贲门胃底切除余胃食管直接吻合治疗残胃贲门癌
作者：盛红光 寿楠海 陈问潭
单位：盛红光(山东医科大学附属医院外科 济南市250012)；(现在山东省泰安市中心医院肿瘤外科)；寿楠海(山东医科大学附属医院外科 济南市250012)；陈问潭(上海市纺织第三医院外科)
关键词：胃大部切除术；贲门癌；治疗/外科手术
中国肿瘤临床000505
摘要 目的：减少残胃贲门癌全胃切除术后常见并发 症的发生。方法：应用贲门胃底切除、余胃食管再 吻合术治疗10例残胃贲门癌。结果：全组术后无吻合 口瘘、胃食管返流和吻合口狭窄等并发症，病理检 查均未发现切缘癌残留。结论：本术式保留部分正 常胃体，比全胃切除更符合解剖生理功能，并且可 有效地减少全胃切除术后发生的多种并发症。
Remnant Cardiac Cancer Treated with Cardio- fundal Resection and Reanastomosis of Esophagus to the Remnant Stomach
, 百拇医药
Sheng Hongguang Shou Nanhai Chen Wentan
(Surgical Department, Affiliated Hospital of Shandong Medical University, Jinan )
Abstract Objective: To evaluate the curative effect of this technique in treating remnant cardiac cancer instead of total gastrectomy which has many postoperative complications. Methods: Ten cases of remnant cardiac cancer were treated with cardio- fundal resection and reanastomosis of esophagus to the remnant stomach. Results: No anastomotic leakage, stricture or gastro- esophageal reflux occurred, and no marginal cancer of the residual stomach was observed histologically. Conclusion: This operation is easy to perform and no time consuming with the tumor to be thoroghly resected. Because the remnant stomach is preserved so the digestive function remained well and the complications of total gastrectomy can be reduced as well.
, 百拇医药
Key Words Subtotal gastrectomy Cardiac cancer Therapy/surgical operation
目前残胃贲门癌的最有效的治疗方法仍为手术切除 。但究竟应采取何种手术方式尚有不同的看法。过 去大多数学者均采用全胃切除和空肠或结肠代胃术 。然而，这种手术由于失去了全胃，术后返流性食 管炎、倾倒综合征、食物消化不良等并发症经常发 生，从而影响患者的生存质量及预后。为了尽可能 减少全胃切除术后的并发症，改善预后，我们应用 一种保留部分残胃的手术方法—残胃贲门癌切除后 余胃食管再吻合术治疗10例残胃贲门癌，效果满意， 现报告如下。
1 材料与方法
