微电极导向苍白球腹后部毁损术治疗帕金森病
作者：康德智 林章雅 余良宏 何理盛 陈佳
单位：福建医科大学附属第一医院神经外科,福州 350005
关键词：帕金森病；微电极；苍白球；立体定位技术；放射外科手术
福建医科大学学报000217
摘要:目的 观察微电极导向苍白球腹后部毁损术治疗帕金森病的临床疗效。方法 应用微电极导向苍白球腹后部毁损术治疗24例帕金森病患者，分析其术后临床症状的改善情况；平均随访时间4.2个月。结果 术中靶点调整率82.5%，手术有效率100%；不同症状的改善率(%)分别为:僵直91.0,运动迟缓86.7,震颤83.3,步态73.4,平衡68.5,“关”状态76.0。左旋多巴引起的并发症基本消除，无严重及永久并发症。结论 微电极导向苍白球腹后部毁损术治疗帕金森病，具有比传统的丘脑毁损术更加全面的治疗效果，尤其对运动迟缓和左旋多巴诱导的并发症更具治疗优势，副作用较少。微电极导向确保靶点的精确定位是手术成功的关键，远期疗效有待进一步观察。
, 百拇医药
中图分类号:R745.05;R651.3 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)02-0147-03
Posteroventral Pallidotomy Guided by Microelectrode for Parkinson's Disease
KANG De-zhi,LIN Zhang-ya,YU Liang-hong,et al
(Department of Neurosurgery,The Affilliated First Hospital,Fujian Medical University,Fuzhou 350005,China)
ABSTRACT:Objective To observe the outcome of posteroventral pallidotomy(PVP) for Parkinson's disease(PD).Methods The date from 24 patients with PD receiving microelectrode guided PVP were retrospectively analyzed with unified Parkinson's disease rating scale(UPDRS).The median follow-up period was 4.2 months(ranged from 2.5 to 7 moths).Results The change rate of intraoperative target localization was 82.5%.The outcome was excellent.Several typical symptoms were improved: rigidity 91%,bradykinesia 86.7%,tremor 83.3%,gait 73.4%,balance 68.5% and “off” state 76%.Preoperative and postoperative Motor UPDRS score,both of “on” and “off” state were significantly improved.Drug-induced motor fluctuations and dyskinesia were distinctly alleviated.No patient showed severe and permanent complications.Conclusion Microelectrode guided PVP for PD is superior to classical thalamotomy in the improvement of parkinsonian symptoms,especially for bradykinesia-akinesia,and has less side effects on brain functions.Microelectrode recording is essential to surgical results and avoid of severe complications.There will be subject to follow-up for long term outcome.
, 百拇医药
KEY WORDS:Parkinson's disease;microelectrode recording;globus pallidus;stereotactic operation;radiosurgical operation
