激光心肌血运重建术治疗冠心病的临床观察
作者：屈正 张兆光 孙衍庆 白树功 卿恩明 王金城 王义军 张纯 马临安 于建波 叶建光 徐屹
单位：(100029 首都医科大学附属北京安贞医院心外科)
关键词：
中华医学杂志000113 激光心肌血运重建术(TMLR)作为单独手段或与冠状动脉旁路移植手术(CABG)结合已越来越多地用于冠心病的临床治疗[1]。作者自1997年7月至1998年12月用单纯TMLR治疗冠心病患者50例,现将结果报道如下。
一、对象与方法
1.对象: 本组50例冠心病患者，平均年龄64岁±7岁,其中70岁以上占30%。男∶女为37∶13。术前平均心绞痛(加拿大分级[2])为3.7级±0.7级。全组病例中伴有陈旧性心肌梗死史占66%、高血压病66%、糖尿病38%。中或重度肺功能障碍者12例。慢性肾功能不全者7例。CABG和经皮冠状动脉内球囊成形(PTCA)术后再发心肌缺血者各4例。
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2.术前评估方法:(1)冠状动脉和左室造影示3支以上冠脉弥漫性病变者48例。8例有室壁瘤。(2) 超声心动图(UCG)示左室壁运动普遍减低者8例, 节段性减低者30例。二尖瓣轻度返流者15例。面积长轴法测定50例，左室射血分数(LVEF)为51%±11%。(3)均经单光子发射型计算机断层(201铊-SPECT)，测定心肌灌注及存活性以判断心肌缺血部位。6例SPECT示左室各壁无存活心肌者经正电子断层扫描(PET)心肌代谢检查提示部分室壁仍有存活心肌。(4)50例术前24小时动态心电图示偶发房性期前收缩和室性期前收缩者分别占70%和40%。
3.手术方法: 50例均在全麻下插入气管插管后,放置食道超声探头。经左胸前外侧(小切口)第5肋间隙或肋床进胸后显露心脏。TMLR采用美国高功率CO2激光心脏打孔器(Heart LaserTM)[3]。食道超声心动图(TEE)证实营造透壁性孔道21个±5个。术毕,通过TEE观察有无新的室壁运动异常或因乳头肌损伤而致二尖瓣返流。心外膜出血经用纱布轻压后止血,放置胸腔引流后关胸。
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4.术后随访: 全组患者于术后3个月、6个月、12个月经门诊或电话随访心绞痛症状。通过UCG观察LVEF(32例)和孔道通畅(26例)情况。27例患者在术后3～18个月(平均6.2个月)来院复查201TI-SPECT心肌灌注扫描。
二、结果
1.术中及术后一般情况: 术中均无激光诱发的心律失常发生。49例于术后24 h内(12.4h±6.1 h)脱离呼吸机，术后48h后下床活动，平均13～25 d出院。
2.术后30 d内并发症及死亡率: 急性心肌梗死1例、心功能不全1例、一过性房颤3例、频发室性早搏3例、二次开胸止血(系肋间动脉出血) 1例、气胸1例、切口感染2例。无肺部感染、呼吸衰竭、肾功能衰竭等。1例有陈旧性下壁心肌梗死及高血压病史的77岁患者,术前LVEF为33%,术后18 h发生急性前壁心肌梗死，术后30 h死于循环衰竭。术后早期死亡率为2%。
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3.心绞痛改善情况: 术后3、6、12个月心绞痛分别为2.1级±0.3级、1.7级±0.3级、1.7级±0.3级，较术前3.7级±0.7级均有明显改善(P均<0.05)。
4.UCG随访结果: 术后3,6,12个月UCG示静息状态LVEF(面积长轴法)与术前比较分别为55.2%±13.4% 与 52.7 %±12.9%(15例, P=0.386)、58.0%±9.8% 与 55.5%±8.5% (17例,P=0.217)、48.0%±11.0% 与 47.4%±12.4%(6例,P=0.9)。26例术后7.0月±2.4月彩色多普勒速度图示激光孔道存在,孔道形状呈现直线型、角型、八字型、钩型及斜线型等多样化。
5.心肌灌注改善情况: 27例术后3～18个月(平均6.2月)接受SPECT检查,依据记分法判断心肌放射性分布变化，提示19例(70%)患者心肌灌注得到不同程度改善。
三、讨论
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1.关于TMLR的激光器： 目前用于TMLR的激光主要有高功率CO2激光和钬(Holium:YAG)激光两大类。前者营造1个孔道只需1个脉冲(<50 ms),孔道相对直,周围组织损伤小,通畅率高,是迄今美国FDA唯一批准正式用于临床单纯TMLR的激光[4]。后者功率小,约需3个以上脉冲才能营造1个孔道,周围组织损伤较大, 但最大的特点是通过光导纤维发射激光,因此,可用于经皮穿刺心内膜下打孔, 即PTMR。PTMR尚在临床试验之中。
2.关于术前评估： 接受TMLR治疗者多为晚期重症冠心病患者,或经过多次PTCA手术及2次CABG手术，高危因素多,心肌功能储备差。术前对冠脉病变情况、心肌灌注及存活性、心肺功能等做全面客观的诊断与评估十分必要。当冠状动脉及左室造影示左主干狭窄伴严重右冠状动脉病变,或有巨大室壁瘤者,或有严重二尖瓣返流者,不宜进行单纯TMLR治疗。
SPECT心肌核素显像是术前判断心肌缺血区域及心肌存活性,进而确定术中打孔部位的主要手段,也是术后客观评价TMLR疗效的主要方法之一。当SPECT与冠状动脉造影不符时，运动和药物负荷心电图作为补充诊断有助于确定打孔部位。而正电子断层扫描代谢检查是判断存活心肌更确切的方法。