本组男性8例，女性2例；年龄47～65岁，平均56岁。初 次手术方式：胃大部切除、BillrothⅠ式吻合5例，BillrothⅡ 式结肠前吻合3例，结肠后吻合2例。切除病变：胃、 十二指肠溃疡8例(合并出血3例)，胃穿孔1例，1例不详 。两次手术相距时间：8～18年，平均13年。手术途径 ：经左胸2例，经腹部、左胸3例，胸腹联合切口4例， 单纯经腹部1例。手术方式：5例初次行BillrothⅠ式吻合 的患者行贲门胃底切除、余胃食管再吻合术，保留 胃左动脉；3例初次行BillrothⅡ式结肠前吻合的患者因 空肠系膜较短，横结肠及其系膜横贯压迫其上，无 法上提胸腔，故将贲门胃底、胃小弯侧及空肠输入襻吻合部 切除，余胃食管侧端吻合，Roux-Y型输入襻-输出襻 空肠吻合(距原胃肠吻合口约15cm)；2例BillrothⅡ式结肠后 吻合的患者，残胃或结肠与其他脏器广泛粘连，无 法分离输入襻、输出襻，只能将贲门胃底切除、余 胃食管侧端吻合。区域淋巴结重点清扫胸下段食管 旁、贲门旁、胃小弯和胃左动脉旁。全组患者术后3～ 4天经口进清流食，术后10天进半流食，15天进软普食 。全组无吻合口瘘、胃食管返流、吻合口狭窄等并 发症。术后2周行钡餐X线检查见吻合口直径0.7cm～1.0cm， 吞稀钡时吻合口通畅。病理检查：腺癌6例，管状腺 癌2例，粘液腺癌2例，有3例淋巴结转移，余7例未查 见淋巴结转移，所有10例手术切除标本切缘均未查见 癌残留。
, 百拇医药
2 结果
10例患者全部进行了随访。1例术后1年死于肿瘤复发 ，3例术后2年死于肿瘤转移，2例术后3年死于心、脑 血管疾病，2例术后3年出现左锁骨上淋巴结转移，行 放射治疗，现已带瘤生存3.5年，2例已无瘤生存5年以上。
3 讨论
既往在残胃贲门癌的外科治疗中，有一个较普遍的 观念，即由于胃受到两次手术的分离，供应胃的主 要血管(胃网膜左、右动脉及胃左、右动脉和胃短动 脉)均被切断结扎，残胃血供可能不足，必须行全胃 切除术，而不能仅行贲门切除，利用余胃与食管吻 合重建消化道的连续性。否则，容易发生胃壁缺血 、坏死、穿孔或吻合口瘘。所以，大多数学者均行 全胃切除和空肠或结肠代胃术。由于这种手术切除 了连同肿瘤在内的整个残胃，并能与受浸润或转移 的邻近组织和器官同时作整块联合切除，有利于胃 周围淋巴结的清除，能降低术后复发率。但全胃切 除后，由于食物储器的丧失，失去了对食物的储留 、搅拌作用，术后常因胆液逆流入食管招致返流性 食管炎、倾倒综合征、食物消化吸收不良、体重下 降和贫血等并发症也经常发生。因此术后较长时间 全身营养状况改善不明显。Kirschner和Garlock在报道全胃 切除的经验时指出，术后存活的患者变成消瘦、消 化功能残废的人，治疗上非常困难，预后差。50%以 上残胃癌患者是较年老的[1]，一般情况较差。而全胃 切除手术难度高，创伤大，危险性较高，术后并发 症的发生率及死亡率也较高。况且，手术切除范围 的扩大，术后5年生存率并未相应地提高。Kidokoro等[2]统 计国外98个单位613例残胃癌的远期疗效，发现残胃癌 行胃部分切除术的患者5年生存率为48.7%，而行全胃 切除术的患者为28.9%(P<0.01)。国内学者也认为全胃切 除术开展以来，对增加5年治愈率无明显改进。因此 ，我们认为，全胃切除术并非为治疗残胃贲门癌的 最佳手术方式。
, http://www.100md.com
国内外许多学者对残胃的血液供应进行观察和研究 ，发现：1)实验与临床资料表明，胃血管的分布异常 丰富，结扎大部分胃动脉血供是不会发生胃壁缺血 和坏死的，即使结扎四支主要血管也是如此[3,4]。2)国 内有学者[5,6]在手术中发现残胃已建立良好的侧支循 环，残胃周围新生血管丰富，距原吻合线越近，残 胃血运越好，残胃切断端可见活跃性出血，呈喷射 状。3)Wansik等[7]在作远端胃次全切除术后，将亚甲蓝溶 液经脾动脉注射入胃后动脉后残胃的前、后壁染成 蓝色，说明血液供应通过胃后动脉能注满残胃的整 个壁内动脉网。在食管癌或贲门癌手术中，切除了 贲门或胃底后胃后动脉多保留下来，它与肠侧吻合 线的侧支循环一起构成了余胃的重要滋养动脉[5,8,9]， 术中应注意保护。另外，与普通贲门癌不同，残胃 贲门癌多数呈限局型团块状肿瘤生长，而少有弥漫 浸润型，恶性程度较低[4]。因此对多数残胃贲门癌患 者，距肿瘤病灶3～4cm作贲门局部切除，即能达到根 治性要求，而胃及食管切断端癌肿病灶残留的机率 较小[10]。Maingots[11]在切除线距癌灶多远距离为宜方面 进行了研究，发现术后生存不足1年的患者，其手术 切缘至病变的平均距离比生存5年或5年以上者还要大 一些，故认为切除过多未受累的胃并不能改善预后 。根据上述发现，我们选择残胃较大，肿瘤较局限 的残胃癌患者，施行贲门胃底切除、余胃食管再吻 合术，以求在根治肿瘤的基础上，最大限度地保留 正常胃体，以减少全胃切除术后对人体造成的不良 影响，提高生活质量和远期疗效。