在过去的30年里，丘脑腹外侧核毁损术几乎成为帕金森病(Parkinson's disease,PD)外科治疗的唯一选择,它对震颤、肌僵直有效，但对其他症状几乎无效，甚至使行动迟缓症状加重，而且对语音、吞咽、记忆和理解等功能有较多的影响[1，2]。1992年，Laitinen等在总结前人经验的基础上，报道了苍白球腹后部毁损术(posteroventral pallidotomty,PVP)治疗PD，获得了良好的疗效，从此PVP受到了重视[3]。特别是近年来微电极导向技术的应用，使得PVP更加完善。我科自1999年8月～2000年1月对24例PD行微电极导向的PVP,报告如下。
, 百拇医药 1 材料与方法
1.1 一般资料 本组男性14例，女性10例,年龄64.6±5.3岁(42～78岁)；病程5.5±3.4年(1～15年)。诊断均符合PD诊断标准[4]。24例中，震颤型2例，僵直少动型6例，混合型16例。按Hoehn和Yahr分级[4]，Ⅰ～Ⅳ级分别为8,2,7,7例，均系统服用过左旋多巴类药物，服药时间4.3±3.1年(1～15年)；术前药物已不能有效控制症状，其中4例还出现异动症，10例有“开-关”现象。全部病例行一侧靶点毁损，其中1例为第2次对侧手术。
1.2 方法
1.2.1 靶点影像学定位 局麻下安装CRW定位头环(美国FHC公司)，在MRI下行基底节区1 mm薄层扫描，计算出预定靶点坐标。靶点坐标取前后连合间线( AC-PC线)中点前2 mm，中线旁开17～22 mm，AC-PC平面下4～6 mm。
, 百拇医药
1.2.2 微电极记录及靶点校正 取得影像解剖坐标后，将患者送屏蔽手术室，常规颅骨钻孔，安装立体定位头架，放置微电极。在靶点上10 mm处开始记录,由微推进器以μm级控制推进。微电极阻值为70～300 kΩ,信号放大2万倍，滤波范围100～2000 Hz。从苍白球腹后部不同部位多细胞外电信号中分离出单细胞或单簇细胞特异性细胞信号，并找出运动口令反应细胞和震颤细胞，这些电信号经计算机采样实时分析显示在屏幕上，同时转换成声音信号。根据背景噪音及神经细胞锋电位变化特点判断微电极尖端到达部位。通常记录1～3个针道，对照计算机记录需要治疗的电信号分布情况，对MR靶点进行校正。
1.2.3 靶点射频毁损 采用Radionic-3CF射频仪(美国FHC公司)，将1.8 mm×2.0 mm射频电级插至经微电极确认的生理靶点，测量电阻抗，采用2 Hz和100 Hz进行刺激再次确认靶点与内囊、视束等结构的位置关系，无误后行可逆性毁损试验，症状有改善且无异常神经功能损害表现即行射频毁损。毁损温度70～75℃，时间90 s，毁损从底部开始，间隔1～2 mm做4～6个毁损灶，根据微电极记录所示及临床症状改善情况，必要时可再适当扩大毁损范围。
, http://www.100md.com
2 结 果
2.1 术中靶点校正 MR定位靶点与术中微电极记录确认的电生理靶点存在一定的差异，包括靶点在X、Y、Z一个或一个以上坐标偏移≥0.5 mm以上,以及需变更针道方向或增加针道方可涵盖异常信号分布区，变更率为82.5%。靶点移动范围0.5～3.5 mm，平均2.3 mm。
2.2 症状改善情况 术中即见肌僵直、运动迟缓、震颤先后得到明显改善，有效率达100%。术后1周不同症状完全消除或基本消除的改善率(%)为：僵直91.0,运动迟缓86.7,震颤83.3,步态73.4,平衡68.5，“关”状态76.0。术前及术后1周用统一的帕金森病评分(UPDRS)量表评定积分[4],分别为：“开”状态从35.2±11.7降为17.9±8.5，下降49%；“关”状态从50.3±13.5降为19.4±10.1,下降61.4%,二者差异有显著性(P<0.01)。异动症、“开-关”现象、痛性痉挛完全消除或明显减轻。语音音量、睡眠也有明显改善。部分患者二便障碍也有改善。2例一侧手术双侧症状均改善,1例手术对侧症状缓解但同侧震颤加重。
, http://www.100md.com
平均随访4.2个月(2.5～7个月)。原术后遗有轻度震颤3例，未再加重，但又出现2例轻度震颤(均比术前轻，不影响患者生活)，另1例震颤复发近术前水平。其余症状均较稳定，部分患者在术后头1～2个月症状还有逐步改善的趋势。
2.3 并发症 术后出现癫
1例，精神异常1例，嗜睡5例，轻度面瘫2例，呃逆3例，尿失禁1例。CT复查见靶点针道周围水肿，经脱水、激素、对症处理均在1～3周内恢复。无脑出血、永久性偏瘫及视野缺损,无手术死亡。
3 讨 论
3.1 PVP能全面改善PD的症状 笔者的结果显示，单侧PVP后对侧三大主要症状的改善优于术前用药的最佳疗效，而且少数病例还见到了同侧症状的改善。PVP对僵直、运动迟缓以及异动症、“开-关”现象疗效显著，对步态、姿势、平衡有明显改善，而且这些轴性症状的改善常是双侧性，对语言、吞咽、睡眠等也有一定程度的改善，但对震颤症状部分疗效好，部分效果欠佳，同文献报道结果基本一致[2，3，5，6]。此外，笔者还发现术前的感觉异常和痛性痉挛均得到显著缓解，减轻了患者由此而带来的痛苦。对术中微电极记录回顾分析发现，这部分震颤控制较差者，常常是震颤细胞异常信号分布较散在或较少引出者，这在以往的文献中未见提及。可见，PVP能全面改善PD的症状，尤其对左旋多巴类药物所致的运动障碍的疗效更是丘脑Vim核毁损所无法比拟的，从而确保了术后药物治疗的正常实施。对以僵硬为主的混合型患者，特别是有双侧症状者，PVP应为首选，而对无震颤的运动迟缓患者(该症状常是PD的主要致残原因)，PVP更是唯一的选择。
