胸腔镜在胸部疾病诊治中的应用
作者：杨劼 潘启深 谭家驹 李文军 叶国麟
单位：广东省佛山市第一人民医院胸心外科528000
关键词：胸腔镜；肺癌；肺结节；纵隔肿瘤；胸腔积液
中国内镜杂志000427
目的：通过对76例VATS的分析，得出AVTS在胸部疾病诊治中的应用体会。方法：肺大泡用缝合切割钉切除18例，肺大泡破口或肺裂口单纯丝线修补8例，单纯胸膜粘连松解4例，肺楔形切除9例，胸膜结节活检及胸膜固定18例，纵隔肿块活检4例，纵隔肿瘤切除3例，同期双侧胸交感神经干切除1例，其中辅以5～10cm小切口13例。结果：手术时间短、出血少、住院时间短、并发症少，最常见的并发症是胸痛、漏气、包裹性积液。结论：VATS适应证不断扩大，除气胸外，应用较多的还是肺癌切除可行性的评估、肺周围结节、纵隔及胸壁肿瘤肿块、胸腔积液的诊治。
, http://www.100md.com
分类号 R655.3
近几年来，随着胸腔镜手术(VATS)迅速发展，适应证不断扩大，尤其是胸腔内疾病的治疗方面取得了很大的发展，但应用较多的还是诊治复发性气胸、肺部结节、恶性胸水等。我科从1996年1月～2000年2月共进行了76例VATS，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男45例，女31例，年龄21～73岁，平均47岁。疾病种类包括肺大泡及气胸30例，胸腔积液、肺胸膜结节27例，肺癌11例，纵隔肿瘤肿块7例，手多汗症1例。
1.2 方法
使用三晶片电视成像系统以及其他成套内镜器械，常规配备开胸包。全部采用双腔单侧肺通气。肺大泡用缝合切割钉(ENDO-GIA)切除18例，肺大泡破口或肺裂口单纯丝线修补8例，单纯胸膜粘连松解4例，肺楔形切除9例，胸膜结节活检及胸膜固定18例，纵隔肿块活检4例，纵隔肿瘤切除3例，同期双侧胸交感神经干切除1例，其中辅以5～10cm小切口13例。
, 百拇医药
2 结果
本组手术时间最短30min，最长150min，平均60min，术中出血20～200ml，全部病例无术中输血，术后未出现严重并发症，21例感到伤口前侧胸部或上腹部轻微疼痛，经给予止痛药等对症处理后消失。有3例持续漏气，2周后才拔胸管。2例出现包裹性积液，经1～2次胸穿抽液后消失。
3 讨论
3.1 肺癌切除可行性的评估
目前用于肺癌治疗前分期和手术切除可行性评估的手段有许多，但确诊率都不高。文献报道肺癌术前分期不详所导致的开胸探查率达10%～15%，Roviaro等采用VATS分期，探查率降至2.6%。Yim[1]建议对已确诊或疑为肺部恶性病变以及CT显示有胸壁侵犯者，开胸前常规行VATS探查，以排除胸膜广泛转移及确定适当的手术入路。本组1例48岁男性患者，胸片、CT报告右肺尖癌10cm×8cm×8.5cm，侵犯胸顶周围神经，原定采用Tatsumura等介绍的新切口[2]：从第3肋间横断第3后肋进胸，但VATS探查发现右肺尖肿块并未侵犯周围组织，也无粘连，用常规后外侧第5肋间切口，顺利进行右上肺叶切除+淋巴清扫。
, 百拇医药
在肺癌合并胸水的病人中，部分胸水是由于肺癌合并肺不张、阻塞性肺炎、淋巴管阻塞等原因所致，胸水找不到癌细胞，这时分期仍未达到T4。本组1例69岁男性患者，左上肺8.5cm×6.7cm×6cm肿块，左下肺阻塞性肺炎伴大量胸积液，术前胸穿抽出淡黄色胸液约1?400ml，化验为渗出液，涂片未找到癌细胞，VATS探查时又吸出约1?800ml淡黄色胸液，胸膜及肺未见散在结节，行左全肺切除，病理报告为右肺鳞癌，淋巴结未见转移，术后恢复好。
