彩色阴道超声引导局部注射氨甲喋呤治疗输卵管妊娠20例
作者：孟英奇 刘颖
单位：116023 大连医科大学附属第二医院妇产科(孟英奇)，B超室(刘颖)
关键词：
中华妇产科杂志980512 为开辟简捷、安全、疗效可靠、无损伤、无痛苦的药物治疗输卵管妊娠新途径，1996年1月始我们采用彩色阴道超声引导局部注射氨甲喋呤(MTX)治疗输卵管妊娠20例，获得了预期效果，报道如下。
一、资料与方法
1.病例选择：收集在本院及大连市中心医院就诊的输卵管妊娠共20例患者，其中，未破裂的10例，年龄23～28岁，孕周5.5～6.1周，尿hCG阳性，血清β-hCG 45～100 μg/L，彩色阴道超声检查示宫内无妊娠囊，宫旁妊娠囊最大直径为3.0～4.2 cm，囊内有胚芽及(或)原始胎心搏动，双侧卵巢影像正常；已发生流产者10例，年龄24～32岁，孕周6.0～8.1周，有阴道流血者6例，流血时间5～10天，10例均发生腹痛，发作时间5小时至2天，尿hCG阳性，血清β-hCG 15～100 μg/L，后穹窿穿刺均抽出不凝血2～5 ml，彩色阴道超声检查示：子宫内膜增厚或宫腔内积液，无妊娠囊，宫旁见混合性包块或妊娠囊最大直径4.3～4.0 cm, Dougla's窝内有积液，积液深度0.6～2.0 cm，双侧卵巢影像正常，患者一般状况好，无贫血征象，脉搏、血压平稳，下腹部患侧有压痛、肌紧张及反跳痛，但无移动性浊音。
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2.操作方法：使用美国科利公司制造的ATL-超9彩色多普勒血液显像仪阴道探头，探头上备有穿刺引导装置，穿刺针为16-G(长约35 cm)。患者取截石位，置入阴道探头及穿刺引导器，彩色超声屏幕上显示子宫及双侧附件区影像，核实诊断，确定病变部位及包块径线，随之将穿刺针经穿刺引导装置刺入包块，抽出内容物，为淡黄色透明液或血浆性液体，抽空囊液。抽取液立即行hCG定性试验，结果阳性，5分钟内结果阳性则注入氨甲喋呤40 mg (开始12例为30 mg，溶于3 ml生理盐水中)，取出穿刺针和探头，患者休息片刻，送回病房。抽取的囊液同时行β-hCG定量检测，次日出结果，浓度与血清β-hCG相仿。
3.术后观察及处理：对已发生流产的10例，观察症状、体征变化；对获得早期诊断的10例，注意有无腹痛、阴道流血等。所有病例治疗后1～2天阴道超声观察胚芽及原始胎心搏动变化，记录消失的时间；每隔2～5日监测血清β-hCG一次，直至降至正常水平。治疗后7～10天内卧床休息，并给予抗生素预防感染。月经复潮后2～3个周期行输卵管通畅试验(B超监测下)。
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二、结果
10例未破裂病例治疗均成功，无腹痛发生，阴道流血7～10天。发生流产的10例，9例成功，术后3～5天腹痛消失，阴道流血自然停止；1例失败行手术治疗，切除了患侧输卵管。治疗成功的19例，血清β-hCG 10～20天(平均15天)内逐渐下降至正常，妊娠囊内胚芽及原始心搏48小时后消失，囊块治疗后2～3个月吸收，其中12例已行输卵管通畅试验，提示通畅9例，3例通畅不全。切除的输卵管经病理检查，证实为输卵管妊娠流产型，注药部位的输卵管粘膜、肌层均未见其他异常。
三、讨论
1.治疗适应证：本研究中10例未发生破裂的输卵管妊娠治疗均获成功，提示，采用本技术治疗筛选早期病例至关重要。本研究对已发生流产的10例也采用本技术进行治疗，但必须符合下例标准：妊娠囊块最大直径在5 cm以内；内出血少，腹部移动性浊音阴性；B超显示Dougla's窝积液深度不超过3 cm；患者脉搏、血压平稳、无贫血征象。从本组10例治疗的结果看，彩色阴道超声引导局部注药治疗，不只限于早期病例，也可用于输卵管妊娠流产，关键在于严格掌握适应证。
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2.药物选择及剂量：药物治疗输卵管妊娠于1982年首次报道[1]。选用的药物有前列腺素、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤等。目前广泛应用的是氨甲喋呤[2]。本研究观察氨甲喋呤杀胚作用的客观指标是胚芽及其原始胎心搏动消失、血清β-hCG浓度逐渐下降。如前所述，胚芽及其原始胎心搏动在注药后48小时消失，血清β-hCG浓度平均15天降至正常，与文献报道的相符[3]。国外文献报道，氨甲喋呤常用剂量为50 mg，用四氢叶酸单次50 mg口服预防毒性反应。本组剂量为30 mg或40 mg，未见毒副反应发生。输卵管病理检查除妊娠征象外未见其他病理改变，提示局部注射氨甲喋呤对组织无损伤，与文献报道的一致[4]。