, 百拇医药
3.2 微电极导向技术的作用 决定PVP手术疗效最关键的因素是靶点定位的准确性[7]。由于影像本身的系统误差，个体在解剖和功能上的差异以及手术体位和脑脊液流失造成的脑移位性偏差，影响了靶点定位的准确性。微电极导向技术的应用，弥补了这些不足，使得能从细胞水平对靶点进行确认,达到解剖、功能双定位,从而有助于提高疗效[5，7]。
本组对影像预定靶点的校正率高达82.5%，取得了较理想的疗效，术后UPDRS积分下降率高于未使用微电极记录定位者[8]，再次肯定了该项技术的先进性及临床实用价值。此外，它对进一步了解PD的各种电生理特性，从而为阐明PD的发病机制提供有价值的资料。
3.3 手术并发症 PD立体定向术的主要并发症是颅内出血和靶点周围结构(内囊、视束等)损伤所致的偏盲、偏瘫。Laitinen报道，无微电极导向永久性视野缺损发生率高达13%，本组无一例发生，这与微电极记录导向提高了对靶点周围结构的定位准确性有关[3]。本组无永久性严重并发症，所出现的一些术后反应均为暂时性，经术后CT证实可能与针道周围组织水肿有关，说明该手术是安全的。
, 百拇医药
笔者认为，微电极导向技术的应用，确保了手术靶点的精确定位，从而为提高手术疗效，减少永久性并发症起了重要的作用。虽然对部分患者的震颤控制尚不完全，但就总体而言，与传统丘脑毁损术相比，PVP能更全面改善PD患者的症状，尤其对左旋多巴引起的并发症及丘脑毁损难于改善的运动迟缓等症状更具治疗优势，而且对吞咽、语言、记忆、理解等脑功能影响较少，从而有效地提高生存质量，近期有肯定的显著疗效。至于远期效果，虽然已有一组随访至术后78个月的资料，初步显示了其长久稳定的疗效[3]，但仍需更大宗的病例远期的随访来客观地加以证实。
基金项目:福建省卫生厅跨世纪学术和技术带头人后备人选培养基金资助项目(99J126)
作者简介:康德智(1963～),男,副主任医师,副教授,医学硕士.
参考文献:
[1]Nagasekin Y,Shibazaki T,Hiral T,et al.Long term follow-up results of selective Vim-thalamotomy[J].J Neurosurg,1986,65:296～302.
, http://www.100md.com
[2]Obeso JA.Surgery for Parkinson's disease[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，1997,62:2～8.
[3]Laitinen LV,Bergenheim AT,Hariz MI.Leksell's posteroventral pallidotomy in the treatment of Parkinson's disease[J].J Neurosurg，1992,76:53～61.
[4]邢治刚，陶恩祥.帕金森病[M].广州：广东高等教育出版社，1998.144,119～126,129～131.
[5]Iacono RP,Shima F,Lonser RR,et al.The results,indications,and physiology of posteroventral pallidotomy for patients with Parkinson's diseases[J].Neurosurgery,1995,36:1118～1125.
, http://www.100md.com
[6]Jamal M,Jacques F,Thomas K,et al.Tremor control after pallidotomy in patients with Parkinson's diseases:correlation with microrecording findings[J].J Neurosurg,1997,86:642～647.
[7]Lozano A,Hutchison W,Kiss Z,et al.Methods for microelectrode-guided posteroventral pallidotomy[J].J Neurosurg,1996,84:194～202.
[8]Kishore A,Turntull I,Snow B,et al.Efficacy stability and predictors of outcome of pallidotomy for Parkinson's disease[J].Brain,1997,120:729～737.