虽然目前VATS用于肺癌的治疗仍存在争议，也有人认为拟开胸的肺癌患者不必常规行VATS探查，因其增加费用和手术时间，但临床实践证明：VATS使一些以往被认为不能手术的肺癌患者获得了手术机会，扩大了手术适应证，同时避免了不必要的剖胸探查，又因术后不需进入ICU，不需使用高挡抗生素，且使用时间短，抵消了部分由于器械而增加的费用[3]。
3.2 肺周围结节的诊治
, 百拇医药
在临床上，通常的检查方法如胸部断层、CT、MRI等对肺内周围型结节或肿块性病变作出明确的定性诊断常有困难，CT报告与术后结果相符率仅为42%。部分病人常因影像学检查疑似良性病变，长期追踪观察而延误治疗。
纤支镜活检、经纤支镜肺泡灌洗脱落细胞学检查、经纤支镜的支气管穿刺活检及经肺穿刺活检等检查的阳性诊断率也不高，且有气胸和血胸并发症的可能，剖胸活检无疑是最佳的诊断方法，但创伤大，病人难以接受。VATS下活检最大限度地减少了创伤和并发症的发生率，对病人生理干扰小，确诊率高，易被病人所接受。
本组1例43岁男性患者，胸片、CT示左下肺背段1.5cm×1.3cm小结节，考虑为左下肺背段周围型肺癌，但ECT肺亲肿瘤显像阴性。行VATS左下肺楔形切除，冰冻病理报告为“硬化性血管瘤”。
目前多数学者认为：肺内周围型实质性结节或肿块，特别是位于肺外侧1/3带的结节或肿块是VATS活检的主要适应证。但是，巨大的胸内良性肿瘤一般不适宜VATS，肺门区较大的肿块，即使是良性肿瘤最好也采用开胸手术，尤其当肿块与肺门血管或支气管关系密切时，应视为VATS手术禁忌证[4]。
, http://www.100md.com
3.3 纵隔及胸壁肿瘤肿块的诊治
胸部X线片判断胸壁和纵隔受侵情况及纵隔淋巴结的转移情况的敏感性较低，而CT和MRI判断胸壁有无受侵的敏感性仅为62%，对于判断纵隔淋巴结有无肿大的敏感性和特异性也分别为78%和79%。准确的淋巴结转移情况的评估有赖于组织学检查，虽然气管支气管超声检查对肺癌治疗前的分期具有辅助作用，但仍缺少组织学检查，纵隔镜对纵隔的检查活检虽能准确提出纵隔淋巴结转移情况，有助于准确的肺癌分期，但不能对患侧胸腔进行检查和对肺内原发肿瘤活检，也不能了解胸壁受侵情况。有文献报道：在直径为2～4cm的肿大淋巴结中有37%为良性，在肺癌合并阻塞性肺炎时，这一比例更大。而VATS能全面了解胸腔内情况，并可对纵隔淋巴结、胸壁及肺内原发肿瘤肿块进行活检。
本组1例42岁男性患者，胸片、CT诊断为纵隔肿瘤，临床考虑“淋巴肉瘤”，在肿瘤医院进行了2个疗程化疗，完全没有效果，行VATS上纵隔淋巴结切除活检，病理证实为“纵隔淋巴结节病”，避免了再次化疗。
, http://www.100md.com
3.4 胸腔积液的诊治
胸腔积液(胸液)可由多种良性疾病引起，最常见的病因为炎症、结核和肿瘤。临床上最常用的检查手段是通过胸水性状的判断、胸水细胞学检查和胸膜穿刺活检等，但仍有相当数量的病例不能做出病因诊断。在血性胸液中有22.9%为良性病变，黄色胸液中高达53.0%为恶性病变[5]。Boutin等对150例恶性胸液患者做胸液细胞学检查，阳性率仅22%，胸膜穿刺活检阳性率36%，而VATS对于恶性胸液的阳性确诊率大多在90%以上。本组1例45岁女性患者，右胸大量积液，穿刺为血性，VATS探查为后下纵隔肿瘤包膜血管破裂出血，行纵隔肿瘤切除，病理报告为“神经纤维瘤”。
VATS治疗恶性胸水的成功，使以往被认为是手术禁忌证成为VATS的最佳适应证，也为后续的综合治疗创造了条件。
