腹膜外剖宫产术36例应用体会
作者：霍金平
单位：524037 广东省湛江中心人民医院
关键词：剖宫产术
实用医学杂志000227摘要 目的：进一步探讨腹膜外剖宫产的安全性及适应证。方法：采用侧-顶联合法游离膀胱和腹膜反折，暴露子宫下段。腹膜外剖宫产36例与传统剖宫产43例进行了比较。结果：与传统剖宫产相比较，腹膜外剖宫产出血少；胎儿娩出时间及总手术时间均无延长；产褥病发生率低。结论：除胎盘早剥、前置胎盘及先兆子宫破裂外，几乎具备传统剖宫产手术指征者均可行腹膜外剖宫产。该术式出血少，恢复快，并发症少，安全可行，值得推广应用。
1993年以来，笔者施行腹膜外剖宫产术36例，与同期腹膜内剖宫产43例进行对比分析，以进一步探讨腹膜外剖宫产术的适应证及安全性。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 采用腹膜外剖宫产(手术组)36例，平均年龄25.3岁；随机抽取同期腹膜内剖宫产(对照组)43例，平均年龄24.8岁；两组病例孕期均大于37周。
1.2 手术指征 见表1。
表1 剖宫产手术指征(例)
1.3 手术时机 腹膜外剖宫产均以下段形成为手术时机。判断下段形成指标为两侧园韧带之间的下段宽度。良>13 cm，中10～13 cm，差<13 cm。本组资料颈管消失，宫口扩张，下段形成三者之间的关系见表2。
1.4 手术方法 全部采用连续硬膜外麻。术者站在产妇的右侧，本组36例，其中30例采用顶-侧联合法，6例采用侧边撕拉法。对照组43例均采用传统的子宫下段剖宫产。
表2 手术组36例颈管消失、宫口扩张、下段形成三者之间的关系
, 百拇医药
1.5 结果 两组资料手术时间、术后恢复情况详见表3。
表3 手术时间及术后恢复情况比较
注：术时出血以400 ml为标准
本组36例中，有7例剥破腹膜，发现后及时缝合并不影响手术效果。一过性血尿9例，术后24 h自行消失。无一例膀胱损伤、子宫切口裂伤、膀胱侧窝炎及膀胱后血肿。
2 讨论
2.1 腹膜外剖宫产入路及操作体会 腹膜外剖宫产的关键步骤在于剥离膀胱和腹膜反折，暴露子宫下段步骤。该术可有多种入路，结合本组实践，笔者认为：顶-侧联合作为基本显露途径，具有解剖清楚，副损伤小等优点。手术损伤要点及异常情况的处理体会为：(1)三角区异常：由于有的脂肪堆向上、下蔓延，上方可越过腹膜反折，下方可越过膀胱侧缘。因此，当分开脂肪堆后，并不一定能找到三角区，尤其是未临产者。遇此情况，应从脂肪堆中间细致分开脂肪，向上或向下找出腹膜反折的边界，向下方剥离，使三角区暴露。(2)分离膀胱前筋膜时一定要够宽大，否则游离腹膜桥时困难。(3)侧-顶法剥离膀胱腹膜反折的要点：钝性剥离与锐性剥离相配合进行；必要时向膀胱与腹膜间隙注入少量液体有助于剥离；及早切开宫颈前筋膜有利于剥离成功；边剥离边用手拉开膀胱，有助于迅速暴露子宫下段。
, 百拇医药
2.2 腹膜外剖宫产指征及安全性 既往腹膜外剖宫产只限于宫内感染或胎膜早破，未在临床上广泛应用。其主要原因是对该术式缺乏了解，认为手术费时、复杂，同时有误伤之虑。从本组实践看，腹膜外剖宫产的适应证除胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫破裂外，几乎适应于各种情况下的剖宫产术。腹膜外剖宫产的解剖径路、层次清楚，几无变异。因此，只要解剖层次清晰，并不增加手术复杂性及误损伤。结合本组资料腹膜外剖宫产与腹膜内剖宫产从切皮到胎儿娩出，时间无明显差异。同时，腹膜外剖宫产组具有出血少、术后并发症少、副损伤小、手术难度不大、病人恢复快等优点。本术式安全可靠，值得广泛应用。手术时机的选择：子宫下段形成良好是施行本术式的基本条件。从本组资料看出，颈管消失程度、子宫颈口扩张与下段形成好坏成正关系。具有腹膜内剖宫产的条件也基本具有腹膜外剖宫产的条件。
2.3 腹膜外剖宫产的并发症及预防 (1)膀胱侧窝炎的预防：因对脂肪的钝行剥离，容易使其液化，并发感染。因此必须彻底止血，有作者主张局部使用灭滴灵冲洗达到预防目的。(2)膀胱后血肿的预防：容易出血的部位多见于膀胱后壁、宫颈前筋膜及膀胱两侧。只要认真细心止血，完全可避免。(3)子宫切口裂伤的预防：因腹膜外剖宫产术野小，子宫切口不易延展扩大或加行辅助性切口，所以应重视预防切口裂伤。注意游离膀胱要充分，宫颈筋膜切开范围要大，使其充分暴露子宫下段，以免损伤周围脏器。(4)控制感染：术后常规应用抗生素3～4 d，留置尿管2 d，预防感染。, 百拇医药