收稿日期:2000-04-21, http://www.100md.com
单位：福建医科大学附属第一医院神经外科,福州 350005
关键词：帕金森病；微电极；苍白球；立体定位技术；放射外科手术
福建医科大学学报000217
摘要:目的 观察微电极导向苍白球腹后部毁损术治疗帕金森病的临床疗效。方法 应用微电极导向苍白球腹后部毁损术治疗24例帕金森病患者，分析其术后临床症状的改善情况；平均随访时间4.2个月。结果 术中靶点调整率82.5%，手术有效率100%；不同症状的改善率(%)分别为:僵直91.0,运动迟缓86.7,震颤83.3,步态73.4,平衡68.5,“关”状态76.0。左旋多巴引起的并发症基本消除，无严重及永久并发症。结论 微电极导向苍白球腹后部毁损术治疗帕金森病，具有比传统的丘脑毁损术更加全面的治疗效果，尤其对运动迟缓和左旋多巴诱导的并发症更具治疗优势，副作用较少。微电极导向确保靶点的精确定位是手术成功的关键，远期疗效有待进一步观察。
, 百拇医药
中图分类号:R745.05;R651.3 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)02-0147-03
Posteroventral Pallidotomy Guided by Microelectrode for Parkinson's Disease
KANG De-zhi,LIN Zhang-ya,YU Liang-hong,et al
(Department of Neurosurgery,The Affilliated First Hospital,Fujian Medical University,Fuzhou 350005,China)
ABSTRACT:Objective To observe the outcome of posteroventral pallidotomy(PVP) for Parkinson's disease(PD).Methods The date from 24 patients with PD receiving microelectrode guided PVP were retrospectively analyzed with unified Parkinson's disease rating scale(UPDRS).The median follow-up period was 4.2 months(ranged from 2.5 to 7 moths).Results The change rate of intraoperative target localization was 82.5%.The outcome was excellent.Several typical symptoms were improved: rigidity 91%,bradykinesia 86.7%,tremor 83.3%,gait 73.4%,balance 68.5% and “off” state 76%.Preoperative and postoperative Motor UPDRS score,both of “on” and “off” state were significantly improved.Drug-induced motor fluctuations and dyskinesia were distinctly alleviated.No patient showed severe and permanent complications.Conclusion Microelectrode guided PVP for PD is superior to classical thalamotomy in the improvement of parkinsonian symptoms,especially for bradykinesia-akinesia,and has less side effects on brain functions.Microelectrode recording is essential to surgical results and avoid of severe complications.There will be subject to follow-up for long term outcome.
, 百拇医药
KEY WORDS:Parkinson's disease;microelectrode recording;globus pallidus;stereotactic operation;radiosurgical operation
