36例瘤性心包填塞三种治疗方法疗效观察
作者：唐文飞 刘 杨
单位：广东省韶关市第一人民医院外三科(512000)
关键词：心包积液；心包造口技术；导管插入术
实用医学杂志990907 摘 要 目的：探讨瘤性心包填塞的合理治疗方法。方法：回顾性分析36例瘤性心包填塞三种治疗方法的疗效，(1)心包腔穿刺注药组16例；(2)心包腔穿刺置管药物灌洗组12例；(3)心包底开窗置管药物灌洗组8例，均经心包积液涂片癌细胞阳性或心包病理学检查而确诊。结果：以上三组的完全缓解率分别是：0，100%，100%。随访3～6月复发率分别是：87.5%，16.6%，0。仅心包开窗置管组发生急性心功能衰竭6例(75%)。结论：瘤性心包填塞时心包腔穿刺置管药物灌洗是较为安全、有效的治疗方法。
瘤性心包填塞多由恶性肿瘤原发或转移心包内造成，积液多，增长快，常造成心包出血，急性心包填塞，导致病人死亡。常规心包穿刺仅能暂缓心包填塞，但复发快，且反复穿刺增加危险。回顾分析1990年5月～1998年6月我院36例瘤性心包填塞患者三种治疗方法的疗效，报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 共36例，男24例，女12例，年龄42～68岁，平均年龄53.2岁，均为血性心包积液。
1.2 临床表现 咳嗽，胸闷，胸痛，呼吸困难，心率增快，低血压，紫绀，颈静脉怒张，心音遥远，奇脉。
1.3 辅助检查 X线平片：单侧胸腔积液24例，双侧胸腔积液12例，肺部块影26例，均有心影增大。心电图：均有窦性心动过速，低电压，多发性室性早搏2例，完全右束支传导阻滞8例。超声心动图和B超：均见心包腔液性暗区。
1.4 诊断 36例均经临床、实验室检查、X线片、CT、纤维支气管镜、心包积液离心沉淀后查到瘤细胞，其中6例心包病理学检查确诊。36例均为转移性恶性心包积液，其中30例原发于肺癌，均为腺癌，4例原发于乳腺癌，淋巴肉瘤2例。
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1.5 治疗方法 患者均取半卧位，心包腔内应用化疗药物前均先注入2%利多卡因5～10ml。(1)心包腔穿刺注药组：超声心动图定位，在前胸壁选择积液最多的部位为穿刺点，先抽出积血300～600ml，心包腔内注入氟脲嘧啶0.5g，顺铂40～60mg，地塞米松10mg，16例共作40次穿刺给药。(2)心包腔穿刺插管组：在前胸壁用超声心动图定位，选择积液最多部位为穿刺点，用深静脉穿刺套管针穿刺见有血性液后，置入配套的硅胶管，用超声心动图调节好导管深度并固定，先抽出心包积血200ml，心包填塞症状缓解后，接无菌尿袋，缓慢放出积液，放液速度以不引起低血压为宜，病情稳定，引流彻底后，作化疗药物心包腔灌洗。(3)心包底开窗置管组：在局麻下作剑突下横切口常规心包切开，切取少量心包组织作病理学检查，置入引流管并固定待病情稳定，引流彻底后，作化疗药物心包腔灌洗。
化疗药物心包腔灌洗：每次用氟脲嘧啶0.5～1.0g，顺铂40～60mg，地塞米松10mg，每日1次，连续3～5天，24小时心包引流量小于50ml时拔管。36例均给予对症支持治疗，16例给予全身化疗。
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2 结果
2.1 心包填塞症状缓解及并发症 心包穿刺注药组16例，心包腔穿刺置管组12例，心包填塞症状立即得到缓解。心包底开窗置管组8例，2例心包填塞症状立即缓解，6例发生急性充血性心力衰竭，心力衰竭发生率75%。三组均无发热，感染，心律紊乱，出血及心脏误伤等并发症发生。