, 百拇医药
术式的选择应根据前次胃切除的手术方式和本次手 术中所见到的肿瘤浸润范围、生长类型、淋巴结转 移情况以及残胃的大小、腹腔脏器粘连程度等。本 组5例(BillrothⅠ式)，癌灶约3～5cm大小，且残胃扩张， 切除癌灶后不影响吻合，稍加游离胃底与膈肌粘连 ，处理残胃与附近粘连，结扎胃短动脉，不必处理 胃左动脉及胃网膜左动脉，病灶切除后即可与食管 吻合。保留胃左动脉可充分营养胃的消化腺，促使 术后消化腺旺盛分泌，有助于消化功能恢复，手术 时间也可缩短1小时。若病变切除过多，估计切除后的余胃与食管吻合有困难，张力大 ，也可切断胃左动脉及胃网膜左动脉后再将余胃与 食管吻合。3例(BillrothⅡ式，结肠前)因空肠系膜较短 ，横结肠及其系膜横贯压迫其上，无法上提胸腔， 故将贲门胃底、胃小弯侧及空肠输入襻吻合部切除 ，余胃食管侧端吻合，Roux-Y型输入襻-输出襻空肠 吻合(离原胃空肠吻合口约15cm)，这样可减少强制性的 十二指肠胃返流现象。2例(BillrothⅡ式，结肠后)在术 中探查发现残胃或空肠与其他脏器广泛粘连，无法 分离输入、输出空肠襻，只能将贲门胃底切除、余 胃食管侧端吻合。腹腔由于术后粘连，游离困难， 淋巴结部位深在，易被漏扫。本组患者区域淋巴结 重点清扫胸下段食管旁、贲门旁、胃小弯和胃左动 脉旁[12]，以进一步提高疗效，减少术后复发或转移 。
, 百拇医药
通过本组10例实践，我们认为应用贲门胃底切除余 胃食管直接吻合术治疗残胃贲门癌，操作简单，创 伤小，能达到肿瘤根治要求，同时又保留了部分正 常胃体，重建后的消化道较符合解剖生理要求，可 以减少或避免全胃切除后发生的多种并发症，有利 于消化吸收功能的恢复，不失为安全可靠，效果满 意的术式。
(韩豫生校对)
参考文献
1，Orlando R.Carcinoma of stomach after gastric operation. Am J Surg,1981； 141:487
2，Kidokoro T. Long term surgical results in the patients with rumnant gastric cancer. World J Surg,1985;9:966
, 百拇医药
3，钱礼.腹部外科学.第二版.上海:上海科技出版社 ,1984:139
4，缪林川.原发性残胃贲门癌外科治疗的探讨.中华肿 瘤杂志,1991;13:142
5，张广忖,刘锟,阑崇甲,等.残胃贲门癌切除后余胃食 管再吻合术.中华外科杂志,1981;19:520
6，王家顺,冯伦高,汪文东,等.胃大部切除术后食管癌 贲门癌的再次手术治疗.同济医科大学学报,1994;23:420
7，Wansik T,Whang H.Surgical implications of the posterior gastric artery.Am J Surg,1990;159:420
8，刘永锋,徐恩多.胃后动、静脉的局部解剖及其临床 意义.中华外科杂志,1982;20:520
, 百拇医药
9，杨林,张大为,张汝刚.13例残胃贲门癌手术治疗经验 及文献复习.中华肿瘤杂志,1992;14:123
10，陈峻青,张文范,张荫昌,等.从胃癌的生物学行为探 讨胃癌的外科治疗.中华肿瘤杂志,1982;4:110
11，Maingots著.湖南省外科学会译,腹部外科学.长沙:湖南 科技出版社,1984:431,461
12，李鉴,张汝刚,张大为,等.贲门腺癌淋巴结转移及分 站的COX模型多因素分析.中华肿瘤杂志,1998;20:54
(1999-02-08收稿)