在过去的30年里，丘脑腹外侧核毁损术几乎成为帕金森病(Parkinson's disease,PD)外科治疗的唯一选择,它对震颤、肌僵直有效，但对其他症状几乎无效，甚至使行动迟缓症状加重，而且对语音、吞咽、记忆和理解等功能有较多的影响[1，2]。1992年，Laitinen等在总结前人经验的基础上，报道了苍白球腹后部毁损术(posteroventral pallidotomty,PVP)治疗PD，获得了良好的疗效，从此PVP受到了重视[3]。特别是近年来微电极导向技术的应用，使得PVP更加完善。我科自1999年8月～2000年1月对24例PD行微电极导向的PVP,报告如下。
, 百拇医药 1 材料与方法
1.1 一般资料 本组男性14例，女性10例,年龄64.6±5.3岁(42～78岁)；病程5.5±3.4年(1～15年)。诊断均符合PD诊断标准[4]。24例中，震颤型2例，僵直少动型6例，混合型16例。按Hoehn和Yahr分级[4]，Ⅰ～Ⅳ级分别为8,2,7,7例，均系统服用过左旋多巴类药物，服药时间4.3±3.1年(1～15年)；术前药物已不能有效控制症状，其中4例还出现异动症，10例有“开-关”现象。全部病例行一侧靶点毁损，其中1例为第2次对侧手术。
1.2 方法
1.2.1 靶点影像学定位 局麻下安装CRW定位头环(美国FHC公司)，在MRI下行基底节区1 mm薄层扫描，计算出预定靶点坐标。靶点坐标取前后连合间线( AC-PC线)中点前2 mm，中线旁开17～22 mm，AC-PC平面下4～6 mm。
, 百拇医药
1.2.2 微电极记录及靶点校正 取得影像解剖坐标后，将患者送屏蔽手术室，常规颅骨钻孔，安装立体定位头架，放置微电极。在靶点上10 mm处开始记录,由微推进器以μm级控制推进。微电极阻值为70～300 kΩ,信号放大2万倍，滤波范围100～2000 Hz。从苍白球腹后部不同部位多细胞外电信号中分离出单细胞或单簇细胞特异性细胞信号，并找出运动口令反应细胞和震颤细胞，这些电信号经计算机采样实时分析显示在屏幕上，同时转换成声音信号。根据背景噪音及神经细胞锋电位变化特点判断微电极尖端到达部位。通常记录1～3个针道，对照计算机记录需要治疗的电信号分布情况，对MR靶点进行校正。
1.2.3 靶点射频毁损 采用Radionic-3CF射频仪(美国FHC公司)，将1.8 mm×2.0 mm射频电级插至经微电极确认的生理靶点，测量电阻抗，采用2 Hz和100 Hz进行刺激再次确认靶点与内囊、视束等结构的位置关系，无误后行可逆性毁损试验，症状有改善且无异常神经功能损害表现即行射频毁损。毁损温度70～75℃，时间90 s，毁损从底部开始，间隔1～2 mm做4～6个毁损灶，根据微电极记录所示及临床症状改善情况，必要时可再适当扩大毁损范围。
, http://www.100md.com
2 结 果
2.1 术中靶点校正 MR定位靶点与术中微电极记录确认的电生理靶点存在一定的差异，包括靶点在X、Y、Z一个或一个以上坐标偏移≥0.5 mm以上,以及需变更针道方向或增加针道方可涵盖异常信号分布区，变更率为82.5%。靶点移动范围0.5～3.5 mm，平均2.3 mm。
2.2 症状改善情况 术中即见肌僵直、运动迟缓、震颤先后得到明显改善，有效率达100%。术后1周不同症状完全消除或基本消除的改善率(%)为：僵直91.0,运动迟缓86.7,震颤83.3,步态73.4,平衡68.5，“关”状态76.0。术前及术后1周用统一的帕金森病评分(UPDRS)量表评定积分[4],分别为：“开”状态从35.2±11.7降为17.9±8.5，下降49%；“关”状态从50.3±13.5降为19.4±10.1,下降61.4%,二者差异有显著性(P<0.01)。异动症、“开-关”现象、痛性痉挛完全消除或明显减轻。语音音量、睡眠也有明显改善。部分患者二便障碍也有改善。2例一侧手术双侧症状均改善,1例手术对侧症状缓解但同侧震颤加重。
, http://www.100md.com
平均随访4.2个月(2.5～7个月)。原术后遗有轻度震颤3例，未再加重，但又出现2例轻度震颤(均比术前轻，不影响患者生活)，另1例震颤复发近术前水平。其余症状均较稳定，部分患者在术后头1～2个月症状还有逐步改善的趋势。
2.3 并发症 术后出现癫
1例，精神异常1例，嗜睡5例，轻度面瘫2例，呃逆3例，尿失禁1例。CT复查见靶点针道周围水肿，经脱水、激素、对症处理均在1～3周内恢复。无脑出血、永久性偏瘫及视野缺损,无手术死亡。3 讨 论
3.1 PVP能全面改善PD的症状 笔者的结果显示，单侧PVP后对侧三大主要症状的改善优于术前用药的最佳疗效，而且少数病例还见到了同侧症状的改善。PVP对僵直、运动迟缓以及异动症、“开-关”现象疗效显著，对步态、姿势、平衡有明显改善，而且这些轴性症状的改善常是双侧性，对语言、吞咽、睡眠等也有一定程度的改善，但对震颤症状部分疗效好，部分效果欠佳，同文献报道结果基本一致[2，3，5，6]。此外，笔者还发现术前的感觉异常和痛性痉挛均得到显著缓解，减轻了患者由此而带来的痛苦。对术中微电极记录回顾分析发现，这部分震颤控制较差者，常常是震颤细胞异常信号分布较散在或较少引出者，这在以往的文献中未见提及。可见，PVP能全面改善PD的症状，尤其对左旋多巴类药物所致的运动障碍的疗效更是丘脑Vim核毁损所无法比拟的，从而确保了术后药物治疗的正常实施。对以僵硬为主的混合型患者，特别是有双侧症状者，PVP应为首选，而对无震颤的运动迟缓患者(该症状常是PD的主要致残原因)，PVP更是唯一的选择。
