颅内蛛网膜囊肿切除并脑脊液循环重建术护理
作者：赵春兰 王军丽 林风英
单位：赵春兰(兰州军区乌鲁木齐总医院神经外科，新疆 乌鲁木齐 830000)；王军丽(兰州军区乌鲁木齐总医院神经外科，新疆 乌鲁木齐 830000)；林风英(兰州军区乌鲁木齐总医院神经外科，新疆 乌鲁木齐 830000)
关键词：护理学；颅内蛛网膜囊肿；脑脊液循环重建
西北国防医学杂志000245 中图分类号：R 47 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(2000)02-S15-01
Dandy-Walker畸形(中孔闭锁综合征)及Robinson综合征(颞叶发育不全综合征)均为先天性脑畸形疾病，对临床有症状者，治疗以手术为主。我科于1998-08对上述两征行手术切除囊肿，并应用显微神经外科技术施行CSF循环重建术，术后随访9个月，疗效满意，现将病情观察与护理报道如下。
, 百拇医药
1 病例介绍
例1：患儿，男性，6岁。出生后1个月发现顶枕部有一隆起包块，未作处理。1998-07无诱因头痛，活动后呕吐，症状加重1个月。经头颅X线拍片、CT、MRI检查，报告后颅凹巨大蛛网膜囊肿，不全梗阻性脑积水并颅裂畸形，诊断为Dandy-Walker综合征，于同年8月5日住院。于8月17日在全麻下行后颅凹探查术，术中见四脑室正中孔完全闭锁，小脑蚓部完全缺如，扁桃体及小脑半球部分残留。以显微神经外科技术行三脑室后部造瘘、解剖开放四叠体池、环池、枕大池和桥池，重建CSF循环，术后复查CT示梗阻性脑积水改善，头痛消失，头形塑形满意，于9月23日治愈出院。
例2：患儿，男性，4岁。无诱因哭笑时出现嘴角左歪，右眼闭合不全，加重半个月。遂行CT、MRI检查示左颞叶蛛网膜囊肿，左颞叶脑实质减小，诊断为Robinson综合征，于1998-08-03住院。于8月10日在全麻下行左颞部开颅探查，见大脑外侧裂处有4.1 cm×3.9 cm蛛网膜囊肿，剪开蛛网膜见囊液清亮，解剖开放侧裂池、视交叉池，见CSF流出顺利，清除囊肿膜后结束手术。术后恢复顺利，右侧面瘫恢复，于8月25日出院。
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2 讨论
Dandy-Walker畸形和Robinson综合征临床较少见，多在幼儿期发病。两征为脑叶发育不全的先天性异常；病理改变是所形成的蛛网膜囊肿产生占位效应，导致脑局部缺血萎缩甚而脑叶缺失。随囊肿日渐增大阻碍CSF循环，引起慢性颅内压增高，因囊肿所在部位不同，可出现不同局限性神经功能障碍和颅骨异常[1]。多采取手术切除囊壁，使囊腔与蛛网膜下腔相通，但往往疗效较差，复发率高，需再次手术行脑脊液分流术，鉴于分流术易发生引流管堵塞及并发感染之弊端，我科应用显微神经外科技术在切除囊肿同时施行CSF循环重建术，提高手术成功率及减少患儿的病痛，并节省了费用。针对该项手术以重建CSF循环，解除脑受压之机理，提供有效围手术期护理尤为重要。术后护理工作重点放在观察有无CSF循环障碍、严重脑水肿引起的颅内压增高症状，观察有无CSF漏或低颅压征，以及进行预防中枢神经系统感染等护理。
3 护理
