肠系膜静脉血栓形成3例报告
作者：李相华
单位：广西柳州市工人医院 柳州 545005
关键词：
广西医科大学990256
肠系膜静脉血栓形成(Mesenteric Venous Thrombosis MVT)是一种少见的腹部血管闭塞性疾病。由于缺乏特异的临床症状和体征，早期诊断相当困难，当病理发展至肠坏死时，虽可经手术确诊，但术后并发症、死亡率及复发率极高。作者1989～1998年期间共收治3例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男2例，女1例；年龄43～72岁，平均56.7岁；其中冠心病1例，门脉高压症1例，糖尿病1例。
, http://www.100md.com 1.2 临床表现：3例病人均有剧烈腹痛史及呕吐史，1例伴呕血，3例均有不同程度体温升高，2例腹腔穿刺抽出血样不凝液体。实验室检查：白细胞(15～23)×109/L，血、尿淀粉酶均高于正常。X线检查3例均有肠管胀气、液平面。B超检查3例均有腹腔积液。
1.3 治疗：3例均在入院后6 h至3 d内行手术治疗。术中均见腹腔积液，血性腹水600～2 000 ml。2例已发生广泛性小肠坏死，坏死长度占小肠的70%～80%，术后因中毒性休克死亡。另1例小肠坏死长度约占小肠的30%，术后行抗凝治疗痊愈出院。
2 讨论
2.1 病因和发病机理
MVT临床上罕见，国内报道资料不多。多数学者认为MVT的发生与血液高凝状态有关。Blaisdell[1]将高凝状态分为先天性和后天获得性凝血系统功能障碍。亦有分为原发性和继发性两类。原发性MVT仅占20%左右[2]，与先天性凝血功能障碍有关。据报道[3]，原发性MVT，患者血中抗凝血酶原Ⅲ因子、肝素辅佐因子Ⅱ、C蛋白及S蛋白缺乏，并且多在40岁以前有自发性凝血表现，即肢体血栓性静脉炎等。
, 百拇医药
继发性MVT与获得性凝血功能障碍有关，其中81%患者有伴发病[4]。门静脉高压时肠系膜静脉血流缓慢，胃肠道淤血。脾切除术后血小板继发性增多。急性胰腺炎、阑尾炎及盆腔腹腔脓肿等均可直接影响肠系膜静脉或由细菌释放凝血因子及毒素导致MVT。腹部手术及外伤性组织细胞损伤可致体内抗凝血酶原Ⅲ因子含量和活性降低使机体处于高凝状态。因此，先天性和获得性凝血功能障碍是导致MVT的直接原因，而门静脉高压症、脾切除、腹腔盆腔感染等伴发病多为诱发因素。本组门脉高压病1例考虑属此原因。
2.2 诊断
本病临床表现多以腹痛为主，缺乏特异的临床症状和体征，术前诊断非常困难，常被误诊为肠梗阻、消化道穿孔、急性胰腺炎等，直至病情发展到肠坏死，出现明确腹膜炎体征行手术探查中确诊。据文献报道，MVT术前误诊率可高达90%～95%[2]。有关本病诊断作者体会为：
2.2.1 以腹痛为主诉就诊，发病初往往表现有厌食，腹部不适，便秘、腹泻等前驱症状，此后腹痛逐渐加剧，恶心呕吐，偶有呕血、便血。
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2.2.2 应仔细询问既往有无门静脉高压、腹腔或盆腔感染、腹部手术及外伤史。
2.2.3 腹部体征与腹痛程度不相称是MVT的重要临床特点。
2.2.4 影象学检查和血管造影术为MVT的术前诊断提供了可能。彩色多普勒超声检查可检测出肠系膜的血流，肠壁及肠系膜的增生程度、腹腔渗出液的多少，具有一定的参考价值。CT检查可显示门静脉系统的血栓，还可观察到肠系膜水肿，尤其对肠系膜静脉血栓形成和侧枝静脉、异常肠段的判断正确率可高达90%以上[2]。选择性肠系膜上动脉造影是诊断MVT的一种可靠方法，可在肠坏死发生前作为诊断，还可鉴别动脉性缺血抑或静脉血栓形成。因此，我们认为，凡有厌食、腹部不适等前驱症状，以后出现腹痛并进行性加重，腹部体征又不明显，既往有血栓史或存在易患因素者，应高度怀疑MVT。可先行腹部X线检查以排除溃疡穿孔或胆石梗阻，再行B超、CT或选择性血管造影等辅助检查。腹腔穿刺对于该病的诊断也有一定的作用。
, 百拇医药
3 治疗
MVT如在肠管坏死之前得到确诊，可通过导管注入肝素，尿激酶、血管扩张药物治疗。