胸膜固定术是治疗恶性胸水的常用方法，胸膜固定剂有多种，一般认为滑石粉最有效，我们用0.3%碘酊也取得了较好的效果。但有些恶性胸水病史长，肺表面沉积大量纤维蛋白和癌细胞，形成一个较厚的“盔甲”，且无法剥离，限制了萎陷肺的膨胀，这些患者不适合胸膜固定术。
, 百拇医药
毫无疑问，VATS给胸外科医生提供了一个新的诊治手段，但尚不能代替传统的开胸手术，对于多数恶性肿瘤，开胸术仍是标准的手术途径，对每一位患者都应具体问题具体分析，尽可能采用最适当的治疗方法，以最小的损伤达到最好的治疗效果。
参考文献
1，Yim AP,Chung SS,Lee TW.Thoracoscopic management of malignent pleural effusions.Chest,1996;109:1099
2，Tatsumura T,Sato H,Mori A,et al.A new surgical aproach to apical segment lung disease,including carcinomas and inflammatory disease.J Thorac Cardivasc Surg,1994;107:32
3，谭家驹，刁均民，潘启深，等.电视胸腔镜手术30例.中国内镜杂志，1998；4：72
4，王 俊，陈鸿仪，孔同信，等.胸部肿瘤的胸腔镜诊断和治疗.中华胸心血管外科杂志，1995；11：156
5，甑艳芬，徐树德.胸腔镜检查对疑难性胸腔积液的诊断价值.中华结核和呼吸杂志，1999；22：59
(2000-05-20收稿 何剪太审稿 申海菊编辑), 百拇医药
单位：广东省佛山市第一人民医院胸心外科528000
关键词：胸腔镜；肺癌；肺结节；纵隔肿瘤；胸腔积液
中国内镜杂志000427
目的：通过对76例VATS的分析，得出AVTS在胸部疾病诊治中的应用体会。方法：肺大泡用缝合切割钉切除18例，肺大泡破口或肺裂口单纯丝线修补8例，单纯胸膜粘连松解4例，肺楔形切除9例，胸膜结节活检及胸膜固定18例，纵隔肿块活检4例，纵隔肿瘤切除3例，同期双侧胸交感神经干切除1例，其中辅以5～10cm小切口13例。结果：手术时间短、出血少、住院时间短、并发症少，最常见的并发症是胸痛、漏气、包裹性积液。结论：VATS适应证不断扩大，除气胸外，应用较多的还是肺癌切除可行性的评估、肺周围结节、纵隔及胸壁肿瘤肿块、胸腔积液的诊治。
, http://www.100md.com
分类号 R655.3
近几年来，随着胸腔镜手术(VATS)迅速发展，适应证不断扩大，尤其是胸腔内疾病的治疗方面取得了很大的发展，但应用较多的还是诊治复发性气胸、肺部结节、恶性胸水等。我科从1996年1月～2000年2月共进行了76例VATS，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男45例，女31例，年龄21～73岁，平均47岁。疾病种类包括肺大泡及气胸30例，胸腔积液、肺胸膜结节27例，肺癌11例，纵隔肿瘤肿块7例，手多汗症1例。
1.2 方法
使用三晶片电视成像系统以及其他成套内镜器械，常规配备开胸包。全部采用双腔单侧肺通气。肺大泡用缝合切割钉(ENDO-GIA)切除18例，肺大泡破口或肺裂口单纯丝线修补8例，单纯胸膜粘连松解4例，肺楔形切除9例，胸膜结节活检及胸膜固定18例，纵隔肿块活检4例，纵隔肿瘤切除3例，同期双侧胸交感神经干切除1例，其中辅以5～10cm小切口13例。