(1999-03-23修回), 百拇医药
单位：盛红光(山东医科大学附属医院外科 济南市250012)；(现在山东省泰安市中心医院肿瘤外科)；寿楠海(山东医科大学附属医院外科 济南市250012)；陈问潭(上海市纺织第三医院外科)
关键词：胃大部切除术；贲门癌；治疗/外科手术
中国肿瘤临床000505
摘要 目的：减少残胃贲门癌全胃切除术后常见并发 症的发生。方法：应用贲门胃底切除、余胃食管再 吻合术治疗10例残胃贲门癌。结果：全组术后无吻合 口瘘、胃食管返流和吻合口狭窄等并发症，病理检 查均未发现切缘癌残留。结论：本术式保留部分正 常胃体，比全胃切除更符合解剖生理功能，并且可 有效地减少全胃切除术后发生的多种并发症。
Remnant Cardiac Cancer Treated with Cardio- fundal Resection and Reanastomosis of Esophagus to the Remnant Stomach
, 百拇医药
Sheng Hongguang Shou Nanhai Chen Wentan
(Surgical Department, Affiliated Hospital of Shandong Medical University, Jinan )
Abstract Objective: To evaluate the curative effect of this technique in treating remnant cardiac cancer instead of total gastrectomy which has many postoperative complications. Methods: Ten cases of remnant cardiac cancer were treated with cardio- fundal resection and reanastomosis of esophagus to the remnant stomach. Results: No anastomotic leakage, stricture or gastro- esophageal reflux occurred, and no marginal cancer of the residual stomach was observed histologically. Conclusion: This operation is easy to perform and no time consuming with the tumor to be thoroghly resected. Because the remnant stomach is preserved so the digestive function remained well and the complications of total gastrectomy can be reduced as well.
, 百拇医药
Key Words Subtotal gastrectomy Cardiac cancer Therapy/surgical operation
目前残胃贲门癌的最有效的治疗方法仍为手术切除 。但究竟应采取何种手术方式尚有不同的看法。过 去大多数学者均采用全胃切除和空肠或结肠代胃术 。然而，这种手术由于失去了全胃，术后返流性食 管炎、倾倒综合征、食物消化不良等并发症经常发 生，从而影响患者的生存质量及预后。为了尽可能 减少全胃切除术后的并发症，改善预后，我们应用 一种保留部分残胃的手术方法—残胃贲门癌切除后 余胃食管再吻合术治疗10例残胃贲门癌，效果满意， 现报告如下。
1 材料与方法