如果术中发现肠管已坏死，则需将坏死肠管彻底切除，一般要求在距离病变肠管上下各15～25 cm处切除肠管，相应系膜也应一并作扇形切除，以免血栓残留导致术后复发。如术中发现肠管已广泛性坏死而无法行肠切除时，可在肠系膜上静脉切开取栓后注入抗凝药物，以观察肠管血运恢复情况。
术后血栓复发是导致治疗失败的主要原因，文献报道其术后复发率为20%～25%[2]，因此目前多数学者主张术后应常规给予抗凝治疗，尤其是原发性MVT。抗凝治疗越早越好，或在术中，经确诊便开始用药。抗凝剂以肝素为首选。Abda等报道[4]未使用抗凝剂的血栓复发率占26%，死亡率达59%。采用肝素5 000～7 000单位，每6～8 h重复应用一次，48 h后改用低分子右旋糖酐500 ml静滴，每日一次，一周后肠管功能恢复后可改用阿斯匹林，潘生丁等口服。术后抗凝治疗时间持续6～8周为宜[5]。
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参考文献
1 Blaisdell FW.Acquired and Congenital colotting sydrom-es.World J Surg,1990,14:664
2 Boley SJ,Kaleya RN,Brandt.Mesenteric venous thrombosis.Surg Clin North Am,1992,72:183
3 应嘉钧，周梅亭.肠系膜静脉血栓形成.国外医学外科分册，1993，20：204
4 Abdu RA,Zakour BJ，Dallis DJ.Clinical reveiew mesenterie venous thrombosis 1911～1984.Surgery,1987,101:383
5 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1997.1163
收稿日期：1998-12-25, http://www.100md.com
单位：广西柳州市工人医院 柳州 545005
关键词：
广西医科大学990256
肠系膜静脉血栓形成(Mesenteric Venous Thrombosis MVT)是一种少见的腹部血管闭塞性疾病。由于缺乏特异的临床症状和体征，早期诊断相当困难，当病理发展至肠坏死时，虽可经手术确诊，但术后并发症、死亡率及复发率极高。作者1989～1998年期间共收治3例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男2例，女1例；年龄43～72岁，平均56.7岁；其中冠心病1例，门脉高压症1例，糖尿病1例。
, http://www.100md.com 1.2 临床表现：3例病人均有剧烈腹痛史及呕吐史，1例伴呕血，3例均有不同程度体温升高，2例腹腔穿刺抽出血样不凝液体。实验室检查：白细胞(15～23)×109/L，血、尿淀粉酶均高于正常。X线检查3例均有肠管胀气、液平面。B超检查3例均有腹腔积液。
1.3 治疗：3例均在入院后6 h至3 d内行手术治疗。术中均见腹腔积液，血性腹水600～2 000 ml。2例已发生广泛性小肠坏死，坏死长度占小肠的70%～80%，术后因中毒性休克死亡。另1例小肠坏死长度约占小肠的30%，术后行抗凝治疗痊愈出院。
2 讨论
2.1 病因和发病机理
MVT临床上罕见，国内报道资料不多。多数学者认为MVT的发生与血液高凝状态有关。Blaisdell[1]将高凝状态分为先天性和后天获得性凝血系统功能障碍。亦有分为原发性和继发性两类。原发性MVT仅占20%左右[2]，与先天性凝血功能障碍有关。据报道[3]，原发性MVT，患者血中抗凝血酶原Ⅲ因子、肝素辅佐因子Ⅱ、C蛋白及S蛋白缺乏，并且多在40岁以前有自发性凝血表现，即肢体血栓性静脉炎等。
