鼻内窥镜下鼻腔蝶窦径路垂体肿瘤切除术
作者：安会明 王力红 刘亚峰 王恺 乔晓明
单位：610041 成都 华西医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科
关键词：内窥镜检查；垂体肿瘤；垂体摘除术；麻醉；局部
中华耳鼻咽喉科杂志000513
【摘要】 目的 探讨在鼻内窥下经鼻腔蝶窦垂体肿瘤切除术的术式改进方法及麻醉方法。方法 用鼻窦内窥镜经鼻腔蝶窦入路切除垂体肿瘤42例，其中局部麻醉加基础麻醉37例，并作了如下改进：剥离梨骨翼及后鼻孔上缘区域的粘骨膜瓣和切除梨骨翼及蝶嘴，避免了损伤鼻中隔后动脉的可能，也增加手术操作的空间。结果 术中出血少，手术顺利，42例均无并发症发生。术后随访 6～35个月，均有不同程度的症状改善。结论 用局部麻醉在鼻内窥镜下经蝶窦行垂体肿瘤切除术是一种较简单、安全可行的手术及麻醉方式。
, http://www.100md.com
Endoscopic transnasal sphenoidal approach in hypophysectomy
AN Huiming WANG Lihong LIU Yafeng
(Department of Otorhinolaryngology, First University Hospital, West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041, China)
【Abstract】 Objective To report the anesthetization and surgical method of transnasal-sphenoidal endoscopic approach in hypophysectomy. Methods Forty-two cases with pituitary tumor underwent transnasal-spenoidal endoscopic surgery and 37 out of 42 accepted local anesthesia and sedation. Results No complications had occurred, the operations went successfully with less blood loss. Postoperative endoscopic follow-up period was performed at 6 to 35 months. The symptoms were improved in all patients. Conclusion Our results show that transnasal-spenoidal endoscopic approach under local anesthesia in the treatment of pituitary tumor seems to be a safe simple and valuable way.
, 百拇医药
【Key words】 Endoscopy; Pituitary neoplasms; Hypophysectomy; Anesthesia,local
随着鼻内窥镜外科技术的成熟和延伸，在鼻内窥镜下经蝶窦垂体肿瘤切除术已相继开展。我科自1996年5月以来，为42例患者在鼻内窥镜下经鼻腔蝶窦入路作了垂体肿瘤切除，其中37例采用局部麻醉，效果满意，现报告如下。
材料与方法
一、一般资料
患者42例，男18例，女24例，年龄17～80岁。临床表现：闭经16例次，少经5例次，溢乳18例次，性功能下降25例次，头痛15例次，视力下降10例次，视野缺损6例次，乏力14例次，高血压4例次，肢端肥大3例次，动眼神经麻痹2例次。42例中有4例曾作过垂体肿瘤切除术(3例开颅，1例经鼻中隔蝶窦入路)，4例服用过溴隐停。
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二、实验室检查
高血糖5例，催乳激素增高18例，生长激素增高6例，促肾上腺皮质激素增高3例，其余正常。
三、影像学检查
鞍前型蝶窦1例，其余为鞍型。鞍内占位病变直径> 3 cm者5例，2～2.9 cm者18例，1～1.9 cm者19例。大于3 cm者均将蝶鞍推入蝶窦内，致蝶窦腔变窄或消失，其中2例经蝶窦突入后组筛窦。
四、手术方法
