内镜下食管曲张静脉结扎术的长期疗效观察
作者：许君望 张素红 黎庶熙 刘大巍 段仲璧 吴玉娥
单位：710061 西安市，西安医科大学第一附属医院消化内科
关键词：内窥镜检查，消化系统；止血，内窥镜；食管和胃静脉曲张；门静脉；结扎术；随访研究▲
实用医学杂志000113摘 要：目的：探讨内镜下食管曲张静脉结扎术(EVL)治疗肝硬化门脉高压出血的长期疗效。方法：采用EVL治疗并随访213例肝硬化食管曲张静脉出血患者。结果：213例患者经过平均2.35次的EVL治疗，曲张静脉根治率96.2%，经过1～6.5年(平均33个月)的随访，食管静脉复曲张率38.9%，曲张静脉再出血率13.9%，且大多发生在治疗后2年内。结论：EVL是肝硬化食管曲张静脉出血的一种安全有效的治疗及预防方法，但非永久治愈，2年内复发机会较多。
内镜下食管曲张静脉结扎术(endoscopic variceal ligation，EVL)是近年来开展的一种新技术，认为可治疗门脉高压出血及明显减少再出血的发生率[1，2]，但远期疗效临床报道较少。本研究从1992年11月起，采用EVL治疗肝硬化门脉高压食管曲张静脉出血病人213例，并进行了1～6.5年的随访，以探讨其长期疗效。
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1 对象与方法
1.1 研究对象 自1992年11月～1999年5月，共行EVL治疗并随访213例患者，均近期有食管曲张静脉破裂出血或仍有活动出血，静脉曲张出血由以下几个方面证实：(1)胃镜下可见曲张静脉正在出血；(2)食管曲张静脉上有血痂，胃内有大量血液而没有其它出血来源；(3)近4周内有上消化道大出血病史，胃镜可见食管静脉明显曲张并伴有红色征，而没有诸如溃疡、肿瘤、血管畸形及粘膜损害等其它出血迹象者。其中男146例，女67例，年龄9～73岁，平均43.6岁。肝炎后肝硬化204例，酒精性肝硬化5例，胆汁性肝硬化1例，隐源性肝硬化3例。有19例已行脾切除和(或)分流、断流手术后再出血。肝功能按Child-Pugh分级法，A级44例，B级118例，C级51例。曲张静脉程度根据胃镜下估计的静脉直径及曲张形式，按Dagradi 5度分法[3]，Ⅲ度9例，Ⅳ度63例，Ⅴ度141例。
1.2 器械及方法 胃镜采用日产Pentax-2901型电子胃镜及Olympus GIF-XQ20型纤维胃镜，结扎器由天津医学院医用硅胶厂提供，其中内柱圈为我院用不锈钢材料自制而成。结扎范围限于胃食管连接处以上5～10cm或胃近端1～2cm，由每条静脉的远侧端呈螺旋状逐渐向上进行，直至曲张静脉变细不易结扎为止。
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1.3 随访 行EVL后，每隔2周进行胃镜复查1次，若仍有食管曲张静脉存在，再次进行结扎，直至曲张静脉完全消失或减少到Ⅱ度以下为止。此后每3～6个月复查胃镜1次，并进行随访观察，患者若拒绝胃镜随访或超过1年仍未复查，视为失访，随访时间1～6.5年，平均33个月。
1.4 疗效判断 结扎后食管曲张静脉及红色征完全消失，或曲张静脉减少到Ⅱ度以下视为根治；随访中消失或减少到Ⅱ度以下的食管曲张静脉再出现并超过Ⅲ度或以上者视为曲张静脉复发；结扎后曲张静脉无变化或1月内再次出血，并经胃镜证实出血来自曲张静脉者视为无效。
2 结果
213例肝硬化患者，共结扎501次，平均每例结扎2.35次(1～7次)，共结扎曲张静脉2564点，平均每次结扎5.1(1～11)点。疗程结束，食管曲张静脉根治，即曲张静脉消失或缩小到Ⅱ度以下达96.2%(205/213)。疗程中再出血病人共有7例，再出血率为3.3%。整个疗程在2～3个月内完成，其间有7例病人死亡，近期病死率3.3%，其中3例病人死于肝衰竭，1例死于肝肾综合征，3例死于出血，其中1例为手术中出血死亡，另2例为结扎间隙期因饮食不当致大出血死亡，出血病死率为1.4%。
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本组213例患者，进行长期随访追踪，资料完整者180例，失访33例。随访最长6.5年，最短1年，平均33个月。随访情况见表1。
表1可见，食管曲张静脉复发70例，再曲张发生率38.9%，其中少数(1.7%)在半年内复发，大部分复发患者出现在2年内，2年内累计复发率为34.4%(62/180)，占全部曲张静脉复发的88.6%。最长曲张静脉复发出现时间为3年，平均复发时间1.56年。
表1 180例肝硬化病人治疗随访结果[例(%)] 随访时间
静脉再曲张
再出血
病死
半年内
3(1.7)
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3(1.7)
2(1.1)
～1年
14(7.8)