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3.关于TMLR的疗效： TMLR改善心绞痛和缺血心肌灌注的疗效已被全世界较多中心1～2年的前瞻性临床随机研究所证实[5]。本组患者除CABG或PTCA术后病例较少外,其年龄、冠脉病变程度、病史及合并症等冠心病高危因素均与国外多数报道相近，但术后并发症较少，术后早期死亡率低。本文随访结果示术后3～12个月,心绞痛症状可缓解1～2级, 70%随访者缺血心肌灌注不同程度改善。远期疗效在进一步研究中。 ■
参考文献：
[1]Vincent JG, Bardos P,Kruse J,et al. End stage coronary disease treated with the Transmyocardial CO2 laser revascularization: a chance for the‘inoperable’patient. Europ J Cardio-thoracic Surg, 1997,11:888-894.
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[2]邵耕,主编. 现代冠心病. 北京: 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社, 1995. 300.
[3]Raffa H, Memon F, Jabbad H, et al. Transmyocardial laser revascularization: Saudi experience. Asian Cardiovasc Thorac Annals,1996,4:75-78.
[4]Horvath KA. Transmyocardial laser revascularization: the next step?: introduction. Semin Thorac Cardiovasc Sury, 1999,11:2-3.
[5]Horvath KA,Cohn LH,Cooly DA,et al. Transmyocardial laser revascularization: results of a multicenter trial with transmyocardial laser revascularization used as sole therapy for end- stage coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg, 1997,113:645-654.
收稿日期：1999-01-11, http://www.100md.com
单位：(100029 首都医科大学附属北京安贞医院心外科)
关键词：
中华医学杂志000113 激光心肌血运重建术(TMLR)作为单独手段或与冠状动脉旁路移植手术(CABG)结合已越来越多地用于冠心病的临床治疗[1]。作者自1997年7月至1998年12月用单纯TMLR治疗冠心病患者50例,现将结果报道如下。
一、对象与方法
1.对象: 本组50例冠心病患者，平均年龄64岁±7岁,其中70岁以上占30%。男∶女为37∶13。术前平均心绞痛(加拿大分级[2])为3.7级±0.7级。全组病例中伴有陈旧性心肌梗死史占66%、高血压病66%、糖尿病38%。中或重度肺功能障碍者12例。慢性肾功能不全者7例。CABG和经皮冠状动脉内球囊成形(PTCA)术后再发心肌缺血者各4例。
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2.术前评估方法:(1)冠状动脉和左室造影示3支以上冠脉弥漫性病变者48例。8例有室壁瘤。(2) 超声心动图(UCG)示左室壁运动普遍减低者8例, 节段性减低者30例。二尖瓣轻度返流者15例。面积长轴法测定50例，左室射血分数(LVEF)为51%±11%。(3)均经单光子发射型计算机断层(201铊-SPECT)，测定心肌灌注及存活性以判断心肌缺血部位。6例SPECT示左室各壁无存活心肌者经正电子断层扫描(PET)心肌代谢检查提示部分室壁仍有存活心肌。(4)50例术前24小时动态心电图示偶发房性期前收缩和室性期前收缩者分别占70%和40%。
3.手术方法: 50例均在全麻下插入气管插管后,放置食道超声探头。经左胸前外侧(小切口)第5肋间隙或肋床进胸后显露心脏。TMLR采用美国高功率CO2激光心脏打孔器(Heart LaserTM)[3]。食道超声心动图(TEE)证实营造透壁性孔道21个±5个。术毕,通过TEE观察有无新的室壁运动异常或因乳头肌损伤而致二尖瓣返流。心外膜出血经用纱布轻压后止血,放置胸腔引流后关胸。
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4.术后随访: 全组患者于术后3个月、6个月、12个月经门诊或电话随访心绞痛症状。通过UCG观察LVEF(32例)和孔道通畅(26例)情况。27例患者在术后3～18个月(平均6.2个月)来院复查201TI-SPECT心肌灌注扫描。
二、结果