5例全身麻醉，37例局部麻醉，在心电监护下进行。局部麻醉者术前0.5 h基础麻醉，用2%丁卡因和 0.1%肾上腺素棉片行鼻粘膜表面麻醉2次。选择鼻腔较宽1侧用2%普鲁卡因加少许0.1%肾上腺素行蝶腭孔、中鼻甲后端、蝶筛隐窝、鼻中隔后上份注射。切除中鼻甲后份，开放部分后组筛窦，开放蝶窦前壁。向四周扩大时，向上外勿超出后筛的筛顶和纸板水平，向下勿超过中鼻甲附着处，以免伤及外上侧壁的视神经、颈内动脉和下缘的鼻中隔后动脉。自蝶窦开口上缘水平，将鼻中隔粘骨膜切开、剥离并向下翻，暴露犁骨翼及鼻后孔上缘骨质。去除犁骨翼和正中嵌入的蝶嘴，清除蝶窦前壁粘膜，这时术野即有豁然开朗之感。用2%丁卡因加0.1%肾上腺素棉片填塞蝶窦腔，咬除蝶窦中隔，并去除鞍底区域的粘骨膜。凿开鞍底骨质，并向四周扩大骨孔到直径约1 cm ，注意骨孔上界不能超过鞍结节对应的隐窝，2侧不能超过颈内动脉隆起的内缘。暴露硬脑膜，并用2%丁卡因加0.1%肾上腺素棉片覆盖。空针穿刺证实无血液或脑脊液后，再电凝硬脑膜，用小刀“十”字切开硬脑膜即可暴露因颅内压力而向外翻搏动的肿瘤组织，用肿瘤钳、刮匙、吸引管等分次取出。如肿瘤充满蝶窦并向前伸入对侧后组筛窦，可采用双侧鼻腔筛、蝶窦进路摘除肿瘤。对曾有垂体肿瘤切除史及服用溴隐停者，切开硬脑膜后，配合用鼻息肉切割器切除肿瘤，瘤腔更显清晰。充分止血后，瘤腔用艾利克涂布，填塞抗生素明胶海绵，复位粘骨膜瓣，蝶窦及鼻腔内填塞消毒凡士林纱条。全身用抗生素及激素3 d，48 h后取出纱条。
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结果
42例均无并发症发生。全身麻醉者术中出血80～150 ml，局部麻醉者20～50 ml。局部麻醉者术中血压、心率、呼吸平稳，无呻吟挣扎，均顺利完成手术。依照Hardy手术方式，42例中病变为1～2 cm者作了肿瘤全切除术(根据术前与术后4个月CT的比较判定)，2～3 cm者作了次全切除术，3 cm以上者作了大部切除术或减压术。未作全切除术者术后配合放射治疗或X刀治疗。随访 6～35个月，术者均有不同程度的症状改善，术前32例次内分泌和血糖增高者，28例次恢复正常。1例闭经者术后5 d即月经来潮。
术后病理检查结果：嗜酸性细胞腺瘤12例，嗜碱性细胞腺瘤10例，嫌色细胞腺瘤5例，恶性嫌色细胞瘤1例(术后进行了放射治疗和化学治疗)，颅咽管瘤和垂体肿瘤各1例，其余报告为垂体肿瘤。
讨论
垂体肿瘤切除术一般可分为经额颞开颅及经蝶窦2种手术途径。自1906年 Schloffer开创经蝶入路以来，先后有人经鼻中隔粘膜下、经唇下-鼻中隔粘膜下、经眶-筛窦、经上颌窦-蝶窦入路垂体肿瘤切除术[1]。经蝶窦入路行垂体肿瘤切除术被认为是近代神经外科学的一大进步[2]。自1992年Jankowski等[3]首次采用鼻内窥镜经鼻内筛、蝶窦入路完成垂体肿瘤手术以来，国内学者先后开展了鼻内窥镜经蝶入路切除垂体肿瘤，大大提高了手术的准确性和安全性。鼻内窥镜下经鼻腔蝶窦手术径路具有路径短、损伤小，操作较简单，术后恢复快等优点。不足之处如开放蝶窦前下壁时损伤横越其间的鼻中隔后动脉使视野不清；肿瘤侵入对侧蝶窦前外壁时，需采用双侧鼻腔蝶窦入路(本组中仅1例)。我们对术式作了改进：剥离犁骨翼及后鼻孔上缘区域的粘骨膜瓣和切除犁骨翼及蝶嘴，粘骨膜瓣的剥离和掀开，杜绝了开放蝶窦误伤鼻中隔后动脉的可能；犁骨翼和蝶嘴的切除，使蝶窦前壁的绝大部分骨质被去掉，在0°镜下即可看清蝶窦各壁，并大大增加了手术操作的空间。
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本组37例采用局部麻醉，我们认为采用局部麻醉能成功的切除肿瘤，病例选择合适，患者在术中血压、呼吸平稳，心率波动不大，均能在清醒状态下顺利完成垂体肿瘤切除术。此37例垂体肿瘤相对较小，手术相对容易且费时少，一般1 h内即可完成；术中反复用2%丁卡因加0.1%肾上腺素的棉片，减少了术中出血，手术野清晰，术中新暴露的组织也得到了止血和麻醉。患者的鼻窦无炎症，容易开放且不易出血；切除了犁骨翼及蝶嘴，蝶窦前壁开放充分，术野大，操作方便，缩短了手术时间。
参考文献
1，段国升, 朱诚. 手术学全集神经外科卷. 北京:人民军医出版社, 1995. 139-151.
2，陆书昌. 蝶窦与垂体肿瘤. 上海:上海医科大学出版社, 1992. 10-19.
3，Jankowski R, Auque J, Simon C, et al. Endoscopic pituitary tumor surgery. Laryngoscope, 1992, 102: 198-202.