11(6.1)
3(1.7)
～2年
45(25)
9(5.0)
7(3.9)
～4年
8(4.4)
1(0.6)
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13(7.2)
>4年
0(0)
1(0.6)
7(3.9)
合计
70(38.9)
25(13.9)
32(17.8)
对再复发的曲张静脉再次结扎治疗仍有效。随访的180例患者中，发生食管曲张静脉再出血25例，再出血率为13.9%，其中结扎后2年内出血23例，为12.8%，占全部出血患者的92%(23/25)。长期随访中，死亡32例，病死率17.8%。32例病死患者中，直接死于再出血者仅5例，再出血病死率2.8%，占病死病例的15.6%，余为肝功能衰竭，肝肾综合征及合并感染及其它病因死亡，长期随访生存率为82.2%。
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在进行第2或第3次结扎治疗时，发现有41例(19.2%)病人门脉高压性胃病有所加重。另有19例(8.9%)胃底曲张静脉在治疗后出现或较前有所增粗，术后3 d内大出血患者中有2例(2/3)术中发现胃底静脉重度曲张，其中1例死亡，由于当时未行胃镜检查，无法证明出血来自胃底静脉。在此后进一步随访研究发现，门脉高压性胃病大多(36/41)在3～6个月左右减轻或恢复到治疗前状态，胃底曲张静脉与食管曲张静脉延续者，其胃底曲张静脉也逐渐减轻或消失。
3 讨论
本研究对213例肝硬化患者共行501次食管曲张静脉结扎治疗，经过平均2.35次治疗后，曲张静脉根治率达96.2%。经过1～6.5年(平均33个月)的随访研究，曲张静脉再出血率为13.9%，出血病死率为2.8%，与国内外多家报道相近[4，5]。
经过平均33个月的长期随访观察，食管曲张静脉根治后再曲张率为38.9%，其中大部分(88.6%)在2年内再次复发，平均复发时间为1.56年，提示食管静脉结扎治疗并非永久治愈，强调根治后复查复治的重要性。另外，食管曲张静脉结扎后再出血也多发生在根治后2年内(占92%)，因此，根治后2年内应是复查复治的重点，建议曲张静脉根治后，2年内每3～6个月复查胃镜1次，2年后食管静脉若仍保持不曲张，可逐渐延长至1年复查1次。对再次出现曲张静脉或再出血者，复治仍有效。
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本研究发现，结扎治疗过程中部分患者第1、2次治疗后门脉高压性胃病及胃底静脉曲张程度有所加重，但后期进一步随访发现大多数又逐渐恢复到治疗前水平甚至有所好转，考虑由于食管静脉结扎后，血流突然中断，近期胃静脉压力增加而导致门脉高压性胃病加重及胃底静脉曲张程度增加，随着食管静脉丛血流的继续中断，胃静脉便渐呈现血流向门脉流动，即呈向肝性，部分可能与食管旁静脉形成短路，从而使胃静脉压力减轻，门脉高压性胃病及胃底静脉曲张程度便得到改善。因此，本研究提示对伴有中等程度的门脉高压性胃病及胃底静脉曲张患者，仍可作为结扎治疗的对象，但对门脉高压性胃病较重者，治疗过程中可应用降门脉压力药物如硝苯啶、心得安等，也可应用抑酸剂以减少H+的粘膜损害，从而减少病变程度及出血的发生，对伴有重度胃底静脉曲张者，建议最好首先选择手术治疗或TIPS分流。■
参考文献：
[1]Laine L,Division GI. Ligation:endoscopic treatment of choice for patients with bleeding esophageal varices?Hepatology,1995,22:663～665.
, 百拇医药
[2]Lo GH,Lai KH,Cheng JS，et al. A prospective,randomized trial of slerotherapy versus ligation in the management of bleeding esophageal varices. Hepatology, 1995,22:466～471.
[3]Dagradi AE. The natural history of esophageal varices in patients with alcoholic liver cirrhosis. Am J Gastroenterol,1972,57:520.
[4]Lay CS,Tsai YT,Teg CY,et al. Endoscopic variceal ligation in prophy laxis of first variceal bleeding in cirrhotic patients with high-risk esophagea lvarices. Hepatology,1997,25(6):1346～1350.