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3.1 心理护理：2例患儿均为年幼儿童，在此年龄段的幼儿语言、感情表达、精神活动发育日趋完善。当其入院时护士以热情关爱的态度接纳患儿，消除患儿对“穿白大衣”的恐惧感及对环境的陌生感，用患儿能理解的语言说明所需检查和治疗，利用患儿存在的症状告之他治疗后可解除头痛、嘴歪等不适，使患儿能主动配合治疗，并尽可能让其母陪同增强安全感。术后可因疼痛、注射和强迫体位等不适而哭闹、不合作，我们耐心疏导，及时鼓励表扬，尊重患儿的自尊心。例1术前表现很听话，术后自控力亦较强，从不大声哭闹，头痛显著时只是不断擦眼泪，对此我们勤询问和察看，及时予对症处理，以减轻或解除患儿不适。
3.2 术后保持正确体位：术后例2取健侧卧位；例1则保持俯卧位和侧俯卧位，目的在于防止术区受压和脑移位，翻身时动作轻柔，头部转动幅度不宜大，可避免引起脑干摆动或移位致脑表面桥静脉撕裂等并发症发生。
3.3 严密观察颅内压增高征象：术后严密观察神志、瞳孔及生命体征之动态变化。可因手术创伤及炎性反应致脑组织急剧肿胀发生严重脑水肿，此外手术重建CSF循环通路易发生粘连闭锁再度出现CSF循环障碍，引起急性颅内压增高，患儿则出现头痛、呕吐、意识障碍，生命体征有相应异常改变。除密切观察病情外，还须控制易致颅压增高的颅外因素，例如保持呼吸道通畅及持续氧气吸入等。术后给予苯巴比妥钠肌注，预防癫痫发作亦可减轻脑水肿。2例术后次日体温均升高，给予物理降温以降低脑耗氧量，考虑发热是手术、血性CSF刺激所致，并非中枢性高热和颅内感染。例1术后第6天体温又骤升，达39～40℃，持续数日，患儿头痛显著但不伴有意识障碍和呕吐，经观察每当切口皮下穿刺抽液后头痛缓解，体温亦下降，分析与切口皮下积液、局部张力高，存在CSF漏有关。在行腰脊膜蛛网膜下腔引流术后患儿再次出现头痛恶心、纳差、表情淡漠，经观察分析为CSF引流量过多导致低颅压征。由于低颅压与颅内压增高症状很相似，须注意鉴别。后经调整控制CSF引流量在150 ml.d-1以内，鼓励患儿多饮水进食，低颅压症状很快消失，也避免了急性低颅压引起颅内出血。
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3.4 严密观察有无CSF漏发生：因手术需要切开硬脑膜、打开蛛网膜下腔，术后易发生CSF漏。例1术后第4天将硬膜下引流管拔除，第6天即发现枕部切口处膨胀，有液波感，且皮下积液日趋增多，虽经反复穿刺抽液和加压包扎未能消除，因此，考虑有切口处CSF漏。于术后第24天再次手术重新缝合硬脑膜，同时行硬膜外及腰脊膜蛛网膜下腔置管引流，持续1周后CSF漏终止。经观察例2未发生CSF漏。
3.5 观察和预防院内感染护理：行神经外科手术或中枢神经系统侵入性操作是院内感染的重要诱因，而此类感染为最严重院内感染之一，治疗棘手，病死率高[2]。2例术后均有切口皮下积液伴发热，例1术后出现CSF漏20余天并置两管持续CSF外引流7 d，这些均是导致中枢神经系统感染的危险因素。我们既密切观察感染迹象，同时做好预防感染的护理。始终保持术区敷料清洁干燥，例1术后除应用相应抗生素外，加强各项操作的消毒规范；CSF持续引流袋悬挂于病床平面以下，利于引流和防逆行感染，严防引流管脱落，并观察记录CSF颜色和量。此外定时检验CSF、血象，每日测体温6次，保持病室洁净，每日空气消毒2次；保证基础护理工作到位，加强口腔护理，鼓励患儿进食高营养易消化饮食，使2例均未发生中枢神经系统院内感染。
作者简介：赵春兰(1945—)，女，副主任护师
参考文献：
[1]蒋先惠，主编.小儿神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，1997.86.
[2]杨晓苏，谭塔林，综述.医院中枢神经系统感染[J].国外医学神经病学神经外科分册，1999，26(1)：43-44.