(收稿日期：2000-04-10), 百拇医药
单位：610041 成都 华西医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科
关键词：内窥镜检查；垂体肿瘤；垂体摘除术；麻醉；局部
中华耳鼻咽喉科杂志000513
【摘要】 目的 探讨在鼻内窥下经鼻腔蝶窦垂体肿瘤切除术的术式改进方法及麻醉方法。方法 用鼻窦内窥镜经鼻腔蝶窦入路切除垂体肿瘤42例，其中局部麻醉加基础麻醉37例，并作了如下改进：剥离梨骨翼及后鼻孔上缘区域的粘骨膜瓣和切除梨骨翼及蝶嘴，避免了损伤鼻中隔后动脉的可能，也增加手术操作的空间。结果 术中出血少，手术顺利，42例均无并发症发生。术后随访 6～35个月，均有不同程度的症状改善。结论 用局部麻醉在鼻内窥镜下经蝶窦行垂体肿瘤切除术是一种较简单、安全可行的手术及麻醉方式。
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Endoscopic transnasal sphenoidal approach in hypophysectomy
AN Huiming WANG Lihong LIU Yafeng
(Department of Otorhinolaryngology, First University Hospital, West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041, China)
【Abstract】 Objective To report the anesthetization and surgical method of transnasal-sphenoidal endoscopic approach in hypophysectomy. Methods Forty-two cases with pituitary tumor underwent transnasal-spenoidal endoscopic surgery and 37 out of 42 accepted local anesthesia and sedation. Results No complications had occurred, the operations went successfully with less blood loss. Postoperative endoscopic follow-up period was performed at 6 to 35 months. The symptoms were improved in all patients. Conclusion Our results show that transnasal-spenoidal endoscopic approach under local anesthesia in the treatment of pituitary tumor seems to be a safe simple and valuable way.
, 百拇医药
【Key words】 Endoscopy; Pituitary neoplasms; Hypophysectomy; Anesthesia,local
随着鼻内窥镜外科技术的成熟和延伸，在鼻内窥镜下经蝶窦垂体肿瘤切除术已相继开展。我科自1996年5月以来，为42例患者在鼻内窥镜下经鼻腔蝶窦入路作了垂体肿瘤切除，其中37例采用局部麻醉，效果满意，现报告如下。
材料与方法
一、一般资料
患者42例，男18例，女24例，年龄17～80岁。临床表现：闭经16例次，少经5例次，溢乳18例次，性功能下降25例次，头痛15例次，视力下降10例次，视野缺损6例次，乏力14例次，高血压4例次，肢端肥大3例次，动眼神经麻痹2例次。42例中有4例曾作过垂体肿瘤切除术(3例开颅，1例经鼻中隔蝶窦入路)，4例服用过溴隐停。
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二、实验室检查
高血糖5例，催乳激素增高18例，生长激素增高6例，促肾上腺皮质激素增高3例，其余正常。
三、影像学检查
鞍前型蝶窦1例，其余为鞍型。鞍内占位病变直径> 3 cm者5例，2～2.9 cm者18例，1～1.9 cm者19例。大于3 cm者均将蝶鞍推入蝶窦内，致蝶窦腔变窄或消失，其中2例经蝶窦突入后组筛窦。