2.2 恶性心包积液的疗效 用B超及X线摄片测定心包积液，参考世界卫生组织(WHO)的癌性积液疗效判定标准[1]。三组疗效为，心包腔穿刺注药组(16例)：部分缓解2例，无变化14例；心包腔穿刺置管组(12例)：12例完全缓解；心包底开窗置管组(8例)：8例完全缓解。
2.3 随访 心包腔穿刺组16例，8周内需再穿刺缓解心包填塞者14例，2个月死于非心包填塞者10例，6例失访；心包腔穿刺置管组12例，4个月复发2例再次治疗，6个月死于非心包填塞8例，失访2例。心包底开窗置管组无复发，6个月内死于非心包填塞7例，另1例9个月仍健在。
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3 讨论
3.1 心包内化疗药物的作用 恶性心包积液大多为血性，主要由于癌细胞广泛转移扩散侵犯心包壁层和/或脏层所致，导致毛细血管网损害，渗液增多而吸收障碍，血液渗出。癌细胞可产生某些介质如组织胺、前列腺素E和蛋白酶等，使毛细血管通透性增强。晚期癌症患者的低蛋白血症、贫血及癌细胞浸润压迫淋巴网等因素也加重了腔内渗液、渗血。心包腔内直接给药，腔内化疗药物浓度远较全身化疗时血液高，可使药物与瘤体和癌细胞充分接触，起到直接杀癌细胞作用。尤其细胞周期非特异药物其作用特点呈剂量依赖性，即疗效杀伤力与浓度成正比，故心包腔内给药可增强杀癌细胞作用，使积血减少。此外，化疗药物本身有一定的刺激作用，可使心包膜增厚，也减少了渗液。
3.2 瘤性心包填塞治疗方法的比较 心包的原发性肿瘤少见，转移性肿瘤较多。瘤性心包填塞多是肿瘤晚期的临床危象之一，多由心包内出血造成急性心包填塞，积血不凝固。约半数病人生前得不到及时救治而死亡，有一部分甚至未得到诊断[2]。及时有效的解除心包填塞是减少瘤性心包填塞造成死亡的关键，心包腔内应用化疗药物控制局部肿瘤则是巩固治疗效果和预防复发的进一步治疗措施。如何治疗恶性心包积液，目前尚处探索阶段，心包腔穿刺给药，虽能及时缓解心包填塞，延缓心包填塞再发时间，但每次心包穿刺不能完全抽尽心包积液，心包腔单次使用化疗药物完全缓解率低，复发快，多需反复穿刺给药。反复心包穿刺有造成冠状动脉及心肌损伤，心律失常的危险。心包底开窗置管引流，多能获得病理学检查而明确诊断，并在彻底引流心包积液的基础上应用化疗药物反复心包腔灌洗，完全缓解率高，复发机会少，但由于在急性心包填塞时，患者对手术耐受性差，创伤大，心包底开窗时，心包腔内压力大，大量的心包积液瞬间涌出，心包腔内压力突然锐减，循环血液大量回流入心脏，极易造成充血性心力衰竭。心包腔穿刺置管化疗药物灌洗治疗瘤性心包填塞，既避免了心包腔穿刺给药完全缓解率低，需反复穿刺的缺点，又避免了心包底开窗创伤大，易导致充血性心力衰竭的危险，而且完全缓解率高，复发少。我们认为在瘤性心包填塞时，选用心包腔穿刺置管化疗药物灌洗是最安全、有效的治疗方法，其优点为：(1)能迅速缓解心包积液所致的填塞症状，抽液200ml后心包填塞症状即刻缓解，方法简便易行，可在床旁进行，便于危重病人的抢救；(2)恶性细胞检查阳性率高，引流液经离心后沉淀查找恶性细胞，可反复多次查找；(3)局部化疗在彻底引流基础上用量小，疗效显著，无全身毒副作用，缓解效果好；(4)安全可靠、无并发症发生；(5)费用低，适合各级医院有心包穿刺经验的医生应用。
4 参考文献
1 李同度，译. 临床肿瘤学. 合肥：安徽科学技术出版社，1995. 474～49 5.