, 百拇医药
3.2 微电极导向技术的作用 决定PVP手术疗效最关键的因素是靶点定位的准确性[7]。由于影像本身的系统误差，个体在解剖和功能上的差异以及手术体位和脑脊液流失造成的脑移位性偏差，影响了靶点定位的准确性。微电极导向技术的应用，弥补了这些不足，使得能从细胞水平对靶点进行确认,达到解剖、功能双定位,从而有助于提高疗效[5，7]。
本组对影像预定靶点的校正率高达82.5%，取得了较理想的疗效，术后UPDRS积分下降率高于未使用微电极记录定位者[8]，再次肯定了该项技术的先进性及临床实用价值。此外，它对进一步了解PD的各种电生理特性，从而为阐明PD的发病机制提供有价值的资料。
3.3 手术并发症 PD立体定向术的主要并发症是颅内出血和靶点周围结构(内囊、视束等)损伤所致的偏盲、偏瘫。Laitinen报道，无微电极导向永久性视野缺损发生率高达13%，本组无一例发生，这与微电极记录导向提高了对靶点周围结构的定位准确性有关[3]。本组无永久性严重并发症，所出现的一些术后反应均为暂时性，经术后CT证实可能与针道周围组织水肿有关，说明该手术是安全的。
, 百拇医药
笔者认为，微电极导向技术的应用，确保了手术靶点的精确定位，从而为提高手术疗效，减少永久性并发症起了重要的作用。虽然对部分患者的震颤控制尚不完全，但就总体而言，与传统丘脑毁损术相比，PVP能更全面改善PD患者的症状，尤其对左旋多巴引起的并发症及丘脑毁损难于改善的运动迟缓等症状更具治疗优势，而且对吞咽、语言、记忆、理解等脑功能影响较少，从而有效地提高生存质量，近期有肯定的显著疗效。至于远期效果，虽然已有一组随访至术后78个月的资料，初步显示了其长久稳定的疗效[3]，但仍需更大宗的病例远期的随访来客观地加以证实。
基金项目:福建省卫生厅跨世纪学术和技术带头人后备人选培养基金资助项目(99J126)
作者简介:康德智(1963～),男,副主任医师,副教授,医学硕士.
参考文献:
[1]Nagasekin Y,Shibazaki T,Hiral T,et al.Long term follow-up results of selective Vim-thalamotomy[J].J Neurosurg,1986,65:296～302.
, http://www.100md.com
[2]Obeso JA.Surgery for Parkinson's disease[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，1997,62:2～8.
[3]Laitinen LV,Bergenheim AT,Hariz MI.Leksell's posteroventral pallidotomy in the treatment of Parkinson's disease[J].J Neurosurg，1992,76:53～61.
[4]邢治刚，陶恩祥.帕金森病[M].广州：广东高等教育出版社，1998.144,119～126,129～131.
[5]Iacono RP,Shima F,Lonser RR,et al.The results,indications,and physiology of posteroventral pallidotomy for patients with Parkinson's diseases[J].Neurosurgery,1995,36:1118～1125.
, http://www.100md.com
[6]Jamal M,Jacques F,Thomas K,et al.Tremor control after pallidotomy in patients with Parkinson's diseases:correlation with microrecording findings[J].J Neurosurg,1997,86:642～647.
[7]Lozano A,Hutchison W,Kiss Z,et al.Methods for microelectrode-guided posteroventral pallidotomy[J].J Neurosurg,1996,84:194～202.
[8]Kishore A,Turntull I,Snow B,et al.Efficacy stability and predictors of outcome of pallidotomy for Parkinson's disease[J].Brain,1997,120:729～737.
收稿日期:2000-04-21, http://www.100md.com