四、手术方法
5例全身麻醉，37例局部麻醉，在心电监护下进行。局部麻醉者术前0.5 h基础麻醉，用2%丁卡因和 0.1%肾上腺素棉片行鼻粘膜表面麻醉2次。选择鼻腔较宽1侧用2%普鲁卡因加少许0.1%肾上腺素行蝶腭孔、中鼻甲后端、蝶筛隐窝、鼻中隔后上份注射。切除中鼻甲后份，开放部分后组筛窦，开放蝶窦前壁。向四周扩大时，向上外勿超出后筛的筛顶和纸板水平，向下勿超过中鼻甲附着处，以免伤及外上侧壁的视神经、颈内动脉和下缘的鼻中隔后动脉。自蝶窦开口上缘水平，将鼻中隔粘骨膜切开、剥离并向下翻，暴露犁骨翼及鼻后孔上缘骨质。去除犁骨翼和正中嵌入的蝶嘴，清除蝶窦前壁粘膜，这时术野即有豁然开朗之感。用2%丁卡因加0.1%肾上腺素棉片填塞蝶窦腔，咬除蝶窦中隔，并去除鞍底区域的粘骨膜。凿开鞍底骨质，并向四周扩大骨孔到直径约1 cm ，注意骨孔上界不能超过鞍结节对应的隐窝，2侧不能超过颈内动脉隆起的内缘。暴露硬脑膜，并用2%丁卡因加0.1%肾上腺素棉片覆盖。空针穿刺证实无血液或脑脊液后，再电凝硬脑膜，用小刀“十”字切开硬脑膜即可暴露因颅内压力而向外翻搏动的肿瘤组织，用肿瘤钳、刮匙、吸引管等分次取出。如肿瘤充满蝶窦并向前伸入对侧后组筛窦，可采用双侧鼻腔筛、蝶窦进路摘除肿瘤。对曾有垂体肿瘤切除史及服用溴隐停者，切开硬脑膜后，配合用鼻息肉切割器切除肿瘤，瘤腔更显清晰。充分止血后，瘤腔用艾利克涂布，填塞抗生素明胶海绵，复位粘骨膜瓣，蝶窦及鼻腔内填塞消毒凡士林纱条。全身用抗生素及激素3 d，48 h后取出纱条。
, 百拇医药
结果
42例均无并发症发生。全身麻醉者术中出血80～150 ml，局部麻醉者20～50 ml。局部麻醉者术中血压、心率、呼吸平稳，无呻吟挣扎，均顺利完成手术。依照Hardy手术方式，42例中病变为1～2 cm者作了肿瘤全切除术(根据术前与术后4个月CT的比较判定)，2～3 cm者作了次全切除术，3 cm以上者作了大部切除术或减压术。未作全切除术者术后配合放射治疗或X刀治疗。随访 6～35个月，术者均有不同程度的症状改善，术前32例次内分泌和血糖增高者，28例次恢复正常。1例闭经者术后5 d即月经来潮。
术后病理检查结果：嗜酸性细胞腺瘤12例，嗜碱性细胞腺瘤10例，嫌色细胞腺瘤5例，恶性嫌色细胞瘤1例(术后进行了放射治疗和化学治疗)，颅咽管瘤和垂体肿瘤各1例，其余报告为垂体肿瘤。
讨论
垂体肿瘤切除术一般可分为经额颞开颅及经蝶窦2种手术途径。自1906年 Schloffer开创经蝶入路以来，先后有人经鼻中隔粘膜下、经唇下-鼻中隔粘膜下、经眶-筛窦、经上颌窦-蝶窦入路垂体肿瘤切除术[1]。经蝶窦入路行垂体肿瘤切除术被认为是近代神经外科学的一大进步[2]。自1992年Jankowski等[3]首次采用鼻内窥镜经鼻内筛、蝶窦入路完成垂体肿瘤手术以来，国内学者先后开展了鼻内窥镜经蝶入路切除垂体肿瘤，大大提高了手术的准确性和安全性。鼻内窥镜下经鼻腔蝶窦手术径路具有路径短、损伤小，操作较简单，术后恢复快等优点。不足之处如开放蝶窦前下壁时损伤横越其间的鼻中隔后动脉使视野不清；肿瘤侵入对侧蝶窦前外壁时，需采用双侧鼻腔蝶窦入路(本组中仅1例)。我们对术式作了改进：剥离犁骨翼及后鼻孔上缘区域的粘骨膜瓣和切除犁骨翼及蝶嘴，粘骨膜瓣的剥离和掀开，杜绝了开放蝶窦误伤鼻中隔后动脉的可能；犁骨翼和蝶嘴的切除，使蝶窦前壁的绝大部分骨质被去掉，在0°镜下即可看清蝶窦各壁，并大大增加了手术操作的空间。
, 百拇医药
本组37例采用局部麻醉，我们认为采用局部麻醉能成功的切除肿瘤，病例选择合适，患者在术中血压、呼吸平稳，心率波动不大，均能在清醒状态下顺利完成垂体肿瘤切除术。此37例垂体肿瘤相对较小，手术相对容易且费时少，一般1 h内即可完成；术中反复用2%丁卡因加0.1%肾上腺素的棉片，减少了术中出血，手术野清晰，术中新暴露的组织也得到了止血和麻醉。患者的鼻窦无炎症，容易开放且不易出血；切除了犁骨翼及蝶嘴，蝶窦前壁开放充分，术野大，操作方便，缩短了手术时间。
参考文献
1，段国升, 朱诚. 手术学全集神经外科卷. 北京:人民军医出版社, 1995. 139-151.
2，陆书昌. 蝶窦与垂体肿瘤. 上海:上海医科大学出版社, 1992. 10-19.
3，Jankowski R, Auque J, Simon C, et al. Endoscopic pituitary tumor surgery. Laryngoscope, 1992, 102: 198-202.
(收稿日期：2000-04-10), 百拇医药