, 百拇医药
2 结果
本组手术时间最短30min，最长150min，平均60min，术中出血20～200ml，全部病例无术中输血，术后未出现严重并发症，21例感到伤口前侧胸部或上腹部轻微疼痛，经给予止痛药等对症处理后消失。有3例持续漏气，2周后才拔胸管。2例出现包裹性积液，经1～2次胸穿抽液后消失。
3 讨论
3.1 肺癌切除可行性的评估
目前用于肺癌治疗前分期和手术切除可行性评估的手段有许多，但确诊率都不高。文献报道肺癌术前分期不详所导致的开胸探查率达10%～15%，Roviaro等采用VATS分期，探查率降至2.6%。Yim[1]建议对已确诊或疑为肺部恶性病变以及CT显示有胸壁侵犯者，开胸前常规行VATS探查，以排除胸膜广泛转移及确定适当的手术入路。本组1例48岁男性患者，胸片、CT报告右肺尖癌10cm×8cm×8.5cm，侵犯胸顶周围神经，原定采用Tatsumura等介绍的新切口[2]：从第3肋间横断第3后肋进胸，但VATS探查发现右肺尖肿块并未侵犯周围组织，也无粘连，用常规后外侧第5肋间切口，顺利进行右上肺叶切除+淋巴清扫。
, 百拇医药
在肺癌合并胸水的病人中，部分胸水是由于肺癌合并肺不张、阻塞性肺炎、淋巴管阻塞等原因所致，胸水找不到癌细胞，这时分期仍未达到T4。本组1例69岁男性患者，左上肺8.5cm×6.7cm×6cm肿块，左下肺阻塞性肺炎伴大量胸积液，术前胸穿抽出淡黄色胸液约1?400ml，化验为渗出液，涂片未找到癌细胞，VATS探查时又吸出约1?800ml淡黄色胸液，胸膜及肺未见散在结节，行左全肺切除，病理报告为右肺鳞癌，淋巴结未见转移，术后恢复好。
虽然目前VATS用于肺癌的治疗仍存在争议，也有人认为拟开胸的肺癌患者不必常规行VATS探查，因其增加费用和手术时间，但临床实践证明：VATS使一些以往被认为不能手术的肺癌患者获得了手术机会，扩大了手术适应证，同时避免了不必要的剖胸探查，又因术后不需进入ICU，不需使用高挡抗生素，且使用时间短，抵消了部分由于器械而增加的费用[3]。
3.2 肺周围结节的诊治
, 百拇医药
在临床上，通常的检查方法如胸部断层、CT、MRI等对肺内周围型结节或肿块性病变作出明确的定性诊断常有困难，CT报告与术后结果相符率仅为42%。部分病人常因影像学检查疑似良性病变，长期追踪观察而延误治疗。
纤支镜活检、经纤支镜肺泡灌洗脱落细胞学检查、经纤支镜的支气管穿刺活检及经肺穿刺活检等检查的阳性诊断率也不高，且有气胸和血胸并发症的可能，剖胸活检无疑是最佳的诊断方法，但创伤大，病人难以接受。VATS下活检最大限度地减少了创伤和并发症的发生率，对病人生理干扰小，确诊率高，易被病人所接受。
本组1例43岁男性患者，胸片、CT示左下肺背段1.5cm×1.3cm小结节，考虑为左下肺背段周围型肺癌，但ECT肺亲肿瘤显像阴性。行VATS左下肺楔形切除，冰冻病理报告为“硬化性血管瘤”。
目前多数学者认为：肺内周围型实质性结节或肿块，特别是位于肺外侧1/3带的结节或肿块是VATS活检的主要适应证。但是，巨大的胸内良性肿瘤一般不适宜VATS，肺门区较大的肿块，即使是良性肿瘤最好也采用开胸手术，尤其当肿块与肺门血管或支气管关系密切时，应视为VATS手术禁忌证[4]。
, http://www.100md.com
3.3 纵隔及胸壁肿瘤肿块的诊治
