经椎弓根角度螺钉加推拉力螺钉矫正脊柱滑脱
作者：关玉成1 史振满1 向 阳1 许 刚1 张海京1
单位：1 兰州军区乌鲁木齐总医院创伤骨科中心 830000 新疆
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980513 随着脊柱外科领域生物力学和经椎弓根手术技术的发展，我科自1995～1997年间应用角度螺钉加推拉力螺钉经椎弓根(简称RF-Ⅱ系统)为14例腰椎滑脱并椎管狭窄、腰椎不稳的患者进行了矫正手术，临床收到了非常满意的效果。
1 RF-Ⅱ系统结构特点
RF-Ⅱ系统由U型角度椎弓根螺钉、推拉力椎弓根螺钉、螺杆、螺母、双通变向螺帽等主要部件组成，与RF-Ⅰ型不同之处为增加了双通变向螺帽及拉力螺钉(图1)，其特点为通过角度螺钉(10°、15°)与螺杆、螺钉产生了适合腰部生理弯曲角度的倾斜角，螺杆的另一端再与双通变向螺帽结合，使推拉力螺钉穿过螺帽在三维空间自由调节,产生推拉、压、伸、成角等多重矫正力(图2，3)〔1〕。
, 百拇医药
图1 RF-Ⅱ系统——植入部位
图2 RF-Ⅱ组装及置入示意意图
图3 RF手术治疗脊柱滑脱示意图
2 临床资料
本组腰椎滑脱14例，男2例，女12例，最小45岁，最大58岁，平均52岁。病程2～8年，按Newman分型：峡部裂8例，退变性滑脱4例，外伤性2例。滑脱平面：L4 10例，L5 4例。滑脱程度: ≤25%(Ⅰ度)8例，≤50%(Ⅱ度)6例。术前均有明显的腰腿痛、典型的椎管狭窄症体征，不能久站及正常行走，X线片提示滑移椎骨不稳定有进行性加重趋势。
, 百拇医药
3 手术方法
持续硬膜外麻醉，俯卧位，后正中切口，显露病变上、下节段椎板，小关节突及横突后，分三步进行。
3.1 充分减压
根据术前X光、CT定位，针对患者有无椎管狭窄、椎间盘突出等可选择全椎板或半椎板减压，无需顾虑减压后下腰的失稳问题，对椎管、侧隐窝及神经根管内马尾及神经根受压进行直观下彻底减压。在峡部裂、退行性变所致滑脱中，对增生肥厚及钙化的黄韧带、小关节突、肥厚的纤维组织均彻底清除。
3.2 复位与固定
于滑脱椎体两侧椎弓根上置入推拉力螺钉，深达前方骨皮质以增加拉力。下位相邻的椎体则置入10°～15°角度椎弓根钉。术中应在C臂X光监视下进行或照X光片以保证螺钉放置方向正确无误，将与双通变向螺帽连接后的螺杆套入推拉力螺钉并放入角度螺钉的U型口内，旋紧螺帽，将螺杆夹紧于U型口内，此时由于角度螺钉的作用，螺杆向上抬起，双通变向螺帽底部与推拉力螺钉基底部产生距离，此距离应等于滑椎复位所需距离，后将推拉力螺钉尾部螺帽旋入。复位时注意双侧均衡、切忌一侧持续过度复位，当双侧双通变向螺帽与推拉力螺钉基座完全接触后复位即完成。
, 百拇医药
3.3 植骨融合
本组8例行小关节突横突侧后方植骨，4例行半侧椎板间植骨融合，2例行椎间植骨融合。
术后负压引流48h，预防性应用抗菌素6～7d；2周拆线，摄X线片；3周后带腰围下地活动。
4 治疗结果
本组14例滑脱椎体全部获得解剖复位，复位成功率达100%，术后随访6～24个月，平均17个月。X线片见均维持解剖复位，无再滑脱、螺钉松动现象，椎板间、侧后方融合良好，无假关节形成。
术后1例因椎弓根钉尾部残留过长而激惹腰痛，1例留有部分下肢轻度麻木，其余病例症状缓解或消失。随访中无腰痛加重及双下肢功能障碍，无一例感染及内植物扭曲、松动、断裂等严重并发症发生。
5 讨论
, 百拇医药
角度螺钉加推拉力螺钉经椎弓根相结合的新型内固定系统研制问世后，使脊柱滑脱并椎管狭窄、脊柱不稳的治疗取得了较大进展。由于既往原位植骨融合的疗效欠佳，腰骶部植骨后假关节发生率较高，滑脱程度与临床症状不成正比等缘故,本病多采用长期对症处理或主张轻度滑脱不宜手术,只有明显滑脱时才有手术指征。据外院42例原位植骨融合和37例采用椎弓根复位内固定加植骨融合病例的随访观察,病椎不稳而致异常滑移是产生腰痛及神经根牵涉痛的重要因素，但症状并不与滑脱程度成正比〔2〕。因此，手术指征应当依据临床症状程度而不论X线显示滑脱程度如何，只要症状明显和保守治疗无效者均有手术指征。
