腹腔镜胆囊切除术中几种复杂病变的处理体会
作者：张晓东 段金梅 王桂杰 董 默 鲁焕章
单位：
关键词：胆结石/治疗；胆囊炎/治疗；胆囊切除术，腹腔镜
腹腔镜胆囊切除术中几种复杂病变的处理体会 张晓东 段金梅 王桂杰 董 默 鲁焕章 Subject headings cholecystectomy
Subject headings cholecystectomy, laparoscopic; cholelithasis/therapy; cholecystitis/therapy
1995-11/?1996-12共完成具有复杂病理改变的腹腔镜胆囊切除术(LC)73例. 本文就此谈如下体会.
1 临床资料
, http://www.100md.com
全组73例，男22例，女51例. 年龄35岁～73岁. 均为慢性结石性胆囊炎行择期腹腔镜胆囊切除术患者. 常规术前准备. 全麻四孔法LC. 全组73例分别为胆囊管解剖变异5例；胆囊管病理性变异34例；胆囊壶腹解剖变异12例；有副肝管3例；胆囊动脉变异9例；肝胆囊床浅行门静脉侧支4例.
2 结果
全组73例中70例完成LC. 中转开腹手术3例，占本组的4.11%(3/?73)，分别为胆囊管解剖、病理性变异各1例及肝胆囊床浅行门静脉侧支切除胆囊时破裂出血1例，而同期LC中转率为0.98%(6/?650). 无术后并发症，手术时间20min～120min，平均30min. 术后住院时间24?h～21?d，平均1.8?d.
3 讨论
3.1 胆囊管解剖变异的处理 胆囊管解剖变异并不少见，主要表现为汇入肝外胆管位置上的变异，我们体会，绝大多数胆囊管解剖变异的处理并不困难. 本组5例胆囊管解剖变异的特殊之处在于：①胆囊管左侧低位开口1例，而且胆囊管粗大，内有结石并与胆总管贴近，由于胆总管壁正常未敢分离胆囊管而中转开腹. ②胆囊管高位开口于左右肝管汇合部3例，此时无总肝管，缺少了一个确认胆囊管的解剖标记，胆囊管又较短，游离处理胆囊管比较困难. 我们的处理顺序是，首先要看清胆囊壶腹和胆总管于两者夹角处对前后的脂肪组织稍做分离，初步确定胆囊管的部位，长短和走向. 然后将冲洗器头部置于前间隙，紧贴胆囊管朝向后间隙边冲边轻剥，直至从后间隙伸出，再对该间隙适当扩大. 最后放开左侧牵引钳牵引，使游离的管道和胆总管都回到解剖位，若被游离的管道在原位失去张力，并与胆总管呈一定角度(一般为钝角)，且颜色较灰白，便可确认为胆囊管. 我们体会这样做比用剥离钳分离更安全；③左右肝管低位汇合，胆囊管汇入右肝管远端1例. 特点是胆囊壶腹位于胆囊管上方与胆囊管一起覆盖于右肝管表面. 因此，容易将左肝管误认为是总肝管，而将右肝管与胆囊管一起游离而切断. 我们在处理中及时注意到了两个情况而避免了损伤. 一是在未牵引状态下，左肝管与胆总管略呈一开向左侧的角度，二是向左上翻起胆囊颈部发现胆囊壶腹和胆囊管后上方有一支与之颜色不同(呈蓝色)的管状结构紧贴在一起，细心分开，才确认为右肝管. 因此，应重视对胆囊三角背侧的仔细分离，特别是有病理性变异时更为重要.
, 百拇医药
3.2 胆囊管病理性变异的处理 有34例. 它是指胆囊管及颈部慢性炎症性粘连，胆囊管短缩，使局部解剖变异. 对此我们应首先显示清楚胆总管和总肝管的走向，这是避免损伤的关键. 显露过程中不用电灼. 然后于胆总管右侧按前面提及的方法游离和确认胆囊管. 但有少数病例粘连收缩严重而将胆总管拉向右侧，走行很象胆囊管，此时胆总管若属正常，极易游离起来并被误认为胆囊管. 所以我们认为在此种情况下游离出来的任何管道结构都要按胆总管对待，越是容易游离的，越是如此. 胆总管的特点是：①游离出的管道走行较长，而且颜色透有蓝色，不同于一般胆囊管的灰白色；②游离后以分离钳体会该管道上端肝床侧较饱满和有较大的弹性，在手感上与胆囊三角区内的感觉有明显不同；③游离后放松牵引，该管道走向是直行的，而不会出现皱缩；④其左侧有与之伴行的有搏动的管道(肝动脉). 我们按上述原则辨认被游离起的管道结构，发现四例为胆总管而避免了损伤. 其中1例因胆囊管游离困难而中转开腹手术，术中证实了镜下的判断.