3.临床实用价值：实现最低限度的外科干预。输卵管妊娠传统的治疗方法是手术治疗，已沿用百余年。一些保守疗法，尚不成熟。本研究所采用的方法也是以保守治疗、局部注药为前提，吸取了助孕采卵技术，使患者免于开腹手术，仅用一根针经彩色阴道超声引导穿刺病变部位、注入治疗药物即可获得治愈，实现了输卵管妊娠治疗的最低限度的外科干预。本研究的优越性还在于可保留患侧输卵管，对要求生育者更为适宜；操作本身安全而准确，因有彩色超声屏幕显示病变周围的血管，故可避免误伤，穿刺针刺入妊娠囊块的影像、抽空囊液、注药的影像在屏幕上均清晰可见，有时可见到胚芽恰好被吸入针心。因而与其他保守疗法比较，更为简便、安全、效疗肯定。
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参考文献
1 Fanaka T， Havashi H, Kutsuzawa T, et al. Treatment of interstitial ectopic pragnancy with methotrexate: reprot of a successful case. Fertil Steril, 1982, 37:851-853.
2 常立达.异位妊娠诊断和治疗的新进展.国外医学妇产科学分册，1994，21：250-252.
3 Menard A, Crequat J,Mandelbrot L, et al. Treatment of unruptured tubal pregnancy by local injection of methotrexate under transvaginal sonographic control. Fertil Steril, 1990, 54:47-49.
4 龙雯晴.输卵管内注射MTX后宫外孕的复发：对1例患者输卵管组织学研究的分析.国外医学妇产科学分册，1996，23：246-247.
(收稿：1997-03-03 修回：1997-11-03), http://www.100md.com
单位：116023 大连医科大学附属第二医院妇产科(孟英奇)，B超室(刘颖)
关键词：
中华妇产科杂志980512 为开辟简捷、安全、疗效可靠、无损伤、无痛苦的药物治疗输卵管妊娠新途径，1996年1月始我们采用彩色阴道超声引导局部注射氨甲喋呤(MTX)治疗输卵管妊娠20例，获得了预期效果，报道如下。
一、资料与方法
1.病例选择：收集在本院及大连市中心医院就诊的输卵管妊娠共20例患者，其中，未破裂的10例，年龄23～28岁，孕周5.5～6.1周，尿hCG阳性，血清β-hCG 45～100 μg/L，彩色阴道超声检查示宫内无妊娠囊，宫旁妊娠囊最大直径为3.0～4.2 cm，囊内有胚芽及(或)原始胎心搏动，双侧卵巢影像正常；已发生流产者10例，年龄24～32岁，孕周6.0～8.1周，有阴道流血者6例，流血时间5～10天，10例均发生腹痛，发作时间5小时至2天，尿hCG阳性，血清β-hCG 15～100 μg/L，后穹窿穿刺均抽出不凝血2～5 ml，彩色阴道超声检查示：子宫内膜增厚或宫腔内积液，无妊娠囊，宫旁见混合性包块或妊娠囊最大直径4.3～4.0 cm, Dougla's窝内有积液，积液深度0.6～2.0 cm，双侧卵巢影像正常，患者一般状况好，无贫血征象，脉搏、血压平稳，下腹部患侧有压痛、肌紧张及反跳痛，但无移动性浊音。
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2.操作方法：使用美国科利公司制造的ATL-超9彩色多普勒血液显像仪阴道探头，探头上备有穿刺引导装置，穿刺针为16-G(长约35 cm)。患者取截石位，置入阴道探头及穿刺引导器，彩色超声屏幕上显示子宫及双侧附件区影像，核实诊断，确定病变部位及包块径线，随之将穿刺针经穿刺引导装置刺入包块，抽出内容物，为淡黄色透明液或血浆性液体，抽空囊液。抽取液立即行hCG定性试验，结果阳性，5分钟内结果阳性则注入氨甲喋呤40 mg (开始12例为30 mg，溶于3 ml生理盐水中)，取出穿刺针和探头，患者休息片刻，送回病房。抽取的囊液同时行β-hCG定量检测，次日出结果，浓度与血清β-hCG相仿。