作者认为，RF系统因具有特殊的生物力学特性,由角度螺钉取代复杂易松动的万向关节结构，故重建和维持脊柱生理弯曲的角度精确而坚固，明显优于AO、Steffee等其它系统〔3〕。RF系统有如下优点：(1)具有三维空间的多重矫正力;(2)与下腰椎生理弯曲有良好的适应性;(3)最少的内固定节段;(4)不受平面限制可方便置入;(5)良好的可调性及可靠的坚固性。
, http://www.100md.com
作者体会，术中正确置入椎弓根螺钉是安全和无并发症的,但RF系统椎弓根螺钉完全不同于一般螺钉,基于椎弓根的解剖特性,置入螺钉必须位于三维空间中唯一的正确通道上，而RF螺钉为增加推拉力,设计长而粗,这就要求术者必须具备正确的脊柱生物力学的概念,准确的定性定量解剖学知识、熟练的手术技术、高度的责任心,以及必要的检查和确认手段，否则一旦破出椎弓根将会引起严重的并发症。
作者通过对RF-Ⅱ系统手术效果的评价以及对各类经椎弓根手术技术的比较,肯定了该项技术是目前治疗脊柱滑脱、椎体不稳最理想的手段之一。同时也解决了长期以来脊柱外科医师在该项手术方面存在的一个难题,具有显著的社会效益和经济效益，便于临床推广应用。
6 参考文献
1 叶启彬,李世英,邱贵兴等主编.脊柱外科新手术.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1993.271-274.
2 洪天禄.节段性不稳在脊柱滑脱症外科治疗中的临床意义.中华骨科杂志,1996,16(7):412.
3 尹庆水.Steffee手术对胸腰椎骨折脱位及腰椎滑脱的复位作用.中华骨科杂志,1995,15(10):676.收稿日期：1998-05-12 修回日期：1998-08-25, 百拇医药(关玉成1 史振满1 向 阳1 许 刚1 张海京1)
单位：1 兰州军区乌鲁木齐总医院创伤骨科中心 830000 新疆
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980513 随着脊柱外科领域生物力学和经椎弓根手术技术的发展，我科自1995～1997年间应用角度螺钉加推拉力螺钉经椎弓根(简称RF-Ⅱ系统)为14例腰椎滑脱并椎管狭窄、腰椎不稳的患者进行了矫正手术，临床收到了非常满意的效果。
1 RF-Ⅱ系统结构特点
RF-Ⅱ系统由U型角度椎弓根螺钉、推拉力椎弓根螺钉、螺杆、螺母、双通变向螺帽等主要部件组成，与RF-Ⅰ型不同之处为增加了双通变向螺帽及拉力螺钉(图1)，其特点为通过角度螺钉(10°、15°)与螺杆、螺钉产生了适合腰部生理弯曲角度的倾斜角，螺杆的另一端再与双通变向螺帽结合，使推拉力螺钉穿过螺帽在三维空间自由调节,产生推拉、压、伸、成角等多重矫正力(图2，3)〔1〕。
, 百拇医药
图1 RF-Ⅱ系统——植入部位
图2 RF-Ⅱ组装及置入示意意图
图3 RF手术治疗脊柱滑脱示意图
2 临床资料
本组腰椎滑脱14例，男2例，女12例，最小45岁，最大58岁，平均52岁。病程2～8年，按Newman分型：峡部裂8例，退变性滑脱4例，外伤性2例。滑脱平面：L4 10例，L5 4例。滑脱程度: ≤25%(Ⅰ度)8例，≤50%(Ⅱ度)6例。术前均有明显的腰腿痛、典型的椎管狭窄症体征，不能久站及正常行走，X线片提示滑移椎骨不稳定有进行性加重趋势。
, 百拇医药
3 手术方法
持续硬膜外麻醉，俯卧位，后正中切口，显露病变上、下节段椎板，小关节突及横突后，分三步进行。
3.1 充分减压
根据术前X光、CT定位，针对患者有无椎管狭窄、椎间盘突出等可选择全椎板或半椎板减压，无需顾虑减压后下腰的失稳问题，对椎管、侧隐窝及神经根管内马尾及神经根受压进行直观下彻底减压。在峡部裂、退行性变所致滑脱中，对增生肥厚及钙化的黄韧带、小关节突、肥厚的纤维组织均彻底清除。