3.3 胆囊壶腹解剖变异的处理 本组有12例. 主要表现为胆囊壶腹异常增大并与总肝管或胆总管粘连. 有1例胆囊壶腹相当于胆囊大小(9?cm×4?cm×3?cm)的一半，并下垂至小网膜囊内，紧贴于胆总管. 其次是位置上的变异. 异常增大的壶腹一般位于胆囊管下方，处理相对容易，也有少数(本组3例)位于Calot三角区内，处理比较困难. 上述变异给LC带来的困难就是在游离壶腹及胆囊管时易将总肝管或胆总管分破或灼伤而出现胆汁瘘. 我们的处理方法是先显示清总肝管和胆总管走行方向，然后牵引壶腹部轻轻钝性剥离(边冲边推剥)，尽可能不用电灼. 如壶腹部位于Calot三角区内，则先按前述方法处理胆囊管再剥离胆囊壶腹而且比下垂者更应小心. 我们认为宁愿剥破胆中壶腹也不要灼伤胆管，因为前者多能在术中发现及时处理，后者不易及时发现，而于术后出现胆瘘，处理较为被动. 若必须用电灼，应十分小心，要坚持“少分、低张、点切”三原则.
, 百拇医药
3.4 副肝管的发现和处理 副肝管处理不当是造成术后胆汁瘘的重要原因之一. 本组发现3例，分别来自右肝管和总肝管，直径1?mm～2?mm，均予以夹闭切断并确认. 我们体会预防的根本还是提高对副肝管的警惕性，即在处理胆囊管和胆囊动脉主干后，游离胆囊三角区时，时时注意有无副肝管及胆囊动脉侧支. 并在手术结束前，仔细反复冲洗三角区有无溢出胆汁.
3.5 胆囊动脉变异的处理 比较多见. 很多胆管损伤是在处理胆囊动脉出血时发生的，而造成出血的重要原因之一是对胆囊动脉的认识不足. 本组所见胆囊动脉变异主要表现为：①来源和走行的变异：包括来自肝动脉异常粗大的胆囊动脉于胆总管前面进入胆囊颈部；肝动脉走行位于胆总管前面，直接向胆囊发出动脉；来自右肝动脉，走行在肝胆囊床的浅面进入胆囊体部. ②胆囊动脉分支数的变异(>2支)，它们从不同方向进入胆囊颈部或体部. 我们发现有胆囊动脉变异的病例一般胆囊三角区解剖很清晰，操作处理并不困难，所需要的是小心仔细和提高警惕，多用钝性或低张牵引性分离，少用或不用电切性分离. 当牵引性分离弹性较大时，应特别注意是否为动脉，我们曾遇见由于侧支动脉较细，又有结缔组织包绕，电切分离后未出血. 而在切下取出胆囊，重新置入腹腔镜检查时，发现原未出血的侧支动脉呈喷射性出血而镜下夹闭.
3.6 肝胆囊床浅行的门静脉侧支的发现 此种情况我们遇到了3例. 表现为门静脉右干侧支，其管壁的一部分走行位于肝胆囊床浅面，长达2?cm～4?cm. 局部解剖有以下共同特点：①胆囊慢性炎症不重，胆囊三角区处理顺利；②胆囊床比较宽大，疏松结缔组织少. 因此稍不留意就会伤及该血管(灼伤或撕破). 本组一例肝床门静脉侧支出血就是在取出胆囊后复查时发现，中转手术. 这种血管出血完全不同于胆囊动脉出血为喷涌性，术中很难显露，因此应及时中转开腹止血，而不宜追求镜下止血. 同时我们体会对肝胆囊床宽大和结缔组织少者，最好在适度牵引力下轻轻推剥，如要电切也还要坚持“少分，低张和点切”., 百拇医药
单位：
关键词：胆结石/治疗；胆囊炎/治疗；胆囊切除术，腹腔镜
腹腔镜胆囊切除术中几种复杂病变的处理体会 张晓东 段金梅 王桂杰 董 默 鲁焕章 Subject headings cholecystectomy
Subject headings cholecystectomy, laparoscopic; cholelithasis/therapy; cholecystitis/therapy
1995-11/?1996-12共完成具有复杂病理改变的腹腔镜胆囊切除术(LC)73例. 本文就此谈如下体会.