2 Freadriksen RT,Cohen LS,Mullins CB,Percardial windows or percardion centesis for pericardial effusion. Am Heart J,1991,122:879., 百拇医药
单位：广东省韶关市第一人民医院外三科(512000)
关键词：心包积液；心包造口技术；导管插入术
实用医学杂志990907 摘 要 目的：探讨瘤性心包填塞的合理治疗方法。方法：回顾性分析36例瘤性心包填塞三种治疗方法的疗效，(1)心包腔穿刺注药组16例；(2)心包腔穿刺置管药物灌洗组12例；(3)心包底开窗置管药物灌洗组8例，均经心包积液涂片癌细胞阳性或心包病理学检查而确诊。结果：以上三组的完全缓解率分别是：0，100%，100%。随访3～6月复发率分别是：87.5%，16.6%，0。仅心包开窗置管组发生急性心功能衰竭6例(75%)。结论：瘤性心包填塞时心包腔穿刺置管药物灌洗是较为安全、有效的治疗方法。
瘤性心包填塞多由恶性肿瘤原发或转移心包内造成，积液多，增长快，常造成心包出血，急性心包填塞，导致病人死亡。常规心包穿刺仅能暂缓心包填塞，但复发快，且反复穿刺增加危险。回顾分析1990年5月～1998年6月我院36例瘤性心包填塞患者三种治疗方法的疗效，报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 共36例，男24例，女12例，年龄42～68岁，平均年龄53.2岁，均为血性心包积液。
1.2 临床表现 咳嗽，胸闷，胸痛，呼吸困难，心率增快，低血压，紫绀，颈静脉怒张，心音遥远，奇脉。
1.3 辅助检查 X线平片：单侧胸腔积液24例，双侧胸腔积液12例，肺部块影26例，均有心影增大。心电图：均有窦性心动过速，低电压，多发性室性早搏2例，完全右束支传导阻滞8例。超声心动图和B超：均见心包腔液性暗区。
1.4 诊断 36例均经临床、实验室检查、X线片、CT、纤维支气管镜、心包积液离心沉淀后查到瘤细胞，其中6例心包病理学检查确诊。36例均为转移性恶性心包积液，其中30例原发于肺癌，均为腺癌，4例原发于乳腺癌，淋巴肉瘤2例。
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1.5 治疗方法 患者均取半卧位，心包腔内应用化疗药物前均先注入2%利多卡因5～10ml。(1)心包腔穿刺注药组：超声心动图定位，在前胸壁选择积液最多的部位为穿刺点，先抽出积血300～600ml，心包腔内注入氟脲嘧啶0.5g，顺铂40～60mg，地塞米松10mg，16例共作40次穿刺给药。(2)心包腔穿刺插管组：在前胸壁用超声心动图定位，选择积液最多部位为穿刺点，用深静脉穿刺套管针穿刺见有血性液后，置入配套的硅胶管，用超声心动图调节好导管深度并固定，先抽出心包积血200ml，心包填塞症状缓解后，接无菌尿袋，缓慢放出积液，放液速度以不引起低血压为宜，病情稳定，引流彻底后，作化疗药物心包腔灌洗。(3)心包底开窗置管组：在局麻下作剑突下横切口常规心包切开，切取少量心包组织作病理学检查，置入引流管并固定待病情稳定，引流彻底后，作化疗药物心包腔灌洗。
化疗药物心包腔灌洗：每次用氟脲嘧啶0.5～1.0g，顺铂40～60mg，地塞米松10mg，每日1次，连续3～5天，24小时心包引流量小于50ml时拔管。36例均给予对症支持治疗，16例给予全身化疗。
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2 结果
2.1 心包填塞症状缓解及并发症 心包穿刺注药组16例，心包腔穿刺置管组12例，心包填塞症状立即得到缓解。心包底开窗置管组8例，2例心包填塞症状立即缓解，6例发生急性充血性心力衰竭，心力衰竭发生率75%。三组均无发热，感染，心律紊乱，出血及心脏误伤等并发症发生。