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继发性MVT与获得性凝血功能障碍有关，其中81%患者有伴发病[4]。门静脉高压时肠系膜静脉血流缓慢，胃肠道淤血。脾切除术后血小板继发性增多。急性胰腺炎、阑尾炎及盆腔腹腔脓肿等均可直接影响肠系膜静脉或由细菌释放凝血因子及毒素导致MVT。腹部手术及外伤性组织细胞损伤可致体内抗凝血酶原Ⅲ因子含量和活性降低使机体处于高凝状态。因此，先天性和获得性凝血功能障碍是导致MVT的直接原因，而门静脉高压症、脾切除、腹腔盆腔感染等伴发病多为诱发因素。本组门脉高压病1例考虑属此原因。
2.2 诊断
本病临床表现多以腹痛为主，缺乏特异的临床症状和体征，术前诊断非常困难，常被误诊为肠梗阻、消化道穿孔、急性胰腺炎等，直至病情发展到肠坏死，出现明确腹膜炎体征行手术探查中确诊。据文献报道，MVT术前误诊率可高达90%～95%[2]。有关本病诊断作者体会为：
2.2.1 以腹痛为主诉就诊，发病初往往表现有厌食，腹部不适，便秘、腹泻等前驱症状，此后腹痛逐渐加剧，恶心呕吐，偶有呕血、便血。
, http://www.100md.com
2.2.2 应仔细询问既往有无门静脉高压、腹腔或盆腔感染、腹部手术及外伤史。
2.2.3 腹部体征与腹痛程度不相称是MVT的重要临床特点。
2.2.4 影象学检查和血管造影术为MVT的术前诊断提供了可能。彩色多普勒超声检查可检测出肠系膜的血流，肠壁及肠系膜的增生程度、腹腔渗出液的多少，具有一定的参考价值。CT检查可显示门静脉系统的血栓，还可观察到肠系膜水肿，尤其对肠系膜静脉血栓形成和侧枝静脉、异常肠段的判断正确率可高达90%以上[2]。选择性肠系膜上动脉造影是诊断MVT的一种可靠方法，可在肠坏死发生前作为诊断，还可鉴别动脉性缺血抑或静脉血栓形成。因此，我们认为，凡有厌食、腹部不适等前驱症状，以后出现腹痛并进行性加重，腹部体征又不明显，既往有血栓史或存在易患因素者，应高度怀疑MVT。可先行腹部X线检查以排除溃疡穿孔或胆石梗阻，再行B超、CT或选择性血管造影等辅助检查。腹腔穿刺对于该病的诊断也有一定的作用。
, 百拇医药
3 治疗
MVT如在肠管坏死之前得到确诊，可通过导管注入肝素，尿激酶、血管扩张药物治疗。
如果术中发现肠管已坏死，则需将坏死肠管彻底切除，一般要求在距离病变肠管上下各15～25 cm处切除肠管，相应系膜也应一并作扇形切除，以免血栓残留导致术后复发。如术中发现肠管已广泛性坏死而无法行肠切除时，可在肠系膜上静脉切开取栓后注入抗凝药物，以观察肠管血运恢复情况。
术后血栓复发是导致治疗失败的主要原因，文献报道其术后复发率为20%～25%[2]，因此目前多数学者主张术后应常规给予抗凝治疗，尤其是原发性MVT。抗凝治疗越早越好，或在术中，经确诊便开始用药。抗凝剂以肝素为首选。Abda等报道[4]未使用抗凝剂的血栓复发率占26%，死亡率达59%。采用肝素5 000～7 000单位，每6～8 h重复应用一次，48 h后改用低分子右旋糖酐500 ml静滴，每日一次，一周后肠管功能恢复后可改用阿斯匹林，潘生丁等口服。术后抗凝治疗时间持续6～8周为宜[5]。
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参考文献
1 Blaisdell FW.Acquired and Congenital colotting sydrom-es.World J Surg,1990,14:664
2 Boley SJ,Kaleya RN,Brandt.Mesenteric venous thrombosis.Surg Clin North Am,1992,72:183
3 应嘉钧，周梅亭.肠系膜静脉血栓形成.国外医学外科分册，1993，20：204
4 Abdu RA,Zakour BJ，Dallis DJ.Clinical reveiew mesenterie venous thrombosis 1911～1984.Surgery,1987,101:383
5 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1997.1163
收稿日期：1998-12-25, http://www.100md.com