收稿日期：1999-09-01, 百拇医药
单位：赵春兰(兰州军区乌鲁木齐总医院神经外科，新疆 乌鲁木齐 830000)；王军丽(兰州军区乌鲁木齐总医院神经外科，新疆 乌鲁木齐 830000)；林风英(兰州军区乌鲁木齐总医院神经外科，新疆 乌鲁木齐 830000)
关键词：护理学；颅内蛛网膜囊肿；脑脊液循环重建
西北国防医学杂志000245 中图分类号：R 47 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(2000)02-S15-01
Dandy-Walker畸形(中孔闭锁综合征)及Robinson综合征(颞叶发育不全综合征)均为先天性脑畸形疾病，对临床有症状者，治疗以手术为主。我科于1998-08对上述两征行手术切除囊肿，并应用显微神经外科技术施行CSF循环重建术，术后随访9个月，疗效满意，现将病情观察与护理报道如下。
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1 病例介绍
例1：患儿，男性，6岁。出生后1个月发现顶枕部有一隆起包块，未作处理。1998-07无诱因头痛，活动后呕吐，症状加重1个月。经头颅X线拍片、CT、MRI检查，报告后颅凹巨大蛛网膜囊肿，不全梗阻性脑积水并颅裂畸形，诊断为Dandy-Walker综合征，于同年8月5日住院。于8月17日在全麻下行后颅凹探查术，术中见四脑室正中孔完全闭锁，小脑蚓部完全缺如，扁桃体及小脑半球部分残留。以显微神经外科技术行三脑室后部造瘘、解剖开放四叠体池、环池、枕大池和桥池，重建CSF循环，术后复查CT示梗阻性脑积水改善，头痛消失，头形塑形满意，于9月23日治愈出院。
例2：患儿，男性，4岁。无诱因哭笑时出现嘴角左歪，右眼闭合不全，加重半个月。遂行CT、MRI检查示左颞叶蛛网膜囊肿，左颞叶脑实质减小，诊断为Robinson综合征，于1998-08-03住院。于8月10日在全麻下行左颞部开颅探查，见大脑外侧裂处有4.1 cm×3.9 cm蛛网膜囊肿，剪开蛛网膜见囊液清亮，解剖开放侧裂池、视交叉池，见CSF流出顺利，清除囊肿膜后结束手术。术后恢复顺利，右侧面瘫恢复，于8月25日出院。
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2 讨论
Dandy-Walker畸形和Robinson综合征临床较少见，多在幼儿期发病。两征为脑叶发育不全的先天性异常；病理改变是所形成的蛛网膜囊肿产生占位效应，导致脑局部缺血萎缩甚而脑叶缺失。随囊肿日渐增大阻碍CSF循环，引起慢性颅内压增高，因囊肿所在部位不同，可出现不同局限性神经功能障碍和颅骨异常[1]。多采取手术切除囊壁，使囊腔与蛛网膜下腔相通，但往往疗效较差，复发率高，需再次手术行脑脊液分流术，鉴于分流术易发生引流管堵塞及并发感染之弊端，我科应用显微神经外科技术在切除囊肿同时施行CSF循环重建术，提高手术成功率及减少患儿的病痛，并节省了费用。针对该项手术以重建CSF循环，解除脑受压之机理，提供有效围手术期护理尤为重要。术后护理工作重点放在观察有无CSF循环障碍、严重脑水肿引起的颅内压增高症状，观察有无CSF漏或低颅压征，以及进行预防中枢神经系统感染等护理。
3 护理