1 临床资料
, http://www.100md.com
全组73例，男22例，女51例. 年龄35岁～73岁. 均为慢性结石性胆囊炎行择期腹腔镜胆囊切除术患者. 常规术前准备. 全麻四孔法LC. 全组73例分别为胆囊管解剖变异5例；胆囊管病理性变异34例；胆囊壶腹解剖变异12例；有副肝管3例；胆囊动脉变异9例；肝胆囊床浅行门静脉侧支4例.
2 结果
全组73例中70例完成LC. 中转开腹手术3例，占本组的4.11%(3/?73)，分别为胆囊管解剖、病理性变异各1例及肝胆囊床浅行门静脉侧支切除胆囊时破裂出血1例，而同期LC中转率为0.98%(6/?650). 无术后并发症，手术时间20min～120min，平均30min. 术后住院时间24?h～21?d，平均1.8?d.
3 讨论
3.1 胆囊管解剖变异的处理 胆囊管解剖变异并不少见，主要表现为汇入肝外胆管位置上的变异，我们体会，绝大多数胆囊管解剖变异的处理并不困难. 本组5例胆囊管解剖变异的特殊之处在于：①胆囊管左侧低位开口1例，而且胆囊管粗大，内有结石并与胆总管贴近，由于胆总管壁正常未敢分离胆囊管而中转开腹. ②胆囊管高位开口于左右肝管汇合部3例，此时无总肝管，缺少了一个确认胆囊管的解剖标记，胆囊管又较短，游离处理胆囊管比较困难. 我们的处理顺序是，首先要看清胆囊壶腹和胆总管于两者夹角处对前后的脂肪组织稍做分离，初步确定胆囊管的部位，长短和走向. 然后将冲洗器头部置于前间隙，紧贴胆囊管朝向后间隙边冲边轻剥，直至从后间隙伸出，再对该间隙适当扩大. 最后放开左侧牵引钳牵引，使游离的管道和胆总管都回到解剖位，若被游离的管道在原位失去张力，并与胆总管呈一定角度(一般为钝角)，且颜色较灰白，便可确认为胆囊管. 我们体会这样做比用剥离钳分离更安全；③左右肝管低位汇合，胆囊管汇入右肝管远端1例. 特点是胆囊壶腹位于胆囊管上方与胆囊管一起覆盖于右肝管表面. 因此，容易将左肝管误认为是总肝管，而将右肝管与胆囊管一起游离而切断. 我们在处理中及时注意到了两个情况而避免了损伤. 一是在未牵引状态下，左肝管与胆总管略呈一开向左侧的角度，二是向左上翻起胆囊颈部发现胆囊壶腹和胆囊管后上方有一支与之颜色不同(呈蓝色)的管状结构紧贴在一起，细心分开，才确认为右肝管. 因此，应重视对胆囊三角背侧的仔细分离，特别是有病理性变异时更为重要.
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3.2 胆囊管病理性变异的处理 有34例. 它是指胆囊管及颈部慢性炎症性粘连，胆囊管短缩，使局部解剖变异. 对此我们应首先显示清楚胆总管和总肝管的走向，这是避免损伤的关键. 显露过程中不用电灼. 然后于胆总管右侧按前面提及的方法游离和确认胆囊管. 但有少数病例粘连收缩严重而将胆总管拉向右侧，走行很象胆囊管，此时胆总管若属正常，极易游离起来并被误认为胆囊管. 所以我们认为在此种情况下游离出来的任何管道结构都要按胆总管对待，越是容易游离的，越是如此. 胆总管的特点是：①游离出的管道走行较长，而且颜色透有蓝色，不同于一般胆囊管的灰白色；②游离后以分离钳体会该管道上端肝床侧较饱满和有较大的弹性，在手感上与胆囊三角区内的感觉有明显不同；③游离后放松牵引，该管道走向是直行的，而不会出现皱缩；④其左侧有与之伴行的有搏动的管道(肝动脉). 我们按上述原则辨认被游离起的管道结构，发现四例为胆总管而避免了损伤. 其中1例因胆囊管游离困难而中转开腹手术，术中证实了镜下的判断.