2.2 恶性心包积液的疗效 用B超及X线摄片测定心包积液，参考世界卫生组织(WHO)的癌性积液疗效判定标准[1]。三组疗效为，心包腔穿刺注药组(16例)：部分缓解2例，无变化14例；心包腔穿刺置管组(12例)：12例完全缓解；心包底开窗置管组(8例)：8例完全缓解。
2.3 随访 心包腔穿刺组16例，8周内需再穿刺缓解心包填塞者14例，2个月死于非心包填塞者10例，6例失访；心包腔穿刺置管组12例，4个月复发2例再次治疗，6个月死于非心包填塞8例，失访2例。心包底开窗置管组无复发，6个月内死于非心包填塞7例，另1例9个月仍健在。
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3 讨论
3.1 心包内化疗药物的作用 恶性心包积液大多为血性，主要由于癌细胞广泛转移扩散侵犯心包壁层和/或脏层所致，导致毛细血管网损害，渗液增多而吸收障碍，血液渗出。癌细胞可产生某些介质如组织胺、前列腺素E和蛋白酶等，使毛细血管通透性增强。晚期癌症患者的低蛋白血症、贫血及癌细胞浸润压迫淋巴网等因素也加重了腔内渗液、渗血。心包腔内直接给药，腔内化疗药物浓度远较全身化疗时血液高，可使药物与瘤体和癌细胞充分接触，起到直接杀癌细胞作用。尤其细胞周期非特异药物其作用特点呈剂量依赖性，即疗效杀伤力与浓度成正比，故心包腔内给药可增强杀癌细胞作用，使积血减少。此外，化疗药物本身有一定的刺激作用，可使心包膜增厚，也减少了渗液。
3.2 瘤性心包填塞治疗方法的比较 心包的原发性肿瘤少见，转移性肿瘤较多。瘤性心包填塞多是肿瘤晚期的临床危象之一，多由心包内出血造成急性心包填塞，积血不凝固。约半数病人生前得不到及时救治而死亡，有一部分甚至未得到诊断[2]。及时有效的解除心包填塞是减少瘤性心包填塞造成死亡的关键，心包腔内应用化疗药物控制局部肿瘤则是巩固治疗效果和预防复发的进一步治疗措施。如何治疗恶性心包积液，目前尚处探索阶段，心包腔穿刺给药，虽能及时缓解心包填塞，延缓心包填塞再发时间，但每次心包穿刺不能完全抽尽心包积液，心包腔单次使用化疗药物完全缓解率低，复发快，多需反复穿刺给药。反复心包穿刺有造成冠状动脉及心肌损伤，心律失常的危险。心包底开窗置管引流，多能获得病理学检查而明确诊断，并在彻底引流心包积液的基础上应用化疗药物反复心包腔灌洗，完全缓解率高，复发机会少，但由于在急性心包填塞时，患者对手术耐受性差，创伤大，心包底开窗时，心包腔内压力大，大量的心包积液瞬间涌出，心包腔内压力突然锐减，循环血液大量回流入心脏，极易造成充血性心力衰竭。心包腔穿刺置管化疗药物灌洗治疗瘤性心包填塞，既避免了心包腔穿刺给药完全缓解率低，需反复穿刺的缺点，又避免了心包底开窗创伤大，易导致充血性心力衰竭的危险，而且完全缓解率高，复发少。我们认为在瘤性心包填塞时，选用心包腔穿刺置管化疗药物灌洗是最安全、有效的治疗方法，其优点为：(1)能迅速缓解心包积液所致的填塞症状，抽液200ml后心包填塞症状即刻缓解，方法简便易行，可在床旁进行，便于危重病人的抢救；(2)恶性细胞检查阳性率高，引流液经离心后沉淀查找恶性细胞，可反复多次查找；(3)局部化疗在彻底引流基础上用量小，疗效显著，无全身毒副作用，缓解效果好；(4)安全可靠、无并发症发生；(5)费用低，适合各级医院有心包穿刺经验的医生应用。
4 参考文献
1 李同度，译. 临床肿瘤学. 合肥：安徽科学技术出版社，1995. 474～49 5.
2 Freadriksen RT,Cohen LS,Mullins CB,Percardial windows or percardion centesis for pericardial effusion. Am Heart J,1991,122:879., 百拇医药