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3.1 心理护理：2例患儿均为年幼儿童，在此年龄段的幼儿语言、感情表达、精神活动发育日趋完善。当其入院时护士以热情关爱的态度接纳患儿，消除患儿对“穿白大衣”的恐惧感及对环境的陌生感，用患儿能理解的语言说明所需检查和治疗，利用患儿存在的症状告之他治疗后可解除头痛、嘴歪等不适，使患儿能主动配合治疗，并尽可能让其母陪同增强安全感。术后可因疼痛、注射和强迫体位等不适而哭闹、不合作，我们耐心疏导，及时鼓励表扬，尊重患儿的自尊心。例1术前表现很听话，术后自控力亦较强，从不大声哭闹，头痛显著时只是不断擦眼泪，对此我们勤询问和察看，及时予对症处理，以减轻或解除患儿不适。
3.2 术后保持正确体位：术后例2取健侧卧位；例1则保持俯卧位和侧俯卧位，目的在于防止术区受压和脑移位，翻身时动作轻柔，头部转动幅度不宜大，可避免引起脑干摆动或移位致脑表面桥静脉撕裂等并发症发生。
3.3 严密观察颅内压增高征象：术后严密观察神志、瞳孔及生命体征之动态变化。可因手术创伤及炎性反应致脑组织急剧肿胀发生严重脑水肿，此外手术重建CSF循环通路易发生粘连闭锁再度出现CSF循环障碍，引起急性颅内压增高，患儿则出现头痛、呕吐、意识障碍，生命体征有相应异常改变。除密切观察病情外，还须控制易致颅压增高的颅外因素，例如保持呼吸道通畅及持续氧气吸入等。术后给予苯巴比妥钠肌注，预防癫痫发作亦可减轻脑水肿。2例术后次日体温均升高，给予物理降温以降低脑耗氧量，考虑发热是手术、血性CSF刺激所致，并非中枢性高热和颅内感染。例1术后第6天体温又骤升，达39～40℃，持续数日，患儿头痛显著但不伴有意识障碍和呕吐，经观察每当切口皮下穿刺抽液后头痛缓解，体温亦下降，分析与切口皮下积液、局部张力高，存在CSF漏有关。在行腰脊膜蛛网膜下腔引流术后患儿再次出现头痛恶心、纳差、表情淡漠，经观察分析为CSF引流量过多导致低颅压征。由于低颅压与颅内压增高症状很相似，须注意鉴别。后经调整控制CSF引流量在150 ml.d-1以内，鼓励患儿多饮水进食，低颅压症状很快消失，也避免了急性低颅压引起颅内出血。
, 百拇医药
3.4 严密观察有无CSF漏发生：因手术需要切开硬脑膜、打开蛛网膜下腔，术后易发生CSF漏。例1术后第4天将硬膜下引流管拔除，第6天即发现枕部切口处膨胀，有液波感，且皮下积液日趋增多，虽经反复穿刺抽液和加压包扎未能消除，因此，考虑有切口处CSF漏。于术后第24天再次手术重新缝合硬脑膜，同时行硬膜外及腰脊膜蛛网膜下腔置管引流，持续1周后CSF漏终止。经观察例2未发生CSF漏。
3.5 观察和预防院内感染护理：行神经外科手术或中枢神经系统侵入性操作是院内感染的重要诱因，而此类感染为最严重院内感染之一，治疗棘手，病死率高[2]。2例术后均有切口皮下积液伴发热，例1术后出现CSF漏20余天并置两管持续CSF外引流7 d，这些均是导致中枢神经系统感染的危险因素。我们既密切观察感染迹象，同时做好预防感染的护理。始终保持术区敷料清洁干燥，例1术后除应用相应抗生素外，加强各项操作的消毒规范；CSF持续引流袋悬挂于病床平面以下，利于引流和防逆行感染，严防引流管脱落，并观察记录CSF颜色和量。此外定时检验CSF、血象，每日测体温6次，保持病室洁净，每日空气消毒2次；保证基础护理工作到位，加强口腔护理，鼓励患儿进食高营养易消化饮食，使2例均未发生中枢神经系统院内感染。
作者简介：赵春兰(1945—)，女，副主任护师
参考文献：
[1]蒋先惠，主编.小儿神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，1997.86.
[2]杨晓苏，谭塔林，综述.医院中枢神经系统感染[J].国外医学神经病学神经外科分册，1999，26(1)：43-44.
收稿日期：1999-09-01, 百拇医药