3.3 胆囊壶腹解剖变异的处理 本组有12例. 主要表现为胆囊壶腹异常增大并与总肝管或胆总管粘连. 有1例胆囊壶腹相当于胆囊大小(9?cm×4?cm×3?cm)的一半，并下垂至小网膜囊内，紧贴于胆总管. 其次是位置上的变异. 异常增大的壶腹一般位于胆囊管下方，处理相对容易，也有少数(本组3例)位于Calot三角区内，处理比较困难. 上述变异给LC带来的困难就是在游离壶腹及胆囊管时易将总肝管或胆总管分破或灼伤而出现胆汁瘘. 我们的处理方法是先显示清总肝管和胆总管走行方向，然后牵引壶腹部轻轻钝性剥离(边冲边推剥)，尽可能不用电灼. 如壶腹部位于Calot三角区内，则先按前述方法处理胆囊管再剥离胆囊壶腹而且比下垂者更应小心. 我们认为宁愿剥破胆中壶腹也不要灼伤胆管，因为前者多能在术中发现及时处理，后者不易及时发现，而于术后出现胆瘘，处理较为被动. 若必须用电灼，应十分小心，要坚持“少分、低张、点切”三原则.
, 百拇医药
3.4 副肝管的发现和处理 副肝管处理不当是造成术后胆汁瘘的重要原因之一. 本组发现3例，分别来自右肝管和总肝管，直径1?mm～2?mm，均予以夹闭切断并确认. 我们体会预防的根本还是提高对副肝管的警惕性，即在处理胆囊管和胆囊动脉主干后，游离胆囊三角区时，时时注意有无副肝管及胆囊动脉侧支. 并在手术结束前，仔细反复冲洗三角区有无溢出胆汁.
3.5 胆囊动脉变异的处理 比较多见. 很多胆管损伤是在处理胆囊动脉出血时发生的，而造成出血的重要原因之一是对胆囊动脉的认识不足. 本组所见胆囊动脉变异主要表现为：①来源和走行的变异：包括来自肝动脉异常粗大的胆囊动脉于胆总管前面进入胆囊颈部；肝动脉走行位于胆总管前面，直接向胆囊发出动脉；来自右肝动脉，走行在肝胆囊床的浅面进入胆囊体部. ②胆囊动脉分支数的变异(>2支)，它们从不同方向进入胆囊颈部或体部. 我们发现有胆囊动脉变异的病例一般胆囊三角区解剖很清晰，操作处理并不困难，所需要的是小心仔细和提高警惕，多用钝性或低张牵引性分离，少用或不用电切性分离. 当牵引性分离弹性较大时，应特别注意是否为动脉，我们曾遇见由于侧支动脉较细，又有结缔组织包绕，电切分离后未出血. 而在切下取出胆囊，重新置入腹腔镜检查时，发现原未出血的侧支动脉呈喷射性出血而镜下夹闭.
3.6 肝胆囊床浅行的门静脉侧支的发现 此种情况我们遇到了3例. 表现为门静脉右干侧支，其管壁的一部分走行位于肝胆囊床浅面，长达2?cm～4?cm. 局部解剖有以下共同特点：①胆囊慢性炎症不重，胆囊三角区处理顺利；②胆囊床比较宽大，疏松结缔组织少. 因此稍不留意就会伤及该血管(灼伤或撕破). 本组一例肝床门静脉侧支出血就是在取出胆囊后复查时发现，中转手术. 这种血管出血完全不同于胆囊动脉出血为喷涌性，术中很难显露，因此应及时中转开腹止血，而不宜追求镜下止血. 同时我们体会对肝胆囊床宽大和结缔组织少者，最好在适度牵引力下轻轻推剥，如要电切也还要坚持“少分，低张和点切”., 百拇医药