1.术中及术后一般情况: 术中均无激光诱发的心律失常发生。49例于术后24 h内(12.4h±6.1 h)脱离呼吸机，术后48h后下床活动，平均13～25 d出院。
2.术后30 d内并发症及死亡率: 急性心肌梗死1例、心功能不全1例、一过性房颤3例、频发室性早搏3例、二次开胸止血(系肋间动脉出血) 1例、气胸1例、切口感染2例。无肺部感染、呼吸衰竭、肾功能衰竭等。1例有陈旧性下壁心肌梗死及高血压病史的77岁患者,术前LVEF为33%,术后18 h发生急性前壁心肌梗死，术后30 h死于循环衰竭。术后早期死亡率为2%。
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3.心绞痛改善情况: 术后3、6、12个月心绞痛分别为2.1级±0.3级、1.7级±0.3级、1.7级±0.3级，较术前3.7级±0.7级均有明显改善(P均<0.05)。
4.UCG随访结果: 术后3,6,12个月UCG示静息状态LVEF(面积长轴法)与术前比较分别为55.2%±13.4% 与 52.7 %±12.9%(15例, P=0.386)、58.0%±9.8% 与 55.5%±8.5% (17例,P=0.217)、48.0%±11.0% 与 47.4%±12.4%(6例,P=0.9)。26例术后7.0月±2.4月彩色多普勒速度图示激光孔道存在,孔道形状呈现直线型、角型、八字型、钩型及斜线型等多样化。
5.心肌灌注改善情况: 27例术后3～18个月(平均6.2月)接受SPECT检查,依据记分法判断心肌放射性分布变化，提示19例(70%)患者心肌灌注得到不同程度改善。
三、讨论
, 百拇医药
1.关于TMLR的激光器： 目前用于TMLR的激光主要有高功率CO2激光和钬(Holium:YAG)激光两大类。前者营造1个孔道只需1个脉冲(<50 ms),孔道相对直,周围组织损伤小,通畅率高,是迄今美国FDA唯一批准正式用于临床单纯TMLR的激光[4]。后者功率小,约需3个以上脉冲才能营造1个孔道,周围组织损伤较大, 但最大的特点是通过光导纤维发射激光,因此,可用于经皮穿刺心内膜下打孔, 即PTMR。PTMR尚在临床试验之中。
2.关于术前评估： 接受TMLR治疗者多为晚期重症冠心病患者,或经过多次PTCA手术及2次CABG手术，高危因素多,心肌功能储备差。术前对冠脉病变情况、心肌灌注及存活性、心肺功能等做全面客观的诊断与评估十分必要。当冠状动脉及左室造影示左主干狭窄伴严重右冠状动脉病变,或有巨大室壁瘤者,或有严重二尖瓣返流者,不宜进行单纯TMLR治疗。
SPECT心肌核素显像是术前判断心肌缺血区域及心肌存活性,进而确定术中打孔部位的主要手段,也是术后客观评价TMLR疗效的主要方法之一。当SPECT与冠状动脉造影不符时，运动和药物负荷心电图作为补充诊断有助于确定打孔部位。而正电子断层扫描代谢检查是判断存活心肌更确切的方法。
, 百拇医药
3.关于TMLR的疗效： TMLR改善心绞痛和缺血心肌灌注的疗效已被全世界较多中心1～2年的前瞻性临床随机研究所证实[5]。本组患者除CABG或PTCA术后病例较少外,其年龄、冠脉病变程度、病史及合并症等冠心病高危因素均与国外多数报道相近，但术后并发症较少，术后早期死亡率低。本文随访结果示术后3～12个月,心绞痛症状可缓解1～2级, 70%随访者缺血心肌灌注不同程度改善。远期疗效在进一步研究中。 ■
参考文献：
[1]Vincent JG, Bardos P,Kruse J,et al. End stage coronary disease treated with the Transmyocardial CO2 laser revascularization: a chance for the‘inoperable’patient. Europ J Cardio-thoracic Surg, 1997,11:888-894.
, http://www.100md.com
[2]邵耕,主编. 现代冠心病. 北京: 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社, 1995. 300.
[3]Raffa H, Memon F, Jabbad H, et al. Transmyocardial laser revascularization: Saudi experience. Asian Cardiovasc Thorac Annals,1996,4:75-78.
[4]Horvath KA. Transmyocardial laser revascularization: the next step?: introduction. Semin Thorac Cardiovasc Sury, 1999,11:2-3.
[5]Horvath KA,Cohn LH,Cooly DA,et al. Transmyocardial laser revascularization: results of a multicenter trial with transmyocardial laser revascularization used as sole therapy for end- stage coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg, 1997,113:645-654.
收稿日期：1999-01-11, http://www.100md.com