单位：524037 广东省湛江中心人民医院
关键词：剖宫产术
实用医学杂志000227摘要 目的：进一步探讨腹膜外剖宫产的安全性及适应证。方法：采用侧-顶联合法游离膀胱和腹膜反折，暴露子宫下段。腹膜外剖宫产36例与传统剖宫产43例进行了比较。结果：与传统剖宫产相比较，腹膜外剖宫产出血少；胎儿娩出时间及总手术时间均无延长；产褥病发生率低。结论：除胎盘早剥、前置胎盘及先兆子宫破裂外，几乎具备传统剖宫产手术指征者均可行腹膜外剖宫产。该术式出血少，恢复快，并发症少，安全可行，值得推广应用。
1993年以来，笔者施行腹膜外剖宫产术36例，与同期腹膜内剖宫产43例进行对比分析，以进一步探讨腹膜外剖宫产术的适应证及安全性。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 采用腹膜外剖宫产(手术组)36例，平均年龄25.3岁；随机抽取同期腹膜内剖宫产(对照组)43例，平均年龄24.8岁；两组病例孕期均大于37周。
1.2 手术指征 见表1。
表1 剖宫产手术指征(例)
1.3 手术时机 腹膜外剖宫产均以下段形成为手术时机。判断下段形成指标为两侧园韧带之间的下段宽度。良>13 cm，中10～13 cm，差<13 cm。本组资料颈管消失，宫口扩张，下段形成三者之间的关系见表2。
1.4 手术方法 全部采用连续硬膜外麻。术者站在产妇的右侧，本组36例，其中30例采用顶-侧联合法，6例采用侧边撕拉法。对照组43例均采用传统的子宫下段剖宫产。
表2 手术组36例颈管消失、宫口扩张、下段形成三者之间的关系
, 百拇医药
1.5 结果 两组资料手术时间、术后恢复情况详见表3。
表3 手术时间及术后恢复情况比较
注：术时出血以400 ml为标准
本组36例中，有7例剥破腹膜，发现后及时缝合并不影响手术效果。一过性血尿9例，术后24 h自行消失。无一例膀胱损伤、子宫切口裂伤、膀胱侧窝炎及膀胱后血肿。
2 讨论
2.1 腹膜外剖宫产入路及操作体会 腹膜外剖宫产的关键步骤在于剥离膀胱和腹膜反折，暴露子宫下段步骤。该术可有多种入路，结合本组实践，笔者认为：顶-侧联合作为基本显露途径，具有解剖清楚，副损伤小等优点。手术损伤要点及异常情况的处理体会为：(1)三角区异常：由于有的脂肪堆向上、下蔓延，上方可越过腹膜反折，下方可越过膀胱侧缘。因此，当分开脂肪堆后，并不一定能找到三角区，尤其是未临产者。遇此情况，应从脂肪堆中间细致分开脂肪，向上或向下找出腹膜反折的边界，向下方剥离，使三角区暴露。(2)分离膀胱前筋膜时一定要够宽大，否则游离腹膜桥时困难。(3)侧-顶法剥离膀胱腹膜反折的要点：钝性剥离与锐性剥离相配合进行；必要时向膀胱与腹膜间隙注入少量液体有助于剥离；及早切开宫颈前筋膜有利于剥离成功；边剥离边用手拉开膀胱，有助于迅速暴露子宫下段。
, 百拇医药
2.2 腹膜外剖宫产指征及安全性 既往腹膜外剖宫产只限于宫内感染或胎膜早破，未在临床上广泛应用。其主要原因是对该术式缺乏了解，认为手术费时、复杂，同时有误伤之虑。从本组实践看，腹膜外剖宫产的适应证除胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫破裂外，几乎适应于各种情况下的剖宫产术。腹膜外剖宫产的解剖径路、层次清楚，几无变异。因此，只要解剖层次清晰，并不增加手术复杂性及误损伤。结合本组资料腹膜外剖宫产与腹膜内剖宫产从切皮到胎儿娩出，时间无明显差异。同时，腹膜外剖宫产组具有出血少、术后并发症少、副损伤小、手术难度不大、病人恢复快等优点。本术式安全可靠，值得广泛应用。手术时机的选择：子宫下段形成良好是施行本术式的基本条件。从本组资料看出，颈管消失程度、子宫颈口扩张与下段形成好坏成正关系。具有腹膜内剖宫产的条件也基本具有腹膜外剖宫产的条件。
2.3 腹膜外剖宫产的并发症及预防 (1)膀胱侧窝炎的预防：因对脂肪的钝行剥离，容易使其液化，并发感染。因此必须彻底止血，有作者主张局部使用灭滴灵冲洗达到预防目的。(2)膀胱后血肿的预防：容易出血的部位多见于膀胱后壁、宫颈前筋膜及膀胱两侧。只要认真细心止血，完全可避免。(3)子宫切口裂伤的预防：因腹膜外剖宫产术野小，子宫切口不易延展扩大或加行辅助性切口，所以应重视预防切口裂伤。注意游离膀胱要充分，宫颈筋膜切开范围要大，使其充分暴露子宫下段，以免损伤周围脏器。(4)控制感染：术后常规应用抗生素3～4 d，留置尿管2 d，预防感染。, 百拇医药