来有以下几种。

    1.1 寒凝腹痛 如102条之“腹中急痛”,病机为中焦虚寒,气血不足;又如340、352条为少阴寒证之腹痛,其症见“小腹满,按之痛”,“内拘急”。所谓“内拘急”指腹中拘急疼痛,同时伴有四肢厥冷,身冷恶寒,神疲倦卧,下利清谷,小便清长,舌淡,苔白,脉沉微等症。病机为下焦阳虚,寒凝气滞所致。

    1.2 热结腹痛 138、139、140、141条为结胸证腹痛证治。辨证要点为“心下痛,按之石硬”,“从心下至少腹硬满而痛不可近”,并伴有大便秘结,心烦口渴,日晡小有潮热,舌燥,脉沉紧等症。病机为水热互结。

    1.3 血瘀腹痛 109、128、129、130条为太阳蓄血证之腹痛证治。其症有“少腹急结”,“少腹当硬满”,“少腹硬”,“少腹满”,兼有如狂、发狂,小便自利,舌质紫暗或有瘀斑,脉微而沉或沉结等症。病机为瘀热互结下焦。
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    1.4 肝郁腹痛 如98、99及318条,为肝气郁滞之腹痛证治。辨证要点为“或腹中痛”。原文虽列为或然证,但临床所见多为主证。还伴有手足不温,胸胁苦满,不欲食,或泄利下重,脉弦等。病机为邪犯少阳,肝胆气郁,气机不展。

    1.5 食积腹痛 过食生冷、肥甘厚味损伤脾胃,运化无力,宿食不化,壅滞肠胃所致。如243条云“腹满痛者,此有燥屎也,所以然者,本有宿食故也。”由此,213、241、251、256诸条所论述的阳明腑实证之腹痛,亦本于宿食也。其辨证要点为“腹大满不通”,“绕脐痛”,“腹满痛”,“腹胀满”。伴见便秘,潮热,甚或谵语,舌苔黄燥,脉沉实有力等症。病机为阳明腑实,燥屎内结,气机阻滞。

    1.6 虫扰腹痛 蛔虫寄生肠中,得甘、遇寒则绞结成团,梗阻肠道,致腑气不通而痛。338条论述了蛔厥腹痛的证治。辨证要点是心下痛,时发时止。发作时,症见剧烈腹痛,辗转不安,心烦呕逆,四肢厥冷,脉沉伏等。病机是上热下寒,蛔虫内扰上窜,气机逆乱所致。
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    1.7 阳虚腹痛 阳虚腹痛多因肾或脾胃阳虚,腹内脏腑经脉失于温煦所致。阳虚生内寒,故阳虚腹痛往往兼有寒凝,且阳气愈虚,内寒愈盛,腹痛愈剧。如273、277及279条为太阴阳虚腹痛之证治。其辨证要点为“时腹自痛”,“腹满时痛”。有时轻时重,喜温喜按等症。病机为脾阳不振,气机不畅所致。另317条可见少阴虚寒之“或腹痛”,病机为少阴阳衰而兼有寒凝湿滞所致。

    2 辨证论治

    2.1 散寒止痛 用于实寒凝滞脏腑经脉引起的腹痛。其药多用温性、热性之品,配以和解之剂,用方多用通脉四逆汤或四逆汤等,或先以小建中汤温建中气,而后以和解之剂调和之。

    2.2 攻下热结 用于水热互结引起的腹痛。若热与水互结心下形成“心下至少腹满而痛不可近”的大陷胸汤证,方用大陷胸汤。方中甘遂辛苦,泄热逐水破结;芒硝咸寒软坚;大黄苦寒荡涤实邪,推陈出新。共奏逐水破结,软坚涤实之功。水热从大便而出,腹痛即消。
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    2.3 攻逐瘀血 用于瘀血阻滞经脉引起的腹痛。由于瘀血有新久轻重之别和兼症的不同,可分别选用桃核承气汤、抵当汤、抵当丸。桃核承气汤用于其人如狂,少腹急结的蓄血轻证;抵当汤用于其人发狂,少腹当硬满的蓄血重证;抵当丸用于蓄血虽重,病势较缓者。

    2.4 疏肝解郁 用于肝郁气滞之腹痛,治当疏肝解郁,方用四逆散。或有邪犯少阳,肝胆气郁,横逆犯脾之证,其症状有“或腹中痛”,“邪高痛下”(“高”与“下”指部位而言,因胆的部位较高,胆经受邪,所以说邪高;腹痛的部位较胆为下,所以说痛下),多伴有往来寒热,胸胁苦满,心烦喜呕等症,则当以和解为主,方用小柴胡汤。

    2.5 攻下导滞 用于阳明腑实,燥屎内结引起的腹痛,治当攻下燥屎热结。根据热结的轻重和痞、满、燥、实的不同程度,分别投以大、小、调胃承气汤。若热结于大肠,证可见腹胀满疼痛,拒按,大便不通,舌苔黄厚质红,脉滑而疾,方用大承气汤。方中枳实苦寒散结除满;厚朴苦温通气泄满;芒硝咸寒润燥软坚;大黄苦寒荡涤积热。上方为去实热、通积滞、除燥屎之峻剂。热结随大便而出,腹痛即止。小承气汤只用于痞满为主,燥实不甚之证;调胃承气汤用于燥实甚,痞满轻之证。
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    2.6 安蛔止痛 用于蛔虫窜扰引起的腹痛。蛔虫窜扰在肠,症见腹时痛时止,触之有包块,口吐涎味;蛔虫上窜胆道,症见剑突下右侧阵发性钻顶样疼痛,右上腹壁肌紧张,面色苍白,痛止如常人。方用乌梅丸。方中乌梅之酸,连、柏之苦,姜、归、辛、附、椒、桂之辛,皆安蛔之品;另加入人参补中。故该方为温中安蛔之剂,蛔虫得安,腹痛即止。

    2.7 温阳补虚 用于阳虚不能温煦脏腑经脉而引起的腹痛。对于脾胃阳虚,中气不足而引起的腹痛,仲景用理中丸加重人参用量,温中散寒,补中益气治之。或用桂枝加芍药汤通阳和脾,缓急止痛,以治邪入太阴,阳虚气滞之证。对于少阴阳虚,下焦寒盛,水湿不化,浸渍胃肠之腹痛下利者,用真武汤温阳散寒,化气行水治之。

    根据临床经验,在上述治痛各法中,以温法、活血化瘀法及攻下法最为重要,因为这三法可直接或间接地使气机通畅,通则不痛。药物常用附子、姜、桂枝等品温通,桃仁、当归等理血,大黄攻下逐瘀。另外,具有缓解痉挛作用的芍药配甘草亦常用。这些药物的镇痛作用均已被现代药理实验所证实。

    作者简介:董洪涛,男,28岁,博士研究生

    (1998-12-01收稿), 百拇医药