[5]刘运祥，黄留业，于永征. 内镜结扎治疗食管静脉曲张出血的疗效观察. 中华消化内镜杂志，1997，14(2)：113., 百拇医药
单位：710061 西安市，西安医科大学第一附属医院消化内科
关键词：内窥镜检查，消化系统；止血，内窥镜；食管和胃静脉曲张；门静脉；结扎术；随访研究▲
实用医学杂志000113摘 要：目的：探讨内镜下食管曲张静脉结扎术(EVL)治疗肝硬化门脉高压出血的长期疗效。方法：采用EVL治疗并随访213例肝硬化食管曲张静脉出血患者。结果：213例患者经过平均2.35次的EVL治疗，曲张静脉根治率96.2%，经过1～6.5年(平均33个月)的随访，食管静脉复曲张率38.9%，曲张静脉再出血率13.9%，且大多发生在治疗后2年内。结论：EVL是肝硬化食管曲张静脉出血的一种安全有效的治疗及预防方法，但非永久治愈，2年内复发机会较多。
内镜下食管曲张静脉结扎术(endoscopic variceal ligation，EVL)是近年来开展的一种新技术，认为可治疗门脉高压出血及明显减少再出血的发生率[1，2]，但远期疗效临床报道较少。本研究从1992年11月起，采用EVL治疗肝硬化门脉高压食管曲张静脉出血病人213例，并进行了1～6.5年的随访，以探讨其长期疗效。
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1 对象与方法
1.1 研究对象 自1992年11月～1999年5月，共行EVL治疗并随访213例患者，均近期有食管曲张静脉破裂出血或仍有活动出血，静脉曲张出血由以下几个方面证实：(1)胃镜下可见曲张静脉正在出血；(2)食管曲张静脉上有血痂，胃内有大量血液而没有其它出血来源；(3)近4周内有上消化道大出血病史，胃镜可见食管静脉明显曲张并伴有红色征，而没有诸如溃疡、肿瘤、血管畸形及粘膜损害等其它出血迹象者。其中男146例，女67例，年龄9～73岁，平均43.6岁。肝炎后肝硬化204例，酒精性肝硬化5例，胆汁性肝硬化1例，隐源性肝硬化3例。有19例已行脾切除和(或)分流、断流手术后再出血。肝功能按Child-Pugh分级法，A级44例，B级118例，C级51例。曲张静脉程度根据胃镜下估计的静脉直径及曲张形式，按Dagradi 5度分法[3]，Ⅲ度9例，Ⅳ度63例，Ⅴ度141例。
1.2 器械及方法 胃镜采用日产Pentax-2901型电子胃镜及Olympus GIF-XQ20型纤维胃镜，结扎器由天津医学院医用硅胶厂提供，其中内柱圈为我院用不锈钢材料自制而成。结扎范围限于胃食管连接处以上5～10cm或胃近端1～2cm，由每条静脉的远侧端呈螺旋状逐渐向上进行，直至曲张静脉变细不易结扎为止。
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1.3 随访 行EVL后，每隔2周进行胃镜复查1次，若仍有食管曲张静脉存在，再次进行结扎，直至曲张静脉完全消失或减少到Ⅱ度以下为止。此后每3～6个月复查胃镜1次，并进行随访观察，患者若拒绝胃镜随访或超过1年仍未复查，视为失访，随访时间1～6.5年，平均33个月。
1.4 疗效判断 结扎后食管曲张静脉及红色征完全消失，或曲张静脉减少到Ⅱ度以下视为根治；随访中消失或减少到Ⅱ度以下的食管曲张静脉再出现并超过Ⅲ度或以上者视为曲张静脉复发；结扎后曲张静脉无变化或1月内再次出血，并经胃镜证实出血来自曲张静脉者视为无效。
2 结果
213例肝硬化患者，共结扎501次，平均每例结扎2.35次(1～7次)，共结扎曲张静脉2564点，平均每次结扎5.1(1～11)点。疗程结束，食管曲张静脉根治，即曲张静脉消失或缩小到Ⅱ度以下达96.2%(205/213)。疗程中再出血病人共有7例，再出血率为3.3%。整个疗程在2～3个月内完成，其间有7例病人死亡，近期病死率3.3%，其中3例病人死于肝衰竭，1例死于肝肾综合征，3例死于出血，其中1例为手术中出血死亡，另2例为结扎间隙期因饮食不当致大出血死亡，出血病死率为1.4%。
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本组213例患者，进行长期随访追踪，资料完整者180例，失访33例。随访最长6.5年，最短1年，平均33个月。随访情况见表1。
表1可见，食管曲张静脉复发70例，再曲张发生率38.9%，其中少数(1.7%)在半年内复发，大部分复发患者出现在2年内，2年内累计复发率为34.4%(62/180)，占全部曲张静脉复发的88.6%。最长曲张静脉复发出现时间为3年，平均复发时间1.56年。
表1 180例肝硬化病人治疗随访结果[例(%)] 随访时间
静脉再曲张
再出血
病死
半年内
3(1.7)
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3(1.7)
2(1.1)
～1年
14(7.8)
11(6.1)
3(1.7)
～2年
45(25)
9(5.0)
7(3.9)
～4年
8(4.4)