3.术后观察及处理：对已发生流产的10例，观察症状、体征变化；对获得早期诊断的10例，注意有无腹痛、阴道流血等。所有病例治疗后1～2天阴道超声观察胚芽及原始胎心搏动变化，记录消失的时间；每隔2～5日监测血清β-hCG一次，直至降至正常水平。治疗后7～10天内卧床休息，并给予抗生素预防感染。月经复潮后2～3个周期行输卵管通畅试验(B超监测下)。
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二、结果
10例未破裂病例治疗均成功，无腹痛发生，阴道流血7～10天。发生流产的10例，9例成功，术后3～5天腹痛消失，阴道流血自然停止；1例失败行手术治疗，切除了患侧输卵管。治疗成功的19例，血清β-hCG 10～20天(平均15天)内逐渐下降至正常，妊娠囊内胚芽及原始心搏48小时后消失，囊块治疗后2～3个月吸收，其中12例已行输卵管通畅试验，提示通畅9例，3例通畅不全。切除的输卵管经病理检查，证实为输卵管妊娠流产型，注药部位的输卵管粘膜、肌层均未见其他异常。
三、讨论
1.治疗适应证：本研究中10例未发生破裂的输卵管妊娠治疗均获成功，提示，采用本技术治疗筛选早期病例至关重要。本研究对已发生流产的10例也采用本技术进行治疗，但必须符合下例标准：妊娠囊块最大直径在5 cm以内；内出血少，腹部移动性浊音阴性；B超显示Dougla's窝积液深度不超过3 cm；患者脉搏、血压平稳、无贫血征象。从本组10例治疗的结果看，彩色阴道超声引导局部注药治疗，不只限于早期病例，也可用于输卵管妊娠流产，关键在于严格掌握适应证。
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2.药物选择及剂量：药物治疗输卵管妊娠于1982年首次报道[1]。选用的药物有前列腺素、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤等。目前广泛应用的是氨甲喋呤[2]。本研究观察氨甲喋呤杀胚作用的客观指标是胚芽及其原始胎心搏动消失、血清β-hCG浓度逐渐下降。如前所述，胚芽及其原始胎心搏动在注药后48小时消失，血清β-hCG浓度平均15天降至正常，与文献报道的相符[3]。国外文献报道，氨甲喋呤常用剂量为50 mg，用四氢叶酸单次50 mg口服预防毒性反应。本组剂量为30 mg或40 mg，未见毒副反应发生。输卵管病理检查除妊娠征象外未见其他病理改变，提示局部注射氨甲喋呤对组织无损伤，与文献报道的一致[4]。
3.临床实用价值：实现最低限度的外科干预。输卵管妊娠传统的治疗方法是手术治疗，已沿用百余年。一些保守疗法，尚不成熟。本研究所采用的方法也是以保守治疗、局部注药为前提，吸取了助孕采卵技术，使患者免于开腹手术，仅用一根针经彩色阴道超声引导穿刺病变部位、注入治疗药物即可获得治愈，实现了输卵管妊娠治疗的最低限度的外科干预。本研究的优越性还在于可保留患侧输卵管，对要求生育者更为适宜；操作本身安全而准确，因有彩色超声屏幕显示病变周围的血管，故可避免误伤，穿刺针刺入妊娠囊块的影像、抽空囊液、注药的影像在屏幕上均清晰可见，有时可见到胚芽恰好被吸入针心。因而与其他保守疗法比较，更为简便、安全、效疗肯定。
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参考文献
1 Fanaka T， Havashi H, Kutsuzawa T, et al. Treatment of interstitial ectopic pragnancy with methotrexate: reprot of a successful case. Fertil Steril, 1982, 37:851-853.
2 常立达.异位妊娠诊断和治疗的新进展.国外医学妇产科学分册，1994，21：250-252.
3 Menard A, Crequat J,Mandelbrot L, et al. Treatment of unruptured tubal pregnancy by local injection of methotrexate under transvaginal sonographic control. Fertil Steril, 1990, 54:47-49.
4 龙雯晴.输卵管内注射MTX后宫外孕的复发：对1例患者输卵管组织学研究的分析.国外医学妇产科学分册，1996，23：246-247.
(收稿：1997-03-03 修回：1997-11-03), http://www.100md.com