胸部X线片判断胸壁和纵隔受侵情况及纵隔淋巴结的转移情况的敏感性较低，而CT和MRI判断胸壁有无受侵的敏感性仅为62%，对于判断纵隔淋巴结有无肿大的敏感性和特异性也分别为78%和79%。准确的淋巴结转移情况的评估有赖于组织学检查，虽然气管支气管超声检查对肺癌治疗前的分期具有辅助作用，但仍缺少组织学检查，纵隔镜对纵隔的检查活检虽能准确提出纵隔淋巴结转移情况，有助于准确的肺癌分期，但不能对患侧胸腔进行检查和对肺内原发肿瘤活检，也不能了解胸壁受侵情况。有文献报道：在直径为2～4cm的肿大淋巴结中有37%为良性，在肺癌合并阻塞性肺炎时，这一比例更大。而VATS能全面了解胸腔内情况，并可对纵隔淋巴结、胸壁及肺内原发肿瘤肿块进行活检。
本组1例42岁男性患者，胸片、CT诊断为纵隔肿瘤，临床考虑“淋巴肉瘤”，在肿瘤医院进行了2个疗程化疗，完全没有效果，行VATS上纵隔淋巴结切除活检，病理证实为“纵隔淋巴结节病”，避免了再次化疗。
, http://www.100md.com
3.4 胸腔积液的诊治
胸腔积液(胸液)可由多种良性疾病引起，最常见的病因为炎症、结核和肿瘤。临床上最常用的检查手段是通过胸水性状的判断、胸水细胞学检查和胸膜穿刺活检等，但仍有相当数量的病例不能做出病因诊断。在血性胸液中有22.9%为良性病变，黄色胸液中高达53.0%为恶性病变[5]。Boutin等对150例恶性胸液患者做胸液细胞学检查，阳性率仅22%，胸膜穿刺活检阳性率36%，而VATS对于恶性胸液的阳性确诊率大多在90%以上。本组1例45岁女性患者，右胸大量积液，穿刺为血性，VATS探查为后下纵隔肿瘤包膜血管破裂出血，行纵隔肿瘤切除，病理报告为“神经纤维瘤”。
VATS治疗恶性胸水的成功，使以往被认为是手术禁忌证成为VATS的最佳适应证，也为后续的综合治疗创造了条件。
胸膜固定术是治疗恶性胸水的常用方法，胸膜固定剂有多种，一般认为滑石粉最有效，我们用0.3%碘酊也取得了较好的效果。但有些恶性胸水病史长，肺表面沉积大量纤维蛋白和癌细胞，形成一个较厚的“盔甲”，且无法剥离，限制了萎陷肺的膨胀，这些患者不适合胸膜固定术。
, 百拇医药
毫无疑问，VATS给胸外科医生提供了一个新的诊治手段，但尚不能代替传统的开胸手术，对于多数恶性肿瘤，开胸术仍是标准的手术途径，对每一位患者都应具体问题具体分析，尽可能采用最适当的治疗方法，以最小的损伤达到最好的治疗效果。
参考文献
1，Yim AP,Chung SS,Lee TW.Thoracoscopic management of malignent pleural effusions.Chest,1996;109:1099
2，Tatsumura T,Sato H,Mori A,et al.A new surgical aproach to apical segment lung disease,including carcinomas and inflammatory disease.J Thorac Cardivasc Surg,1994;107:32
3，谭家驹，刁均民，潘启深，等.电视胸腔镜手术30例.中国内镜杂志，1998；4：72
4，王 俊，陈鸿仪，孔同信，等.胸部肿瘤的胸腔镜诊断和治疗.中华胸心血管外科杂志，1995；11：156
5，甑艳芬，徐树德.胸腔镜检查对疑难性胸腔积液的诊断价值.中华结核和呼吸杂志，1999；22：59
(2000-05-20收稿 何剪太审稿 申海菊编辑), 百拇医药
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 呼吸内科 > 其它 > 纵隔肿瘤