本组男性8例，女性2例；年龄47～65岁，平均56岁。初 次手术方式：胃大部切除、BillrothⅠ式吻合5例，BillrothⅡ 式结肠前吻合3例，结肠后吻合2例。切除病变：胃、 十二指肠溃疡8例(合并出血3例)，胃穿孔1例，1例不详 。两次手术相距时间：8～18年，平均13年。手术途径 ：经左胸2例，经腹部、左胸3例，胸腹联合切口4例， 单纯经腹部1例。手术方式：5例初次行BillrothⅠ式吻合 的患者行贲门胃底切除、余胃食管再吻合术，保留 胃左动脉；3例初次行BillrothⅡ式结肠前吻合的患者因 空肠系膜较短，横结肠及其系膜横贯压迫其上，无 法上提胸腔，故将贲门胃底、胃小弯侧及空肠输入襻吻合部 切除，余胃食管侧端吻合，Roux-Y型输入襻-输出襻 空肠吻合(距原胃肠吻合口约15cm)；2例BillrothⅡ式结肠后 吻合的患者，残胃或结肠与其他脏器广泛粘连，无 法分离输入襻、输出襻，只能将贲门胃底切除、余 胃食管侧端吻合。区域淋巴结重点清扫胸下段食管 旁、贲门旁、胃小弯和胃左动脉旁。全组患者术后3～ 4天经口进清流食，术后10天进半流食，15天进软普食 。全组无吻合口瘘、胃食管返流、吻合口狭窄等并 发症。术后2周行钡餐X线检查见吻合口直径0.7cm～1.0cm， 吞稀钡时吻合口通畅。病理检查：腺癌6例，管状腺 癌2例，粘液腺癌2例，有3例淋巴结转移，余7例未查 见淋巴结转移，所有10例手术切除标本切缘均未查见 癌残留。
, 百拇医药
2 结果
10例患者全部进行了随访。1例术后1年死于肿瘤复发 ，3例术后2年死于肿瘤转移，2例术后3年死于心、脑 血管疾病，2例术后3年出现左锁骨上淋巴结转移，行 放射治疗，现已带瘤生存3.5年，2例已无瘤生存5年以上。
3 讨论
既往在残胃贲门癌的外科治疗中，有一个较普遍的 观念，即由于胃受到两次手术的分离，供应胃的主 要血管(胃网膜左、右动脉及胃左、右动脉和胃短动 脉)均被切断结扎，残胃血供可能不足，必须行全胃 切除术，而不能仅行贲门切除，利用余胃与食管吻 合重建消化道的连续性。否则，容易发生胃壁缺血 、坏死、穿孔或吻合口瘘。所以，大多数学者均行 全胃切除和空肠或结肠代胃术。由于这种手术切除 了连同肿瘤在内的整个残胃，并能与受浸润或转移 的邻近组织和器官同时作整块联合切除，有利于胃 周围淋巴结的清除，能降低术后复发率。但全胃切 除后，由于食物储器的丧失，失去了对食物的储留 、搅拌作用，术后常因胆液逆流入食管招致返流性 食管炎、倾倒综合征、食物消化吸收不良、体重下 降和贫血等并发症也经常发生。因此术后较长时间 全身营养状况改善不明显。Kirschner和Garlock在报道全胃 切除的经验时指出，术后存活的患者变成消瘦、消 化功能残废的人，治疗上非常困难，预后差。50%以 上残胃癌患者是较年老的[1]，一般情况较差。而全胃 切除手术难度高，创伤大，危险性较高，术后并发 症的发生率及死亡率也较高。况且，手术切除范围 的扩大，术后5年生存率并未相应地提高。Kidokoro等[2]统 计国外98个单位613例残胃癌的远期疗效，发现残胃癌 行胃部分切除术的患者5年生存率为48.7%，而行全胃 切除术的患者为28.9%(P<0.01)。国内学者也认为全胃切 除术开展以来，对增加5年治愈率无明显改进。因此 ，我们认为，全胃切除术并非为治疗残胃贲门癌的 最佳手术方式。
, http://www.100md.com
国内外许多学者对残胃的血液供应进行观察和研究 ，发现：1)实验与临床资料表明，胃血管的分布异常 丰富，结扎大部分胃动脉血供是不会发生胃壁缺血 和坏死的，即使结扎四支主要血管也是如此[3,4]。2)国 内有学者[5,6]在手术中发现残胃已建立良好的侧支循 环，残胃周围新生血管丰富，距原吻合线越近，残 胃血运越好，残胃切断端可见活跃性出血，呈喷射 状。3)Wansik等[7]在作远端胃次全切除术后，将亚甲蓝溶 液经脾动脉注射入胃后动脉后残胃的前、后壁染成 蓝色，说明血液供应通过胃后动脉能注满残胃的整 个壁内动脉网。在食管癌或贲门癌手术中，切除了 贲门或胃底后胃后动脉多保留下来，它与肠侧吻合 线的侧支循环一起构成了余胃的重要滋养动脉[5,8,9]， 术中应注意保护。另外，与普通贲门癌不同，残胃 贲门癌多数呈限局型团块状肿瘤生长，而少有弥漫 浸润型，恶性程度较低[4]。因此对多数残胃贲门癌患 者，距肿瘤病灶3～4cm作贲门局部切除，即能达到根 治性要求，而胃及食管切断端癌肿病灶残留的机率 较小[10]。Maingots[11]在切除线距癌灶多远距离为宜方面 进行了研究，发现术后生存不足1年的患者，其手术 切缘至病变的平均距离比生存5年或5年以上者还要大 一些，故认为切除过多未受累的胃并不能改善预后 。根据上述发现，我们选择残胃较大，肿瘤较局限 的残胃癌患者，施行贲门胃底切除、余胃食管再吻 合术，以求在根治肿瘤的基础上，最大限度地保留 正常胃体，以减少全胃切除术后对人体造成的不良 影响，提高生活质量和远期疗效。