3.2 复位与固定
于滑脱椎体两侧椎弓根上置入推拉力螺钉，深达前方骨皮质以增加拉力。下位相邻的椎体则置入10°～15°角度椎弓根钉。术中应在C臂X光监视下进行或照X光片以保证螺钉放置方向正确无误，将与双通变向螺帽连接后的螺杆套入推拉力螺钉并放入角度螺钉的U型口内，旋紧螺帽，将螺杆夹紧于U型口内，此时由于角度螺钉的作用，螺杆向上抬起，双通变向螺帽底部与推拉力螺钉基底部产生距离，此距离应等于滑椎复位所需距离，后将推拉力螺钉尾部螺帽旋入。复位时注意双侧均衡、切忌一侧持续过度复位，当双侧双通变向螺帽与推拉力螺钉基座完全接触后复位即完成。
, 百拇医药
3.3 植骨融合
本组8例行小关节突横突侧后方植骨，4例行半侧椎板间植骨融合，2例行椎间植骨融合。
术后负压引流48h，预防性应用抗菌素6～7d；2周拆线，摄X线片；3周后带腰围下地活动。
4 治疗结果
本组14例滑脱椎体全部获得解剖复位，复位成功率达100%，术后随访6～24个月，平均17个月。X线片见均维持解剖复位，无再滑脱、螺钉松动现象，椎板间、侧后方融合良好，无假关节形成。
术后1例因椎弓根钉尾部残留过长而激惹腰痛，1例留有部分下肢轻度麻木，其余病例症状缓解或消失。随访中无腰痛加重及双下肢功能障碍，无一例感染及内植物扭曲、松动、断裂等严重并发症发生。
5 讨论
, 百拇医药
角度螺钉加推拉力螺钉经椎弓根相结合的新型内固定系统研制问世后，使脊柱滑脱并椎管狭窄、脊柱不稳的治疗取得了较大进展。由于既往原位植骨融合的疗效欠佳，腰骶部植骨后假关节发生率较高，滑脱程度与临床症状不成正比等缘故,本病多采用长期对症处理或主张轻度滑脱不宜手术,只有明显滑脱时才有手术指征。据外院42例原位植骨融合和37例采用椎弓根复位内固定加植骨融合病例的随访观察,病椎不稳而致异常滑移是产生腰痛及神经根牵涉痛的重要因素，但症状并不与滑脱程度成正比〔2〕。因此，手术指征应当依据临床症状程度而不论X线显示滑脱程度如何，只要症状明显和保守治疗无效者均有手术指征。
作者认为，RF系统因具有特殊的生物力学特性,由角度螺钉取代复杂易松动的万向关节结构，故重建和维持脊柱生理弯曲的角度精确而坚固，明显优于AO、Steffee等其它系统〔3〕。RF系统有如下优点：(1)具有三维空间的多重矫正力;(2)与下腰椎生理弯曲有良好的适应性;(3)最少的内固定节段;(4)不受平面限制可方便置入;(5)良好的可调性及可靠的坚固性。
, http://www.100md.com
作者体会，术中正确置入椎弓根螺钉是安全和无并发症的,但RF系统椎弓根螺钉完全不同于一般螺钉,基于椎弓根的解剖特性,置入螺钉必须位于三维空间中唯一的正确通道上，而RF螺钉为增加推拉力,设计长而粗,这就要求术者必须具备正确的脊柱生物力学的概念,准确的定性定量解剖学知识、熟练的手术技术、高度的责任心,以及必要的检查和确认手段，否则一旦破出椎弓根将会引起严重的并发症。
作者通过对RF-Ⅱ系统手术效果的评价以及对各类经椎弓根手术技术的比较,肯定了该项技术是目前治疗脊柱滑脱、椎体不稳最理想的手段之一。同时也解决了长期以来脊柱外科医师在该项手术方面存在的一个难题,具有显著的社会效益和经济效益，便于临床推广应用。
6 参考文献
1 叶启彬,李世英,邱贵兴等主编.脊柱外科新手术.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1993.271-274.
2 洪天禄.节段性不稳在脊柱滑脱症外科治疗中的临床意义.中华骨科杂志,1996,16(7):412.
3 尹庆水.Steffee手术对胸腰椎骨折脱位及腰椎滑脱的复位作用.中华骨科杂志,1995,15(10):676.收稿日期：1998-05-12 修回日期：1998-08-25, 百拇医药(关玉成1 史振满1 向 阳1 许 刚1 张海京1)