1(0.6)
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13(7.2)
>4年
0(0)
1(0.6)
7(3.9)
合计
70(38.9)
25(13.9)
32(17.8)
对再复发的曲张静脉再次结扎治疗仍有效。随访的180例患者中，发生食管曲张静脉再出血25例，再出血率为13.9%，其中结扎后2年内出血23例，为12.8%，占全部出血患者的92%(23/25)。长期随访中，死亡32例，病死率17.8%。32例病死患者中，直接死于再出血者仅5例，再出血病死率2.8%，占病死病例的15.6%，余为肝功能衰竭，肝肾综合征及合并感染及其它病因死亡，长期随访生存率为82.2%。
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在进行第2或第3次结扎治疗时，发现有41例(19.2%)病人门脉高压性胃病有所加重。另有19例(8.9%)胃底曲张静脉在治疗后出现或较前有所增粗，术后3 d内大出血患者中有2例(2/3)术中发现胃底静脉重度曲张，其中1例死亡，由于当时未行胃镜检查，无法证明出血来自胃底静脉。在此后进一步随访研究发现，门脉高压性胃病大多(36/41)在3～6个月左右减轻或恢复到治疗前状态，胃底曲张静脉与食管曲张静脉延续者，其胃底曲张静脉也逐渐减轻或消失。
3 讨论
本研究对213例肝硬化患者共行501次食管曲张静脉结扎治疗，经过平均2.35次治疗后，曲张静脉根治率达96.2%。经过1～6.5年(平均33个月)的随访研究，曲张静脉再出血率为13.9%，出血病死率为2.8%，与国内外多家报道相近[4，5]。
经过平均33个月的长期随访观察，食管曲张静脉根治后再曲张率为38.9%，其中大部分(88.6%)在2年内再次复发，平均复发时间为1.56年，提示食管静脉结扎治疗并非永久治愈，强调根治后复查复治的重要性。另外，食管曲张静脉结扎后再出血也多发生在根治后2年内(占92%)，因此，根治后2年内应是复查复治的重点，建议曲张静脉根治后，2年内每3～6个月复查胃镜1次，2年后食管静脉若仍保持不曲张，可逐渐延长至1年复查1次。对再次出现曲张静脉或再出血者，复治仍有效。
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本研究发现，结扎治疗过程中部分患者第1、2次治疗后门脉高压性胃病及胃底静脉曲张程度有所加重，但后期进一步随访发现大多数又逐渐恢复到治疗前水平甚至有所好转，考虑由于食管静脉结扎后，血流突然中断，近期胃静脉压力增加而导致门脉高压性胃病加重及胃底静脉曲张程度增加，随着食管静脉丛血流的继续中断，胃静脉便渐呈现血流向门脉流动，即呈向肝性，部分可能与食管旁静脉形成短路，从而使胃静脉压力减轻，门脉高压性胃病及胃底静脉曲张程度便得到改善。因此，本研究提示对伴有中等程度的门脉高压性胃病及胃底静脉曲张患者，仍可作为结扎治疗的对象，但对门脉高压性胃病较重者，治疗过程中可应用降门脉压力药物如硝苯啶、心得安等，也可应用抑酸剂以减少H+的粘膜损害，从而减少病变程度及出血的发生，对伴有重度胃底静脉曲张者，建议最好首先选择手术治疗或TIPS分流。■
参考文献：
[1]Laine L,Division GI. Ligation:endoscopic treatment of choice for patients with bleeding esophageal varices?Hepatology,1995,22:663～665.
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[2]Lo GH,Lai KH,Cheng JS，et al. A prospective,randomized trial of slerotherapy versus ligation in the management of bleeding esophageal varices. Hepatology, 1995,22:466～471.
[3]Dagradi AE. The natural history of esophageal varices in patients with alcoholic liver cirrhosis. Am J Gastroenterol,1972,57:520.
[4]Lay CS,Tsai YT,Teg CY,et al. Endoscopic variceal ligation in prophy laxis of first variceal bleeding in cirrhotic patients with high-risk esophagea lvarices. Hepatology,1997,25(6):1346～1350.
[5]刘运祥，黄留业，于永征. 内镜结扎治疗食管静脉曲张出血的疗效观察. 中华消化内镜杂志，1997，14(2)：113., 百拇医药