, 百拇医药
术式的选择应根据前次胃切除的手术方式和本次手 术中所见到的肿瘤浸润范围、生长类型、淋巴结转 移情况以及残胃的大小、腹腔脏器粘连程度等。本 组5例(BillrothⅠ式)，癌灶约3～5cm大小，且残胃扩张， 切除癌灶后不影响吻合，稍加游离胃底与膈肌粘连 ，处理残胃与附近粘连，结扎胃短动脉，不必处理 胃左动脉及胃网膜左动脉，病灶切除后即可与食管 吻合。保留胃左动脉可充分营养胃的消化腺，促使 术后消化腺旺盛分泌，有助于消化功能恢复，手术 时间也可缩短1小时。若病变切除过多，估计切除后的余胃与食管吻合有困难，张力大 ，也可切断胃左动脉及胃网膜左动脉后再将余胃与 食管吻合。3例(BillrothⅡ式，结肠前)因空肠系膜较短 ，横结肠及其系膜横贯压迫其上，无法上提胸腔， 故将贲门胃底、胃小弯侧及空肠输入襻吻合部切除 ，余胃食管侧端吻合，Roux-Y型输入襻-输出襻空肠 吻合(离原胃空肠吻合口约15cm)，这样可减少强制性的 十二指肠胃返流现象。2例(BillrothⅡ式，结肠后)在术 中探查发现残胃或空肠与其他脏器广泛粘连，无法 分离输入、输出空肠襻，只能将贲门胃底切除、余 胃食管侧端吻合。腹腔由于术后粘连，游离困难， 淋巴结部位深在，易被漏扫。本组患者区域淋巴结 重点清扫胸下段食管旁、贲门旁、胃小弯和胃左动 脉旁[12]，以进一步提高疗效，减少术后复发或转移 。
, 百拇医药
通过本组10例实践，我们认为应用贲门胃底切除余 胃食管直接吻合术治疗残胃贲门癌，操作简单，创 伤小，能达到肿瘤根治要求，同时又保留了部分正 常胃体，重建后的消化道较符合解剖生理要求，可 以减少或避免全胃切除后发生的多种并发症，有利 于消化吸收功能的恢复，不失为安全可靠，效果满 意的术式。
(韩豫生校对)
参考文献
1，Orlando R.Carcinoma of stomach after gastric operation. Am J Surg,1981； 141:487
2，Kidokoro T. Long term surgical results in the patients with rumnant gastric cancer. World J Surg,1985;9:966
, 百拇医药
3，钱礼.腹部外科学.第二版.上海:上海科技出版社 ,1984:139
4，缪林川.原发性残胃贲门癌外科治疗的探讨.中华肿 瘤杂志,1991;13:142
5，张广忖,刘锟,阑崇甲,等.残胃贲门癌切除后余胃食 管再吻合术.中华外科杂志,1981;19:520
6，王家顺,冯伦高,汪文东,等.胃大部切除术后食管癌 贲门癌的再次手术治疗.同济医科大学学报,1994;23:420
7，Wansik T,Whang H.Surgical implications of the posterior gastric artery.Am J Surg,1990;159:420
8，刘永锋,徐恩多.胃后动、静脉的局部解剖及其临床 意义.中华外科杂志,1982;20:520
, 百拇医药
9，杨林,张大为,张汝刚.13例残胃贲门癌手术治疗经验 及文献复习.中华肿瘤杂志,1992;14:123
10，陈峻青,张文范,张荫昌,等.从胃癌的生物学行为探 讨胃癌的外科治疗.中华肿瘤杂志,1982;4:110
11，Maingots著.湖南省外科学会译,腹部外科学.长沙:湖南 科技出版社,1984:431,461
12，李鉴,张汝刚,张大为,等.贲门腺癌淋巴结转移及分 站的COX模型多因素分析.中华肿瘤杂志,1998;20:54
(1999-02-08收稿)
(1999-03-23修回), 百拇医药